Рентген-эндоваскулярная эмболизация при аневризме селезеночной артерии, осложненной кишечным кровотечением

ВВЕДЕНИЕ

Аневризмы висцеральных артерий являются редкой патологией, но раннее распознавание и лечение необходимы, так как примерно у 25 % пациентов происходит их разрыв, что приводит к летальности в 8,5 % [1]. Аневризмы селезеночной артерии (АСА) являются одними из наиболее распространенных аневризм висцеральных артерий и обычно диагностируются случайно, поскольку около 80 % из них протекают бессимптомно [1][2]. Чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [1–3]. Некоторые факторы, такие как размер аневризмы >2 см, артериальная гипертензия, беременность, портальная гипертензия и трансплантация печени, связаны с более высокой степенью разрыва и приводят к высокой смертности [2][3].

Диагноз аневризмы селезеночной артерии может быть установлен несколькими исследованиями, включая обычную рентгенографию, ультразвуковую допплерографию, КТ с контрастированием, магнитно-резонансную томографию. Цифровая субтракционная ангиография является «золотым стандартом» диагностики аневризм, поскольку предоставляет информацию о точном расположении аневризмы, поиске других сопутствующих аневризм, коллатеральном кровообращении и любом потенциальном источнике разрыва/кровотечения.

Рентген-эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии выполняется как при ее аневризмах [1][4], так и при синдроме гиперспленизма при портальной гипертензии [5]. Методы, используемые при лечении АСА, включают открытую хирургию, лапароскопическую хирургию, эндоваскулярное лечение и медикаментозное лечение с тщательным наблюдением [3][4][6]. Эндоваскулярное лечение с использованием спиральной эмболизации и стентирования часто используется, учитывая низкий хирургический риск. В 51–66 % случаев ложных аневризм (ЛА) источником является селезеночная артерия, что обусловлено ее плотным контактом на длительном протяжении с поджелудочной железой [6][7]. В зависимости от топографии, расположения ЛА относительно главного панкреатического протока, в 40–50 % случаев возникает кровотечение из большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки [6][7]. Наиболее частой причиной образования ЛА является острый и хронический панкреатит [1][2][7]. Патогенез ЛА представлен в виде поэтапных процессов на фоне воспаления в паренхиме ПЖ с последующим разрушением эластических волокон артериальной стенки ферментами протеолиза (трипсин и эластаза). Также некоторыми авторами выдвигается теория, заключающаяся в ишемии прилежащего сосуда вследствие сдавления постнекротической кистой, что приводит к некрозу и деструкции сосудистой стенки [3][4][7]. Однако в доступной литературе мы не встретили сообщений об АСА, вызвавших пролежень двенадцатиперстной кишкой, с рецидивирующим кишечным кровотечением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Эндоваскулярные вмешательства на селезеночной артерии (СА) выполнены у 51 пациента в период с 2015 по 2023 год в РКБ им. гг. Куватова (РКБ). В отделении рентген-хирургических методов диагностики и лечения им была произведена эмболизация СА при ее аневризмах (n = 19) и гиперспленизме (n = 32). В качестве эмболизирующих материалов использовали периферические спирали и стент-графты.

В данной статье представлен редкий случай рентген-эндоваскулярной эмболизации АСА, осложненной кишечным кровотечением.

Клинический случай

Больной А., 37 лет, поступил в хирургическое отделение РКБ 4.10.2023 в экстренном порядке с предварительным диагнозом: многократно рецидивирующее кишечное кровотечение неустановленной этиологии. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, головокружение, боли в эпигастрии, дегтеобразный стул.

Из анамнеза выяснено, что чуть более месяца назад (28.08.2023) пациент перенес оперативное лечение в РКБ: лапаротомию, продольную панкреатоеюностомию (ППЕС) на выключенной по Ру петле тощей кишки по поводу хронического панкреатита. Был выписан 12.09.2023 с улучшением. Ухудшение состояния отмечает с 20.09.2023, когда появились боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, слабость, обильный черный стул (мелена). В тот же день экстренно госпитализирован в ЦГБ г. Салавата, с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение.

