Место несетчатых трансплантатов в оперативном лечении стрессового недержания мочи

ВВЕДЕНИЕ

Стрессовое недержание мочи (СНМ) является распространенной проблемой, которая затрагивает миллионы женщин. Согласно данным в Российской Федерации, недержанием мочи страдает каждая третья женщина в старшей возрастной группе, однако только около 4 % обращаются за медицинской помощью с данной проблемой. В первую очередь это связано с интимностью вопроса и убежденностью женщин в том, что проблема неизбежно связана с естественными возрастными изменениями [1]. Концепция слингов для поддержки уретры была впервые представлена в 1907 году фон Джордано. МакГвайр и Литтон повторно представили процедуру урологам в 1978 году, используя комбинированный абдоминальный и вагинальный подход, включающий прямую фасцию [2]. До внедрения среднеуретрального полипропиленового (ПП) слинга «золотым стандартом» коррекции непроизвольного подтекания мочи были кольпосуспензия и использование аутологичных фасциальных слингов [3]. Внедрение среднеуретрального полипропиленового (ПП) слинга в 1990-х годах привело к значительным и быстрым глобальным изменениям в хирургии СНМ. Синтетический неразлагаемый ПП слинг показал превосходные результаты по сравнению с традиционными процедурами.

Однако в последнее время осложнения от среднеуретральных сетчатых слингов, в частности хроническая боль и диспареуния, стали серьезной проблемой [4, 5]. Эти осложнения объясняются его низкой биосовместимостью и эрозией периуретральных тканей. Неоднократные предупреждения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) привели к мораторию на использование сетчатых имплантов и ограничениям в применении их на практике в других юрисдикциях по всему миру [6]. В нескольких исследованиях сообщалось, что частота неудач среднеуретральных слингов составляет 5–20 %. В целом неэффективность слинга можно определить как постоянное подтекание мочи после операции или временное улучшение недержания с последующим рецидивом. Также часто считается, что неудача включает случаи, требующие повторной операции из-за эрозии сетки, послеоперационных трудностей с мочеиспусканием, de novo императивных позывов/ургентного недержания и сильной послеоперационной боли.

В настоящее время не существует четких рекомендаций по лечению осложнений, связанных с установкой искусственных сетчатых имплантов. Зачастую практикующие врачи применяют иссечение ранее установленных протезов с последующей реимплантацией, использованием трансуретральных инъекций объемообразующего вещества, повторной установкой слинга с использованием аутологичной фасции и кольпосуспензии Берча, что является доступными вариантами для хирургии второй линии. Повторная имплантация среднеуретрального слинга является наиболее широко используемым хирургическим методом второй линии в настоящее время. Когда требуется ревизия или повторная операция из-за предшествующих осложнений, связанных с сеткой, аутологичные фасции или кольпосуспензия, в том числе лапароскопическая [7], которая выполняется без синтетической сетки, подходят для хирургии второй линии [8]. Эффективность ПП сеток была экстраполирована из исследований по восстановлению брюшной стенки, и теперь ясно, что интеграция имплантированных материалов в тазовое дно отличается от брюшной стенки. Это привело к резкому снижению использования синтетической сетки и побудило врачей к поиску альтернатив, таких как ауто- алло-, ксено- или другие биоразлагаемые трансплантаты [9][10].

В настоящем обзоре мы объединяем последние достижения в хирургии СНМ и оцениваем потенциальные альтернативы ПП слингам, уделяя особое внимание натуральным материалам.

«Идеальный» материал для оперативного лечения СНМ

Идеальный биоматериал должен быть химически и физически инертным, стерильным, неканцерогенным, механически прочным легкодоступным, недорогим и иметь минимальный риск инфекции и отторжения. При оперативном лечении СНМ после заживления трансплантат должен восстановить нормальную анатомию и функцию таза и быть таким же прочным, как аутологичная ткань. Кроме того, материал должен сохраняться достаточно долго для включения в окружающую ткань реципиента. Он должен выдерживать механическое напряжение и усадку, быть эластичным и легко манипулируемым во время операции, вызывая минимальную реакцию окружающей среды [11]. Многие из доступных биоматериалов обладают определенными характеристиками, которые соответствуют таким требованиям. Наиболее предпочтительно использовать природные биоимпланты, которые обладают более высокой биосовместимостью. Биоматериалы включают аутологичные трансплантаты (ткань, полученная от пациента), аллотрансплантаты (ткань, полученная из источника, отличного от реципиента, но от того же вида) и ксенотрансплантаты (ткань, полученная от вида, отличного от реципиента) [12]

Аутотрансплантат

Аутологичные фасциальные слинги представляют собой преимущественно трансплантат фасции прямой мышцы живота или широкой фасции бедра, полученный из собственной ткани пациента [13].

