Предикторы неблагоприятных клинических исходов эндоваскулярной тромбэктомии в острейшем периоде ишемического инсульта

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт является наиболее частой причиной стойкой инвалидизации, второй причиной развития деменции и одной из наиболее частых причин смерти среди населения [1][2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 15 миллионов новых случаев заболевания. В последние годы развитие различных методик проведения реперфузионной терапии значительно изменило подход к лечению пациентов с острой церебральной ишемией. Одним из ее видов являются интраартериальные вмешательства, включающие селективную тромболитическую терапию, механическую тромбэктомию и стентирование экстра- и интракраниальных отделов церебральных артерий. В целом ряде проведенных рандомизированных исследований (MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT) и метаанализе (HERMES) [3][4] была доказана эффективность стратегии лечения с применением внутрисосудистых вмешательств при ишемических инсультах, вызванных острой окклюзией проксимальных отделов артерий каротидных бассейнов. Однако восстановление проходимости артерии и кровоснабжения в пораженном участке головного мозга в период «терапевтического окна», к сожалению, не всегда приводит к восстановлению утраченных функций. Для принятия решения о тактике ведения того или иного пациента необходимо детальное понимание факторов, влияющих на течение заболевания. Лечение большого количества пациентов группы «высокого риска» может привести к большому проценту так называемой «бессмысленной» реканализации, не только не приводящей к улучшению, но и вследствие высокой частоты послеоперационных осложнений, возможно, имеющей потенциально худший исход по сравнению с естественным течением заболевания [5]. А учитывая, что рентгенхирургические вмешательства являются еще и довольно ресурсозатратными, высокая частота благоприятных клинических исходов необходима и для обеспечения экономической эффективности данных методов лечения.

Цель исследования. Выявить факторы, отягощающие течение ишемического инсульта в острейшем периоде и отрицательно влияющие на исход эндоваскулярной тромбэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положен ретроспективный анализ рентгенэндоваскулярного лечения 86 пациентов в период с февраля 2017 по декабрь 2020 г. в Клинической больнице скорой медицинской помощи города Уфа. Критерии включения: пациенты с острым ишемическим инсультом в период «терапевтического окна», подходящие под критерии проведения эндоваскулярной тромбэктомии согласно клиническим рекомендациям. Критерии исключения: пациенты с геморрагическим компонентом согласно данным компьютерной томографии (КТ), подозрение на расслоение аорты на основании анамнеза и данных КТ-ангиографии. Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, поступившие в период «терапевтического окна», были в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст 66,82 ± 1,52 года), преобладали мужчины (57 против 29). У 42 пациентов (49 %) имелась фибрилляция предсердий, из них у 28 (66,7 %) — постоянная форма, у 11 (26,2 %) — пароксизмальная форма, у 3 — персистирующая форма (7,1 %). У 27 (31,4 %) имелся сахарный диабет. Всем пациентам при поступлении было проведено стандартное лабораторное и клиническое обследование с определением неврологического дефицита, который по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score) составлял от 1 до 30 баллов (в среднем 12,6 ± 0,69 балла). В обязательном порядке проводили компьютерную томографию головного мозга в нативном режиме, компьютерную томографическую ангиографию для выявления окклюзии крупной церебральной артерии; пациентам, поступившим за пределами 6 часов с момента начала симптоматики, также проводили компьютерную томографию в перфузионном режиме.

Отдаленные результаты прослежены на протяжении года у 98 % пациентов. Проводился опрос пациентов, по результатам которого определялись выживаемость и качество жизни по модифицированной шкале Рэнкин.

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета Statistica 12.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические методы статистики с вычислением среднего значения (М) ± стандартного отклонения (SD). Выборки сравнивались с учетом критерия Стьюдента для несвязанных групп. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Клинические результаты проведенного лечения оценивались при выписке пациента из стационара (в среднем на 16,5 дня с момента заболевания) при помощи шкалы Рэнкин. Она представляет собой шестибалльную шкалу, где 0 — отсутствие неврологического дефицита, 6 — летальный исход. Хорошим клиническим исходом признается оценка от 0 до 2 баллов, в нашем исследовании он был достигнут у 35 пациентов (40,7 %), внутригоспитальная летальность составила 22 пациента (25,6 %) (рис. 1).

Несомненно, определяющим фактором для благоприятного исхода является максимально быстрое и полное восстановление кровотока в пораженном участке головного мозга, позволяющее предотвратить развитие необратимых изменений в нервных клетках, находящихся в зоне «ишемической полутени», и обеспечить им перфузию, достаточную для нормального функционирования. Полноту восстановления кровотока мы определяли по модифицированной шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [6][7], где TICI 0 — отсутствие перфузии, TICI 3 — полная антеградная реперфузия бассейна окклюзированной артерии. Технический успех (восстановление кровотока) был достигнут у 70 пациентов (81,4 %), из них полная (до уровня TICI 3) реваскуляризация — у 41 (58,6 %). Но даже у тех пациентов, которым кровоснабжение пораженного участка головного мозга удалось восстановить лишь частично, клинические исходы оказались достоверно лучше, чем в группе без реперфузии (p < 0,05) (рис. 2, 3). В группе пациентов с TICI 0 у 3 пациентов было полное коллатеральное заполнение окклюзированной зоны, из них у 2 пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 1 пациента — 3–5 mRs.

