Отдельные биохимические показатели крови после выполнения право- и левосторонней нефрэктомии в клинической практике

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире выполняется огромное количество нефрэктомий, радикальных нефрэктомий, резекций почки по поводу злокачественных новообразований, вторичных поражений почек, поликистоза, обширных травм, мочекаменной болезни и других заболеваний [1–4]. С начала шестидесятых годов прошлого века радикальная нефрэктомия считается оптимальным способом лечения почечно-клеточного рака. При этой операции удаляется большой массив мягких тканей и формируется послеоперационное пространство, которое заполняется органами брюшной полости. При правосторонней нефрэктомии в сторону послеоперационного пространства смещается печень, восходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. При оперативном вмешательстве слева кзади смещается нисходящая ободочная кишка, селезенка, часть тела и хвост поджелудочной железы. Наиболее детальную морфометрическую оценку послеоперационных изменений после радикальной нефрэктомии дали С. В. Чемезов, Ю. В. Сафронова с соавт. [5][6]. Однако в указанных работах нет сведений о функциональных нарушениях со стороны органов брюшной полости, которые в послеоперационном периоде меняют свое строение и топографию [7–9]. На наш взгляд, одним из аспектов изучения функциональных нарушений органов верхнего этажа брюшной полости после радикальной нефрэктомии могут стать ферменты печени и поджелудочной железы. Уровень ферментов печени и поджелудочной железы, находящихся в крови, показывает степень повреждения указанных органов. В человеческом организме практически не остается интактных органов и систем при любых вмешательствах в его систему гомеостаза [10][11].

Многообразие функций печени и разнообразный характер их нарушений при большом спектре болезней исключает возможность использования какого-либо единичного теста для адекватной характеристики функционального состояния органа. В каждой клинической ситуации необходимо выбрать оптимальный набор диагностических тестов и адекватно интерпретировать результаты в соответствии с клинической картиной заболевания.

В повседневной практике используются общепринятые клинические и биохимические тесты первой необходимости, такие как содержание билирубина, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы амилазы крови, диастазы мочи и др. Традиционно эти тесты объединяются в так называемые клинико-биохимические синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, мезенхимальное воспаление).

Аланинаминотрансфераза (АлАТ) — цитоплазматический фермент, катализирует перенос аминогруппы от аланина на α-кетоглутарат с образованием пировиноградной кислоты и глутаминовой кислоты (в присутствии пиридоксальфосфата). Ее активность наиболее высока в печени, меньшая — в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких, эритроцитах. Активность в сыворотке крови у женщин несколько ниже, чем у мужчин. Учитывая тот факт, что данный фермент содержится в цитоплазме различных типов клеток, его уровень в крови возрастает при самых разных процессах, сопровождающихся повреждением или гибелью клеток.

При заболеваниях печени АлАТ является более специфичным маркером, чем AсАТ. В острых случаях активность фермента в сыворотке может превышать нормальные значения в 50 –100 и более раз.

По уровню АлАТ (и в меньшей степени АсАТ) судят о биохимической активности заболевания печени. Повышение показателя в 1,5–3 раза от верхней границы нормы свидетельствует о минимальной активности процесса, в 4–10 раз — об умеренной, более 10 раз — о высокой биохимической активности.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — цитоплазматический фермент, катализирует перенос аминогруппы от аспарагиновой кислоты на α-кетоглутарат с образованием щавелевоуксусной и глутаминовой кислот (в присутствии пиридоксальфосфата). Наиболее высокая активность выявляется в сердце, печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани и почках, меньшая — в поджелудочной железе [12–14], селезенке, легких. В клетках представлена митохондриальной (2/3) и цитоплазматической (1/3) фракциями. В миокарде у здоровых людей активность ACT примерно в 10 000 раз выше, чем в сыворотке крови.

Так как АлАТ локализуется в цитоплазме, а AсАТ — преимущественно в митохондриях, то при заболеваниях печени АсАТ повышается в меньшей степени, чем АлАТ. Значительное повышение АсАТ свидетельствует о более тяжелом повреждении гепатоцита.

Умеренное увеличение активности (в 2–5 раз от верхней границы нормы) отмечается при острых панкреатитах [15][16].

Амилаза крови — концентрация панкреатического фермента интерпретируется с учетом общего количества амилазы. Наиболее распространенной причиной завышенных показателей является панкреатит. При остром заболевании показатели могут превышать норму в 6–10 и более раз. Она сохраняется высокой в течение 3–5 дней.