А. Кубук с соавт. в своей работе сравнивали операции с использованием модифицированной аутологичной трансобтураторной ленты (а-ТОТ) и трансобтураторной ленты (ТОТ) с точки зрения эффективности и осложнений. Проспективно в это исследование были включены 117 пациентов (a-TOT:36, TOT:81). A-TOT проводилась с использованием аутологичной фасции прямой мышцы живота, удлиненной нерассасывающимися нитями толщиной 2.0, а TOT проводилась по стандартной методике. Пациенты были обследованы через 12 месяцев после операции. Объективное излечение оценивалось с помощью кашлевого стресс-теста и необходимости повторной операции из-за неудачи, в то время как субъективное излечение оценивалось с помощью шкалы общего впечатления пациента об улучшении (PGI–I) и опросника Международного консультационного совета по недержанию мочи — симптомы нижних мочевыводящих путей у женщин (ICIQ-FLUTS). В результате авторами выявлено, что методика a-TOT имеет схожие объективные и субъективные показатели излечения и общие показатели осложнений, а также лучшие результаты в отношении послеоперационной дисфункции мочеиспускания и симптомов фазы наполнения de novo по сравнению с TOT. К тому же использование аутологичных материалов дает возможность избежать осложнений, связанных с сеткой [14].

Кроме того, помимо сопоставимых результатов в лечении СНМ, метод a-TOT обеспечивает улучшение женских сексуальных функций, в то время как TOT ухудшает. Благоприятные результаты в сексуальных функциях, вызванные улучшением в областях желания, возбуждения, удовлетворения и отсутствия боли, наблюдаются после имплантации аутологичных материалов, что делает их приемлемым вариантом в хирургии стрессового недержания мочи для сексуально активных женщин [15].

В исследовании Ф. Килинч и др. оценивались результаты 24-месячного наблюдения после использования аутологичной ткани трансобтураторным путем у пациентов со стрессовым недержанием мочи. Этот метод, описанный как TO-AFS, сравнивали со стандартным размещением среднеуретрального слинга с использованием синтетической сетки трансобтураторным путем. В группе TO-AFS не наблюдалось эрозий влагалища или уретры, потребовавших снятия слинга. Значительное улучшение выраженности симптомов и качества жизни было отмечено через 24 месяца после операции [16].

Линдер и Эллиотт представили новую технику с использованием нативной ткани, которая была описана как установка аутологичного трансобтураторного слинга (АТС) при СНМ, метод включает в себя некоторые приемы хирургии аутологичного фасциального пубовагинального слинга (АФПВС), такие как отсутствие доступа в брюшную полость, использование аутологичного слинга меньшего размера и трансобтураторный подход, чтобы избежать перфорации мочевого пузыря и серьезной дисфункции мочеиспускания, которые чаще всего наблюдаются при трансвагинальном использовании. Авторы ретроспективно опубликовали результаты лечения 33 пациентов, перенесших установку АТС, период наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования, пациенты достигли как объективного, так и субъективного излечения и имели приемлемый уровень незначительных осложнений по сравнению с другими процедурами установок среднеуретральных синтетических слингов [17].

В одном из исследований с участием 22 пациентов со стрессовым недержанием мочи и нейрогенным мочевым пузырем в ретроспективном анализе была оценена эффективность аутологичного надлобкового слинга. У 19 пациентов (86,4 %) восстановилось удержание мочи, у 3 (13,6 %) развилось осложнение Клавьен — Диндо III–IV степени. Авторы отмечают, что данная методика является безопасной и эффективной процедурой лечения стрессового недержания мочи нейрогенной этиологии [18].

Коллектив авторов сравнивал экономическую эффективность слинговых операций и пришел к выводу, что аутологичные трансплантаты следует рассматривать как метод выбора у женщин с недержанием мочи в странах, где полисы медицинского страхования во многих случаях не покрывают стоимость синтетических материалов [19]. Международная литература продемонстрировала, что фасциальный слинг является безопасной и эффективной процедурой для всех пациентов с СНМ, адекватно леча как гипермобильность уретры, так и дефицит внутреннего сфинктера [20]. Аутологичные слинги продемонстрировали такую же эффективность по сравнению с синтетическими среднеуретральными слингами при лечении СНМ у женщин и показали более низкую частоту долгосрочных послеоперационных осложнений [21][22].