В ЦГБ выполнена экстренная фиброгастроскопия (ФГС), при которой в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) источник кровотечения не выявлен. Назначена гемостатическая терапия. 23.09.2023 вновь эпизод кишечного кровотечения, при повторной ФГС в пищеводе, желудке, доступной осмотру части 12-перстной кишки (до нижне-горизонтальной ветви) источник кровотечения вновь не выявлен. Выполнена ФКС, при которой в прямой и толстой кишках следы мелены, источника кровотечения не выявлено. 3.10.2023 третий эпизод кишечного кровотечения, экстренная ФГС — источник кровотечения вновь не выявлен. Проведена телемедицинская консультация с хирургами РКБ, рекомендованы гемостатическая терапия, гемотрансфузия, по стабилизации состояния — перевод в РКБ.

4.10.2023 больной санитарной авиацией был доставлен в РКБ. При поступлении при обследовании в анализах крови отмечается анемия (эритроциты — 3,1×10¹²/л, гемоглобин — 85 г/л, гематокрит — 26 %). При экстренной ФГС: признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ не выявлено, имеются признаки анемии слизистой желудка. При экстренной ФКС — в толстой кишке источника кровотечения нет. При экстренном УЗИ выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, увеличение размеров селезенки, выявлена артериальная аневризма (из чревного ствола? из селезеночной артерии?). При экстренной КТ с внутривенным болюсным усилением выявлены признаки гепатоспленомегалии, портальной гипертензии, мешковидная аневризма селезеночной артерии размерами 23×18 мм без признаков экстравазации контрастного препарата за пределы аневризмы. Аневризма прилегает к верхней стенке нижне-горизонтальной ветви 12-перстной кишки. Назначена гемостатическая терапия, гемотрансфузия.

5.10.2023 проведен консилиум, решением которого больному назначена целиакография и мезентерикография с последующей эмболизацией аневризмы.

Ход операции от 05.10.2023

Под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % 6,0 мл пунктирована правая плечевая артерия. По Сельдингеру установлен интродьюсер 6F. На проводнике 0,035–260,0 см проведен проводниковый катетер 6F JR 4.0 в брюшной отдел аорты. Поочередно катетеризированы и контрастированы чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия.

По данным целиакографии: определяется мешотчатая аневризма селезеночной артерии размерами 51,7×41,1 мм (рис. 1, 2).

Решено выполнить эмболизацию селезеночной артерии.

На проводнике 0,035–260,0 см проведен катетер 4F, селективно установлен в селезеночную артерию. Выполнена эмболизация селезочной артерии периферическими спиралями (рис. 3).

Контрольная ангиография — кровоток в селезеночной артерии TIMI0, признаков экстравазации не выявлено, эмболизация признана достаточной, признаков нецелевой эмболизации нет (рис. 4, 5).

Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз прижатием. Наложена давящая асептическая повязка на сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При контрольной ангиографии кровоток по СА сохранен, признаков экстравазации контрастного препарата не выявлено, аневризма не контрастируется. Эмболизация СА признана достаточной, признаков нецелевой эмболизации нет. Вмешательство завершено.

После вмешательства повторных эпизодов желудочно-кишечного кровотечения не наблюдалось, что свидетельствовало об эффективности эндоваскулярного гемостаза. Не наблюдалось клиническими и данными обследования признаков ишемизации селезенки, что свидетельствует о сохранности после эмболизации кровотока по коротким селезеночным артериям.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Болевой синдром купировался на вторые сутки, отсутствие следов мелены в клизменных водах отмечено на третьи сутки. Наблюдалось постепенное улучшение лабораторных показателей.

