Методы борьбы с послеоперационными осложнениями у пациентов, перенесших лимфаденэктомию по поводу рака молочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы — одна из центральных проблем современной онкологии. Распространенность этой патологии занимает первые строчки в заболеваемости (20,9 % от общей онкологической заболеваемости), и увеличивается количество пациентов молодого возраста [1]. Лечение рака молочной железы во всех случаях является комплексным вопросом. Значительный вклад в выздоровление пациентов вносит хирургический этап.

Снижение агрессивности хирургической тактики в настоящее время — перспективное направление в медицине, которое поддерживает множество последователей из-за лучшего профиля безопасности [2]. Однако большой процент пациентов нуждается в расширении объемов вмешательства [3]. При лечении рака молочной железы основные сложности в послеоперационном ведении связаны с операциями на лимфатической системе. Именно это вмешательство сопряжено с большим спектром возможных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах [4]. Одним из наиболее распространенных явлений становится лимфорея. По данным разных авторов, ее выраженность находится в прямой зависимости от количества удаленных лимфатических узлов, а также от индивидуальных особенностей больного [5]. Наличие этого осложнения может серьезно сказаться на сроках начала следующих этапов лечения, что, безусловно, влияет на прогноз (исследования показали, что оптимальным временем начала послеоперационной лучевой терапии считается срок, не превышающий 12 недель после операции. Проведение же лекарственной терапии следует начинать, учитывая профиль безопасности, в максимально ранние сроки [6][7]). Другая проблема, а именно инфекционные осложнения, связана с неадекватной длительностью дренирования либо скоплением лимфоцеле [8, 9]. Каскад трудноконтролируемых осложнений, возникающих на этом фоне, ухудшает прогноз течения заболевания в связи с отсрочкой или даже отменой положенной противоопухолевой терапии. Немаловажным становится частое возникновение WEB-cиндрома и лимфедемы верхней конечности у таких пациентов. Применение тех или иных средств в борьбе с послеоперационной лимфореей зачастую становится сложным выбором для хирурга [10][11]. Разработка новых технических решений и их модернизация позволяет подобрать наиболее индивидуализированные и эффективные методики.

Их принято делить на группы:

— системная терапия (ингибиторы фибринолиза, соматостатин и т. д.),

— использование герметиков и сиалентов,

— лигирующие методики, направленные на уменьшение «мертвого пространства» послеоперационной раны,

— применение высокотехнологичных устройств интраоперационно (электрогенераторы с защищенными режимами работы, ограничивающие выходную мощность; аппараты для проведения лазерного воздействия на область послеоперационной раны),

— лигирование лимфатических сосудов.

При выборе того или иного решения специалисты руководствуются накопленным опытом, доступностью и профилем безопасности. При этом данных о комплексных тактиках борьбы с осложнениями зачастую недостаточно [12].

Цель исследования: провести сравнительный анализ методик интраоперационной борьбы с лимфореей у пациентов во время проведения лимфодиссекции по поводу рака молочной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Статистические подсчеты выполнены в программе Statistica 10. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 660 пациентов, проходивших лечение в условиях онкологического стационара за период с 2020 по 2021 г. Из них 250 пациентов клинически имели первую стадию болезни (39 %), 277 — вторую стадию (42 %). Мы исключили 133 пациента, т. к. они имели местнораспространенные формы и/или были предлечены на этапе проведения неоадъювантной химиотерапии, а также паллиативной химиотерапии. Средний возраст пациентов составил 62,5 года (среднее квадратичное отклонение 8 лет). Всем пациентам была выполнена подмышечная подключичная подлопаточная лимфаденэктомия в сочетании с мастэктомией (201 случай — группа А) либо с радикальной резекцией молочной железы (326 случаев — группа В). Для борьбы с послеоперационной лимфореей в контрольной группе использовались стандартные методики электрохирургической работы.

В группе А нами были рассмотрены возможные дополнительные способы влияния на размер «мертвого пространства» в области передней грудной стенки. У 41 пациента использовалось циркулярное эластичное бинтование. С целью активной борьбы с послеоперационной лимфореей нами сформирована группа из 108 пациентов. В исследуемой группе во время выполнения подмышечной лимфодиссекции в сочетании с мастэктомией (группа А1) либо с резекцией молочной железы (группа В1) при выполнении вмешательств в области подмышечной впадины использовалась увеличительная техника (бинокулярные линзы, хирургический микроскоп) для обнаружения и бережного выделения лимфатических сосудов области. Особое внимание уделялось сохранению венозных, артериальных и нервных структур мелкого калибра. Для лигирования лимфатических сосудов использовалась методика двойной коагуляционной пломбировки. Энергетическая мощность не превосходила 30 Вт. Важным аспектом стало соблюдение достаточной коагуляционной поверхности, что достигалось путем формирования линий шва угла, превышающего 90° (рис. 1).

Контроль наличия лимфореи проводился визуально. Послеоперационная рана дренировалась активной дренажной системой Redon. В группе А1 после окончания операции производилось эластичное бинтование грудной клетки для лучшей адгезии лоскутов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний объем послеоперационной лимфореи в случае выполнения мастэктомии по Маддену составил 610 мл (среднее квадратичное отклонение 142), в группе радикальной резекции молочной железы — 560 мл (среднее квадратичное отклонение 170), различия в сроках лимфореи не были статистически значимыми, из чего следует вывод, что основополагающим фактором в развитии лимфореи является объем лимфадентэктомии.