Аллотрансплантат

Еще одним альтернативным материалом для коррекции недержания мочи являются аллотрансплантаты, которые преимущественно представляют собой кадаверную широкую фасцию бедра и дерму [23–25]. Трупная фасция предлагалась в качестве замены аутотрансплантата в течение многих лет, несмотря на более высокую стоимость и неизвестные долгосрочные результаты. Данный материал показал себя эффективным вариантом на основе количественных оценок удовлетворенности пациентов [26]. Преимущество заключается в прочности, снижении частоты инфекционных осложнений, отсутствии антигенных свойств и отсутствии дополнительных хирургических манипуляций для извлечения ткани, что снижает послеоперационный дискомфорт и уменьшает время операции [27][28].

Несколько исследований выявили достаточно высокие или конкурентоспособные показатели эффективности при использовании аллотрансплантата для операции при СНМ: показатель излечения варьирует от 68 до 98 % [29] В некоторых исследованиях сравнивались результаты использования аллотрансплантата и аутотрансплантата при хирургии ПВС. Ни один из них не обнаружил статистически значимой разницы между материалами. Кроме того, три из этих исследований показали значительно более короткое время операции и пребывание пациентов в больнице. Более того, Флинн и др. обнаружили значительно меньшие показатели боли и количество потерянных недель работы в группе аллотрансплантата. В других сериях аллотрансплантатный материал исследовался отдельно. Онур и др. были единственными авторами, исследовавшими использование трупной дермы вместо широкой фасции для использования в роли импланта при СНМ. Было выявлено, что трупная дерма обеспечивает показатель излечения около 80 % [30].

Сообщается, что бесклеточные дермальные аллотрансплантаты сохраняют хорошую прочность на растяжение и хорошо интегрируются в ткани человека. Они также биодеградируют в два раза быстрее, чем широкая фасция бедра. При реконструкции мочевыводящих путей кожные аллотрансплантаты использовались при увеличении мочевого пузыря, восстановлении цистоцеле, коррекции болезни Пейрони, а также при хирургии гипоспадии с целью аугментации. Аллогенные трансплантаты использовались для хирургического лечения стрессового недержания мочи с первоначальным уровнем излечения 76–98 % начиная с 1996 г. В небольшом исследовании 21 пациента, использующего дегидратированную растворителем трупную дерму для слинговой хирургии, несмотря на показатель излечения 86 % за 9 месяцев, около 50 % страдали дисфункцией мочеиспускания либо с высоким уровнем остаточной мочи, требующими самостоятельной катетеризации (n = 9), либо с ургентным недержанием мочи de novo (n = 2). Было высказано предположение, что причины высокого уровня неудач у тех, кто нуждался в ревизии, связаны с деградацией трансплантата. Исследования, сравнивающие широкую кадаверную фасцию с аутологичной широкой фасцией для пубовагинальной слинговой хирургии (n = 121 пациент), продемонстрировали, что широкая фасция бедра предлагает приемлемую альтернативу без существенной разницы в показателях исходов, зарегистрированных пациентами (n = 49) с использованием опросника о влиянии недержания (IIQ-7) и опросника урогенитального дистресса (UDI-6) (79 % успеха против 84 % успеха, p > 0,05) с удовлетворенностью пациентов результатами в 76 % [31].

Команда врачей из США описала и продемонстрировала методологию применения альтернативной хирургической техники с использованием кадаверного материала лонно-влагалищного слинга из широкой фасции бедра на основе клинического случая. Пациентке в связи с наличием осложнения после установки сетчатого слингового протеза и невозможностью использовать аутологичный трансплантат было решено установить аллотрансплантат. Авторы отмечают, что добились очень хороших результатов при использовании данного материала. К тому же значительные преимущества перед использованием аутологичной фасции прямой мышцы живота включают в себя меньшую боль, более быстрое восстановление, меньший разрез и отсутствие потенциальной вероятности образования грыжи из-за дефекта фасции. Могут возникнуть ситуации, когда синтетические слинги и аутологичное извлечение фасции не являются подходящим средством лечения СНМ или не отвечают интересам пациента. Крайне важно иметь в арсенале урогинеколога слинги из аллотрансплантатов [32].