Цель исследования: изучить отдельные ферменты печени и поджелудочной железы в крови пациентов на дооперационном этапе и после радикальной нефрэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 111 пациентов после радикальной нефрэктомии по поводу злокачественного новообразования почки. Пациентов мужского пола — 67 (60 %), женского 44 (40 %). Им выполнялась право-и левосторонняя нефрэктомия по поводу рака почки в условиях урологического отделения ГБУЗ «ООКОД». Разделение по сторонам оперативного лечения составило 56 (50,5 %) после левосторонней и 55 (49,5 %) после правосторонней радикальной нефрэктомии. Пациенты были включены в исследование по следующим критериям.

Критерии включения:

1. Выполненная радикальная нефрэктомия.
2. Отсутствие медикаментозной терапии на догоспитальном этапе.
3. Ферменты печени и поджелудочной железы в пределах нормы до оперативного вмешательства.
4. Отсутствие патологии печени и поджелудочной железы в анамнезе.

Критерии исключения:

1. Наличие медикаментозного лечения на догоспитальном этапе.
2. Уровень ферментов печени и поджелудочной железы выше нормы до операции.
3. Наличие патологии печени и поджелудочной железы в анамнезе.

Пациентам на дооперационном этапе, затем в первые сутки после оперативного лечения и на 7-е сутки после операции выполнялся забор венозной крови с выполнением биохимического исследования показателей: АлАТ, АсАТ, амилаза, диастаза. Анализ проводился в условиях клинической лаборатории на биохимических анализаторах Bio Systems, модель BA 400, и Beckman Coulter, модель AU 480.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 10.0. Для оценки центральной тенденции количественных параметров изначально был проведен анализ на соответствие фактического распределения закону нормального распределения при помощи критерия Колмогорова — Смирнова. Если распределение соответствовало закону нормального распределения, то характеристика параметров дана при помощи средней арифметической величины и стандартного отклонения. Представлено в формате «М ± σ» Если распределение было отличным от нормального, описательная статистика проведена при помощи медианы и квартилей. В работе представлено в формате «Ме [ Q25; Q75]». Статистическая значимость различий определялась при помощи непараметрических критериев: для связанных групп — на основе критерия Вилкоксона и рангового дисперсионного анализа Фридмана; для независимых групп по критерию Краскела — Уоллиса при отличном от нормального распределения либо при помощи дисперсионного анализа. Уровень статистической значимости, при котором различия считались существенными, принят при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При изучении аланинаминотрансферазы (АлАт) крови были получены следующие результаты. Имелась статистически значимая тенденция роста значений АлАт на первый день после операции, которая увеличивалась к 7 дню (р < 0,001, рис. 1). Так, средний уровень показателя до операции составлял 19 [ 13; 29] ЕД/л. На 1-й день после операции 23 [ 17; 38]. На 7-й день — 24 [ 18; 33] ЕД/л.

Статистически значимых различий уровня АлАт в зависимости от пола пациентов не выявлено (табл. 1).

В таблице 1 и на рисунке 2 представлены данные об изменении АлАт в зависимости от стороны операции. Выявлено, что при операции слева статистически значимых изменений АлАТ в динамике не было, а справа был статистически значимый рост значений на 1-й и 7-й дни после операции (p < 0,001).

При этом следует отметить, что у части пациентов повышения уровня АлАт не отмечено, таких оказалось 21 %. У 50 % пациентов отмечено значительное повышение уровня АлАт, в 1,5 и более раза, максимальный уровень повышения составил 245 ЕД/л при норме 0–35 ЕД/л. У оставшейся группы пациентов уровень повышения составил не более 30 %.

Изучение аспартатаминотрансферазы (АсАт) крови показало, что АсАт статистически значимо росла к первому дню после операции (p < 0,001), а затем существенно не изменялась. До операции средний уровень АсАт составлял 21 [ 17; 26] МЕ/л; на 1-й день после операции — 29 [ 22; 37] МЕ/л; на 7-й день — 30 [ 23; 36] МЕ/л (рис. 3).

Выявленные тенденции сохранялись как для мужчин, так и для женщин. Существенных различий, обусловленных полом, не выявлено (табл. 2).

В зависимости от стороны операции как слева, так и справа имелись статистически значимые различия значений АсАт до операции и к 1-му дню после операции, а также значимо более высокие значения на первый день после операции справа (табл. 2, рис. 4).

Анализ показателей 111 пациентов показал, что в 31,9 % случаев повышения уровня АсАт не отмечено или оно незначительное. У 68,1 % пациентов, напротив, повышение значительное и составило 1,5–2 раза, максимальный уровень повышения АСАТ составил 184 МЕ/л (при норме 0–35 МЕ/л).

Анализ уровня амилазы крови показал статистически значимый рост ее значения после операции как слева, так и справа с последующим снижением к 7-му дню (р < 0,001). Различия по сторонам операции статистически значимы на первый день после операции (табл. 3, рис. 5).