В группе А отмечалось клиническое уменьшение объема послеоперационной лимфореи (570 мл, среднее квадратичное отклонение 150), при сравнении с контрольной группой различия не были статистически значимыми (значимость проверена с использованием Т-критерия, p = 0,64). Однако в группе эластичного бинтования отсутствовали геморрагические осложнения повлекшие повторное хирургическое вмешательство (1,5 % в контрольной группе), а также при отказе от активного дренажа необходимость проведения пункционных, в том числе повторных, эвакуаций лимфоцеле по отношению к количеству пациентов была статистически меньше: 77 % против 60 % (значимость проверена с использованием критерия Манна — Уитни, р = 0,003), что в совокупности увеличивает удовлетворенность пациентов проведенным лечением (для оценки использовалась анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях) [13]. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре группой А — 21 день (среднее отклонение 3), группой В — 15 дней (среднее отклонение 2). Возникновение постмастэктомического синдрома было отмечено в 60 % случаев (группа А), 50 % случаев (группа В).

Основной вклад в вероятность предотвращения постмастэктомического синдрома принадлежал деликатной работе с сосудисто-нервными структурами, располагающимися в подмышечной впадине. Сохранение межреберно-плечевого нерва, передних ветвей межреберных нервов, латеральных грудных и торакоэпигастральных вен позволяло снизить шанс возникновения указанного синдрома. При этом особо важными являются нервосберегающие методики лимфодиссекции, что, однако, не было сопряжено с уменьшением количества удаляемых лимфатических узлов. Остаются малоизученными случаи сохранения части указанных структур. Однако при наличии технической возможности сохранения умышленное их лигирование признано неэтичным. По данным литературы, отказ от лигирования артерий и вен небольшого калибра снижает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений, положительно сказываясь как на заживлении послеоперационной раны, так и на вероятности развития лимфедемы [14].

Объем послеоперационной лимфореи в группе А1 составил 350 мл (среднее квадратичное отклонение 70), в группе В1 — 250 мл (среднее квадратичное отклонение 40). При сопоставлении с контрольной группой указанная методика статистически значимо снижает выраженность послеоперационной лимфореи (значимость проверена с использованием Т-критерия, р = 0.0002).

ОБСУЖДЕНИЕ

Долгое время хирурги совершенствовали приемы электрохирургической работы. В 2008 г А. Manouras et al. описывают методику лимфодиссекции с использованием электрогенератора с биполярной рабочей поверхностью [15]. Основным недостатком метода являлось отсутствие таргетного воздействия на лимфатические сосуды, а также недостаточный анализ энергетических режимов работы, что, по данным литературы, может оказать влияние на выраженность лимфореи в послеоперационном периоде. Описываемый способ также выполняется с применением хирургического электрогенератора. Пломбировка с использованием двойной коагуляции обеспечивает надежный блок, препятствующий истечению лимфы. Использование бинокулярной оптики или операционного микроскопа, во-первых, позволяет обнаружить и произвести деликатное выделение лимфатических сосудов с последующим их лигированием, во-вторых, обеспечивает условия для сохранения трубчатых структур небольшого калибра (a. et v. thoracicus lateralis, v. thoracoepigastrica, rr. ventrales (nn. intercostales), n. intercostobrachialis).

При этом обязательным атрибутом проведения подобных вмешательств являлось умышленное ограничение мощности электрогенератора, что снижает риск непреднамеренного их повреждения. Целесообразно использовать режимы работы, не превышающие пиковую мощность в 30 Вт, либо применять защищенные биполярные генераторы (Force Triad Liga Sure).

В прямой зависимости от увеличения выходной мощности находился объем лимфореи и выраженность болевого синдрома, что подтверждается данными литературы [16]. Уменьшение мощности менее 30 Вт оказывается нецелесообразным в связи с отсутствием влияния как на сроки послеоперационной лимфореи, так и на выраженность проявлений постмастэктомического синдрома, но с наличием негативного влияния на увеличение времени хирургического вмешательства в связи с необходимостью смены мощности при выполнении каждого из этапов гемостаза, что объективно создает дополнительные трудности для медицинского персонала и исполнителей операции.

При анализе литературы близким к описываемому способу является патентное изобретение RU20090135302 [17]. Принципиальное же отличие заключается в отказе от формирования кожно-мышечных тоннелей в пользу формирования двойной коагуляционной пломбы в области пересекаемых лимфатических сосудов. Это положительно влияет на снижение стоимости оперативного вмешательства благодаря уменьшению расхода шовного материала, а также снижает риск случайной травмы сохраняемых анатомических структур. Немаловажным преимуществом является уменьшение среднего времени оперативного вмешательства, что, по мнению специалистов, является фактором, доказанно влияющим на выраженность послеоперационной лимфореи. Уменьшение продолжительности операции увеличивает пропускную способность операционного стола и снижает нагрузку на операционную бригаду.

Циркулярное бинтование грудной клетки в раннем послеоперационном периоде с использованием эластичного материала при удалении молочной железы сокращало объем «мертвого пространства» в зоне вмешательства, исключая при этом травму различных анатомических структур. Применение современного подхода к борьбе с послеоперационной лимфореей улучшает показатели заживления раны, сокращая сроки госпитализации, что неоспоримо влияет на удовлетворенность пациентов лечением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение современного подхода к борьбе с послеоперационной лимфореей в виде совокупности указанных методик показывает статистически значимые преимущества в борьбе с послеоперационными осложнениями, улучшая показатели заживления раны. Легкость воспроизведения позволяет с минимальными затратами внедрить их в практику. Экономические преимущества связаны не только с отсутствием дополнительных затрат на оперативное вмешательство, но и с уменьшением времени, проведенного пациентами в круглосуточном стационаре. Все это значительно увеличивает удовлетворенность пациентов лечением.