В другом исследовании сравнивалось применение кадаверной широкой фасции бедра и ПП сетчатого слинга. 139 женщин со СНМ были случайным образом распределены либо на слинг аллотрансплантата (n = 67), либо на ПП сетку (n = 72). Объективную частоту излечения оценивали с помощью Pad-теста, а степень удовлетворенности пациентов — с помощью субъективного вопросника. В результате показатель эффективности составил 79 % при применении широкой фасции бедра и 70,8 % при ПП слинга (p = 0,261). В отличие от этого, показатели удовлетворенности пациентов составили 82 и 87,5 % соответственно (р = 0,210). Группы существенно не различались по интраоперационным и послеоперационным осложнениям. Авторы пришли к выводу, что статистической разницы в общем успехе, удовлетворенности и частоте осложнений ни в одной из групп нет. Обе процедуры были признаны эффективными и значительно улучшили качество жизни пациентов с СНМ, но необходимы долгосрочные результаты [33].

Операция с установкой несинтетического надлобкового слинга в настоящее время предназначена для сложных случаев и повторного хирургического вмешательства после предшествующей неудачной операции с применением синтетических сетчатых имплантов. Кроме того, использование аллотрансплантата в качестве слинга рассматривается, когда у пациента имеются значительные ограничения при заборе аутотрансплантата. В литературе описаны явные преимущества аллотрансплантатов, включая уменьшение послеоперационной боли и сокращение времени пребывания в больнице. Дополнительные аргументы против забора аутологичной фасции включают риск грыжи брюшной стенки (фасция прямой мышцы) и потенциальных хронических болей в ногах (широкая фасция бедра). Установлено, что пациенты с курением и ожирением в анамнезе подвергаются более высокому риску таких осложнений [34].

Ксенотрансплантат

Ксенотрансплантат — пересадка органов, тканей или клеток от животного к человеку. Для хирургии СНМ применяют свиную дерму и подслизистую оболочку тонкой кишки [35]. Подслизистая оболочка тонкой кишки свиньи была впервые описана для использования в надлобковой слинговой хирургии в 2003 году (n = 152), в целом она прочна, биосовместима, с высокой прочностью на разрыв, с вероятностью успеха 93 % (улучшение или разрешение). в течение 4-летнего периода наблюдения [36].

При сравнении использования аутологичной прямой фасции для надлобкового слинга (n = 101) и свиной дермы, согласно телефонным анкетам, показатели эффективности составили 80 и 54 % соответственно [37]. Stratasys®, полученный из подслизистой оболочки тонкой кишки, также использовался в слинговой хирургии с показателем излечения 94 % в течение 36 месяцев [38]. В другом исследовании рандомизированно 142 женщинам с СНМ была установлена либо полипропиленовая сетка, либо свиная дерма Pelvicol©. Через 36 месяцев наблюдения Pelvicol© продемонстрировал такие же показатели излечения, как и ПП сетка, и случаев эрозии сетки не было [39].

Ящук и др. продемонстрировали успешное лечение стрессового недержания мочи с использованием коллагенового ксенотрансплантата «Коллост». Были прооперированы 30 женщин по поводу стрессового недержания мочи. В I группу вошла 21 (70 %) женщина репродуктивного возраста, во II группу — 9 (30 %) женщин в пременопаузального возраста. Продемонстрировано, что применение уретросуспензии слинга с использованием коллагенового материала свидетельствует о высокой эффективности этого метода у женщин со стрессовым недержанием мочи репродуктивного возраста. Высокая частота рецидивов у женщин в пременопаузе, возможно, связана с более выраженными исходными нарушениями анатомии тазовых органов и мышц тазового дна. Авторы отмечают, что частота осложнений и отсутствие случаев развития эрозии стенки влагалища после операции свидетельствуют о безопасности методики и хорошей биосовместимости используемого материала. Применение стерильной биопластической коллагеновой мембраны может являться методом выбора для слинговых операций [40].

Группой исследователей ассоциации «Колумбус» (Италия) продемонстрирован опыт применения ксенотрансплантата в лечении СНМ. Слинг PelviLaceTO® представляет собой биологический и самофиксирующийся свободный трансобтураторный субуретральный слинг (шириной 1,5 см и длиной 40 см). Он состоит из имплантата свиного дермального коллагена, который участвует в роли каркаса для внедрения новых тканей, клеток и кровеносных сосудов благодаря естественной пористости и искусственным V-образным отверстиям вдоль дужек. Его коллагеновая матрица состоит из трех аминокислотных цепей, расположенных в тройной спирали, которая была сшита гексаметилендиизоцианатом для повышения долговечности, что делает коллаген не рассасывающимся под действием коллагеназы (ферментов, вырабатываемых воспалительными клетками и фибробластами, количество которых увеличивается во время операции). Его также описывают как бесклеточный и лишенный белков материал, поэтому он не должен вызывать иммунный ответ. При 3-летнем наблюдении данный материал продемонстрировал высокую эффективность и не вызвал каких-либо осложнений [41].