Через 7 суток выполнена контрольная ангиография, при которой полость аневризмы СА не визуализируется (рис. 6), признаков экстравазации контрастного препарата не выявлено. Пациент выписан 16.10.2023 с выздоровлением. При контрольном осмотре через 4 месяца пациент жалоб не предъявляет, рецидивов кишечного кровотечения не наблюдалось, при УЗИ признаков аневризмы СА не выявлено, при ФГС только явления гастрита.

Анализируя данный случай, можно предположить, что аневризма СА появилась после проведенной абдоминальной операции — продольной панкреатоеюностомии, выполненной по поводу хронического панкреатита. При ППЕС для обнаружения панкреатического протока и последующего продольного вскрытия его просвета выполняется поисковая пункция до получения панкреатического сока. По игле выполняется вскрытие просвета протока. Возможно, при поисковых манипуляциях была пунктирована СА, что на фоне панкреатита привело к развитию аневризмы с последующим развитием пролежня нижне-горизонтальной ветви 12-перстной кишки и клапанным механизмом кишечного кровотечения.

В литературе, посвященной аневризмам селезеночной артерии, описаны случаи развития осложненного их течения [4–6], чаще всего в виде спонтанного разрыва аневризмы с внутрибрюшным кровотечением или кровоизлиянием в полость псевдокисты поджелудочной железы. Немногочисленность публикаций по данной теме свидетельствует о достаточно редком развитии таких осложнений аневризм СА. А случаи кровотечения из аневризмы СА в просвет желудочно-кишечного тракта и вовсе признаны казуистическими.

Для данного клинического случая возможны следующие методы оперативного лечения: открытый (лапароскопия/лапаротомия), закрытый (эндоваскулярный) [7][8]. Традиционным методом долгие годы была перевязка селезеночной артерии или иссечение аневризмы, без или со спленэктомией. Возможно также лапароскопическое клипирование селезеночной артерии. За последние десятилетия использование эндоваскулярных методов стало наиболее распространенной альтернативой в лечении АСА. Эти методы могут использоваться для лечения большинства АСА различной этиологии. Эндоваскулярное лечение также показано при разрыве или наличии ложной аневризмы СА, особенно в тех случаях, когда или пациент относится к группе высокого хирургического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, или у него тяжелое состояние [9–11]. В нашем случае выбор пал на эндоваскулярный метод лечения из-за наличия у пациента в анамнезе ранее перенесенного хирургического вмешательства, высоких операционных рисков. Ввиду больших размеров не исключался разрыв аневризмы, о чем есть сведения в литературных источниках [12–16].

Наше клиническое наблюдение вызывает интерес по двум причинам. Во-первых, крайне редкое осложнение аневризмы селезеночной артерии, вызвавшей пролежень нижне-горизонтальной ветви 12-перстной кишки, с периодическими эпизодами кишечного кровотечения. Труднодоступная для эндоскопа локализация пролежня 12-перстной кишки не позволила выявить источник кровотечения при неоднократных ФГС. Во-вторых, успешная эндоваскулярная эмболизация аневризмы СА позволила достичь полного гемостаза и избежать травматичного полостного оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной статье приводится редкое клиническое наблюдение: многократно рецидивирующее кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (в нижне-горизонтальную часть 12-перстной кишки) из аневризмы селезеночной артерии. При этом предполагаемый источник был установлен только при КТ-ангиографии, при которой выявлена мешотчатая аневризма СА размерами 23×18 мм.

В связи с исключением других источников кровотечения (ФГС, ФКС) выполнена целиакография, при которой выявлена аневризма СА больших размеров (51,7×41,1 мм по данным ангиографии в условиях отделения РХДМЛ), прилегающая к нижне-горизонтальной части 12-перстной кишки. Выполнена эмболизация аневризмы спиралями. Об эффективности эмболизации свидетельствовало отсутствие рецидивов кишечных кровотечений и выписка пациента с выздоровлением.