Время, прошедшее от появления симптомов заболевания до восстановления кровотока по церебральной артерии, также имеет весьма существенное значение. Каждые 30 минут задержки в выполнении процедуры снижают вероятность благоприятного исхода на 10 % вследствие прогрессивного уменьшения объема зоны пенумбры [8]. При анализе клинических результатов лечения пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени, прошедшего от момента появления неврологического дефицита до начала вмешательства. Пороговым значением оказались 4 часа, после истечения которых появилась тенденция к ухудшению результатов вмешательства. Так, в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,25 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 3,71 ± 2,20 (p < 0,05). У пациентов с поздним восстановлением кровотока достижение хорошего функционального исхода оказалось в 1,4 раза ниже и в 1,44 раза возросла летальность (рис. 4, 5). Через год после окончания острого периода в группе с проведенной реперфузией раньше 4 часов показатели mRs составили в среднем 3,58 ± 2,10, в группе с проведенной реперфузией позже 4 часов — 4,31 ± 2,20 (p < 0,05).

Таким образом, для достижения наилучших результатов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта необходима оптимизация каждого из шагов догоспитального и госпитального этапов с целью минимизации потери времени до реперфузии.

Тяжесть неврологического дефицита у того или иного пациента зависит от уровня окклюзии, а следовательно, от объема пораженного мозгового вещества, заинтересованности функционально активных зон и состояния коллатерального кровотока. Высокий балл по шкале NIHSS коррелирует и с повышенным риском геморрагических осложнений [9]. В нашем исследовании больные с базовой оценкой более 20 баллов по NIHSS имели гораздо худшие функциональные исходы, а летальность оказалась в 2,7 раза выше (p < 0,005) (рис. 6, 7).

Данные мировой литературы указывают, что у пожилых больных хороший клинический исход возможен лишь при значительно меньших размерах очага инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [10]. Возрастные пациенты имеют меньший реабилитационный потенциал и у них чаще возникают послеоперационные осложнения вследствие большого количества сопутствующих заболеваний. Также с возрастом снижается возможность адекватной перестройки коллатерального кровоснабжения и, следовательно, формирование ишемического очага происходит быстрее [11]. Все это приводит к тому, что у пожилых пациентов функциональное восстановление оказывается хуже. К тому же часто имеющиеся патологическая извитость и выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов у таких пациентов затрудняют доступ к интрацеребральным артериям, соответственно, увеличивая время процедуры (у пациентов моложе 70 лет среднее время процедуры было на 16 минут меньше).

Мы провели сравнительный анализ исходов лечения двух групп пациентов: старше и моложе 70 лет и выявили, что при сопоставимом исходном неврологическом дефиците доля летальности пациентов в группе старше 70 лет оказалась значительно выше — 40 % против 16 % (p < 0,05), через год — 52,8 % против 26 % соответственно (p < 0,05) (рис. 8, 9).

Гипергликемия подавляет синтез нейропротективных белков, повышающих резистентность клеток головного мозга к ишемии [12][13], а в ряде опубликованных исследований явилась и независимым предиктором увеличения количества послеоперационных внутричерепных кровоизлияний [14]. В нашей серии в группе больных, имевших повышенный уровень глюкозы крови, наблюдалось меньшее количество благоприятных клинических исходов и более высокий уровень летальности (p < 0,05) (рис. 10, 11).

Согласно полученным данным у 38 пациентов была геморрагическая трансформация после проведения эндоваскулярной тромбэктомии, из них у 23 наблюдалась симптомная геморрагическая трансформация с ухудшением клинического состояния. Была выявлена статистически достоверная связь исхода заболевания от возникновения такого осложнения, как симптомная геморрагическая трансформация после проведения реперфузии (p < 0,001). C. Berger et al. в своем исследовании также отмечают отрицательное влияние симптомной геморрагической трансформации на клинический исход и прогноз [15]. Так, в группе без симптомной геморрагической трансформации у 33 (52,4 %) пациентов клинический исход — 0–2 mRs, у 6 (9,5 %) пациентов — 6 mRs (2,54 ± 1,80). В группе, где возникла симптомная геморрагическая трансформация, благоприятных исходов не было. У 16 (69,6 %) пациентов был летальный исход (5,48 ± 0,95) (рис. 12, 13).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоваскулярная реканализация артерий показала свою эффективность в достижении хороших клинических исходов у больных с острым ишемическим инсультом. Безопасность применяемой методики в значительной мере зависит от взвешенного подхода к отбору пациентов. Необходимо обращать особое внимание на исходную тяжесть неврологического дефицита, время от начала заболевания, возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, развитие геморрагической трансформации после проведения эндоваскулярной тромбэктомии и особенно на сочетание неблагоприятных факторов. Для достижения лучших результатов необходимы разработка оптимальной схемы маршрутизации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в период «терапевтического окна» на догоспитальном этапе и максимальное сокращение времени «КТ — игла» внутри стационара.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.