Биоразлагаемые сетки и регенеративные технологии

В экспериментальной работе оценивалось повышение эффективности применения полипропиленовой сетки при СНМ с применением обогащенной тромбоцитарной плазмы. 30 взрослых новозеландских кроликов были случайным образом разделены на две группы (n = 15): с имплантированными ПП сетками и ПП сетками, покрытыми аутологичной обогащенной тромбоцитарной плазмой (PRP). Животных в обеих группах (n = 5) подвергали эвтаназии на 7, 30 и 90-й дни после операции, влагалища извлекали и отправляли на иммуногистохимический анализ для оценки провоспалительного агента TNF-α, противовоспалительных агентов TGF-β и IL-13, маркера метаболизма коллагена MMP-2 и маркера ангиогенеза CD-31.

Авторы отмечают, что животные в группе PRP показали значительно повышенную экспрессию агента ангиогенеза CD-31 во все экспериментальные периоды по сравнению с группой PP (p < 0,0001). Однако никаких различий в экспрессии других маркеров между группами не наблюдалось. Группа пришла к выводу, что добавление аутологичной обогащенной тромбоцитарной плазмы к ПП сеткам безопасно и, по-видимому, оказывает положительное влияние на ангиогенез в месте имплантации. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения клинической эффективности сеток с покрытием PRP при операциях по пролапсам и стрессовому недержанию мочи [42].

Учеными и врачами из Огайо было предложено использовать биоразлагаемый имплант из коллагеновых нитей для лечения стрессового недержания мочи. Выполнена экспериментальная работа на модели животных (крысах) для определения биосовместимости, оценки механической прочности и потенциала использования в качестве среднеуретрального слинга. В результате было выявлено, что данный имплант привлекал большее количество клеток, экспрессирующих маркеры макрофагов M2, связанных с регенерацией, через 5 месяцев. Таким образом, сетки из коллагеновых нитей представляются перспективными в качестве нового биоматериала для среднеуретрального слинга, основанного на благоприятной индукции фиброзной ткани, что приводит к механической жесткости, соответствующей нативной ткани [43].

За последнее десятилетие стало ясно, что лечение дисфункции нижних мочевыводящих путей с помощью аутологичных стволовых клеток пациента является эффективным методом, направленным на устранение первопричины. Регенеративная медицина основана на идее о том, что поврежденный рабдосфинктер может быть восстановлен, что приведет к улучшению кровотока и улучшению функции внешних (поперечнополосатых) и внутренних (гладких) мышц сфинктера. Терапия стволовыми клетками имеет потенциал для лечения стрессового недержания мочи согласно доклиническим моделям [44]. В другом метаанализе на основе клинических проспективных данных авторы пришли к выводу, что инъекция аутологичных мышечных стволовых клеток или полученных из жировой ткани для лечения СНМ продемонстрировала свою безопасность, и приведен средний показатель восстановления удержания мочи в 41 %. Следует приложить больше усилий для разработки лучших клинических испытаний, объективно оценивающих либо изменения внутри уретрального сфинктера, либо долгосрочные функциональные результаты с точки зрения прокладочного теста и опросников по недержанию мочи [45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование синтетического биологически неразлагаемого полипропиленового протеза в хирургии СНМ сократилось в некоторых странах из-за риска хронической боли и эрозии. Пациентам женского пола в настоящее время предлагаются традиционные операции СНМ, которые связаны со значительным увеличением хирургического объема и продолжительности пребывания в стационаре. Идеальной заменой ПП сеток для СНМ должны стать разлагаемые биоматериалы, вызывающие преобладающий иммунный ответ типа М2, что позволяет ремоделирование и проявляет благоприятные механические свойства. Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты показали сравнительные, а в ряде случаев превосходящие результаты по сравнению с сетчатыми ПП сетками. Тем не менее недостаточно крупных качественных исследований для однозначного вывода. Необходимы многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования с участием больших групп пациентов.