Из 111 пациентов амилаза крови не повышалась после операции у 18,9 %, у 39,6 % увеличение в послеоперационном периоде составило не более 30 %, значительное повышение в 1,5–2 раза отмечено у 49 пациентов (44,1 %). Норма амилазы крови составляет 20–110 ЕД/л. В нашем наблюдении максимальный уровень повышения составил 124 ЕД/л.

Уровень диастазы в целом статистически значимо изменялся от начала операции к 1 и затем к 7 дню (р < 0,001). Если рассматривать по сторонам операции, то слева динамика статистически значимая (р < 0,001), справа — нет (р = 0,095). Различия между сторонами операции статистически значимы на 1 день (р < 0,001) (табл. 3, рис. 6).

Диастаза не повышалась у 20 пациентов (18 %). У части пациентов отмечается значительное повышение уровня диастазы в 1,5 раза (60,4 %), достигая уровня в 637 ЕД/л при норме 10–124 ЕД/л, у оставшейся группы пациентов повышение составляло не более 30 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

При постановке цели работы нами была сформулирована гипотеза о возможных функциональных изменениях органов верхнего этажа брюшной полости, а именно печени и поджелудочной железы, после радикальной нефрэктомии. На наш взгляд, это связано с теми изменениями топографии органов после радикальной нефрэктомии, которые описаны в работах С. В. Чемезова и Ю. В. Сафроновой [5][6].

Проведенное исследование показало, что после радикальной нефрэктомии имеются существенные функциональные нарушения со стороны печени и поджелудочной железы, вероятно, связанные со смещением их кзади в послеоперационное пространство. Первичным механизмом, запускающим выявленные нарушения в уровне ферментов печени и поджелудочной железы, является внутрибрюшное давление, под действием которого смещаются органы и анатомические образования. Далее смещение печени кзади после правосторонней радикальной нефрэктомии в раннем послеоперационном периоде приводит к натяжению печеночно-двенадцатиперстной связки, изменению кровоснабжения в системе собственно печеночной артерии и воротной вены, что ведет к повреждению клеток печени и повышению уровня ферментов.

Полученные результаты показали отсутствие повышения уровня ферментов у одной трети пациентов, и это не говорит об отсутствии анатомических и функциональных изменений, это показывает возможности функциональной компенсации печени. У 2/3 пациентов наблюдаются существенные повреждения клеток печени. Следует отметить, что возможное повреждение клеток печени связано с применением препаратов для наркоза, но в пользу нашей гипотезы говорит отсутствие повышения уровня ферментов печени после левосторонней нефрэктомии и высокий уровень ферментов, который сохраняется на протяжении 7 суток после правосторонней радикальной нефрэктомии.

Поджелудочная железа после радикальной нефрэктомии слева смещается кзади, при этом она удлиняется и ее хвост относительно тела железы загибается под углом. Между хвостом и телом железы образован угол, открытый кзади и вправо. По нашему мнению, именно образовавшаяся деформация железы ведет к повышению давления в протоковой системе, повреждению паренхимы железы и, как результат, повышению уровня ее ферментов, характеризующих уровень повреждения органа. Отсутствие повреждения клеток поджелудочной железы отмечено лишь у 18 % пациентов, а максимальный уровень диастазы превышал норму в 5 раз. Так, имеется четкая зависимость между стороной операции и повышением уровня ферментов: при левосторонней повышается уровень амилазы и диастазы крови, при правосторонней повышается уровень АлАт и АсАт.

Таким образом, почти половина пациентов в изученном послеоперационном периоде имеют существенное (в 1,5–2 раза) повышение уровня ферментов. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде необходимо следить за биохимическими показателями крови, в частности уровнем ферментов, и при необходимости назначать корригирующую терапию.

Проведенное исследование демонстрирует функциональные нарушения со стороны паренхиматозных органов верхнего этажа брюшной полости и требует дальнейшего изучения на более поздних сроках. Кроме того, топографо-анатомические изменения после радикальной нефрэктомии касаются и полых органов желудочно-кишечного тракта, прежде всего восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, функциональное состояние которых также необходимо изучать.

ВЫВОДЫ

1. После радикальной нефрэктомии имеются существенные функциональные нарушения со стороны печени и поджелудочной железы, вероятно, связанные со смещением их кзади в послеоперационное пространство.
2. Имеется четкая зависимость между стороной операции и повышением уровня ферментов: при левосторонней повышается уровень амилазы и диастазы крови, при правосторонней повышается уровень АлАт и АсАт.
3. Почти половина пациентов в изученном послеоперационном периоде имеют существенное, в 1,5–2 раза, повышение уровня ферментов, что требует особого контроля и возможной коррекции.