Возможности малоинвазивных методов лечения при дифференцированной лечебно-диагностической тактике лечения острого деструктивного панкреатита

Введение. Острый некротизирующий панкреатит (ОНП), тяжелая форма острого панкреатита, характеризующаяся некрозом ткани поджелудочной железы, ассоциирован с высокой заболеваемостью и летальностью. Традиционное лечение эволюционировало в сторону малоинвазивных мультидисциплинарных стратегий, направленных на коррекцию системных осложнений и улучшение исходов. Однако оптимальные алгоритмы применения дренирующих методик остаются предметом дискуссий, что требует разработки доказательных протоколов. Цель: проанализировать результаты лечения ОНП и определить эффективный алгоритм применения малоинвазивных дренирующих методик для снижения осложнений, летальности и длительности госпитализации. Материалы и методы. Проспективное когортное исследование (2019–2024 гг.) включило 136 пациентов с ОНП, леченных по некроз-стратифицированному протоколу, в сравнении с 140 историческими контролями. Классификация проведена согласно пересмотренной Атлантской классификации: очаговый (некроз ≤30%), массивный (30–60%), тотальный/субтотальный (>60%). Вмешательства включали ультразвуковое дренирование, лапароскопическую некрэктомию и раннюю открытую санацию. Консервативная терапия: антибиотики, пролонгированная эпидуральная анальгезия, энтеральное питание. Оценка исходов проводилась с использованием шкал SAPS, APACHE II/III, MODS, SOFA. Статистический анализ сравнивал частоту осложнений, летальность и сроки госпитализации. Результаты. В группе протокола зафиксировано значительное улучшение показателей: Очаговый некроз: инфекционные осложнения снизились до 11,1% (vs. 23,6% в контроле; p = 0,01), летальность  — до  1,1% (vs. 5,2%; p  =  0,03). Массивный некроз: лапароскопическая некрэктомия уменьшила частоту сепсиса до 37,7% (Δ = 41,1%; p < 0,001) и летальность до 11,4% (vs. 28,3%; p = 0,002). Тотальный некроз: ранняя открытая санация снизила летальность от эндогенной интоксикации до 13,7% (vs. 41,2%; p = 0,007) и общую летальность до 34,4% (vs. 62,1%; p = 0,01). Общие исходы: соблюдение протокола уменьшило инфекции на 65% (21,7% vs. 62,8%; p < 0,001), летальность — на 24% (12,4% vs. 16,4%; p = 0,03), сроки госпитализации — на  22% (58  vs. 74  дня; p  = 0,002). Обсуждение. Некроз-стратифицированный протокол достоверно улучшает исходы ОНП. Малоинвазивные методы эффективны при очаговом/массивном некрозе, тогда как ранняя от‑ крытая санация с детоксикацией критична при тотальном поражении. Заключение. Данный подход снижает риск сепсиса, летальность и инвалидизацию, предлагая шаблон для ресурсоэффективного лечения ОНП.

1. Lee P.J., Papachristou G.I. Management of severe acute pancreatitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(4):670–81. DOI: 10.1007/s11938-020-00322-x

2. Gallyamov E.A., Agapov M.A., Busyrev Yu.B., Gallyamov E.E., Kakotkin V.V., Allakhverdieva A.R. Comparison of minimal invasive technologies for treatment of infected pancreatic necrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020;3:22–8 (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia202003122

3. Revishvili A.Sh., Kriger A.G., Vishnevsky V.A., Smirnov A.V., Berelavichus S.V., Gorin D.S., et al. Current issues in pancreatic surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;9:4–13 (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia20180915

4. Ali-Zade S.G., Nazarov Sh.K., Kholmatov P.K., Dodikhudoev R.A. Complex diagnostics and methods of treatment of the syndrome of enteral insufficiency in patients with acute pancreatitis. Avicenna Bulletin. 2019;21(1):136–40 (In Russ.). DOI: 10.25005/2074-0581-2019-21-1-136-140

5. Walkowska J., Zielinska N., Tubbs R.S., Podgórski M., Dłubek-Ruxer J., Olewnik L. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Diagnostics. 2022;12(8):1974. DOI: 10.3390/diagnostics12081974

6. Zerem E., Kurtcehajic A., Kunosić S., Zerem Malkočević D., Zerem O. Current trends in acute pancreatitis: diagnostic and therapeutic challenges. World J Gastroenterol. 2023;29(18):2747–63. DOI: 10.3748/wjg.v29.i18.2747

7. Szatmary P., Grammatikopoulos T., Cai W., Huang W., Mukherjee R., Halloran C., et al. Acute pancreatitis: diagnosis and treatment. Drugs. 2022;82(12):1251–76. DOI: 10.1007/s40265-022-01766-4

8. Semyonov D.Y., Scherbyuk A.N., Morozov S.V., Lobakov A.I., Unin A.S., Averin A.A., et al. Сomparative evaluation of scales to determine severity of acute pancreatitis. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2020;179(1):31–8 (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2020-179-1-31-38

9. Gallyamov E.A., Agapov M.A., Lutsevich O.E., Kakotkin V.V. Advanced technologies for treatment of infected pancreatic necrosis: differentiated approach. Annals of HPB surgery. 2020;25(1):69–78 (In Russ.). DOI: 10.16931/1995-5464.2020169-78

10. García-Rayado G., Cárdenas-Jaén K., de-Madaria E. Towards evidencebased and personalised care of acute pancreatitis. United European Gastroenterol J. 2020;8(4):403–9. DOI: 10.1177/2050640620903225

11. Timmerhuis H.C., van Dijk S.M., Verdonk R.C., Bollen T.L., Bruno M.J., Fockens P., et al. Various modalities accurate in diagnosing a disrupted or disconnected pancreatic duct in acute pancreatitis: a systematic review. Digestive Dis Sci. 2021;66(5):1415–24. DOI: 10.1007/s10620-020-06413-0

12. Rudenko V.A., Kakaulina L.N., Verzakova I.V., Karamova I.M. Predicting the severity of acute pancreatitis using ultrasound markers and clinical scales. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2022;11(2):274–9 (In Russ.). DOI: 10.23934/2223-9022-2022-11-2-274-279

13. Zhang Z.C., Luo Q.F., Wang W.S., Chen J.H., Wang C.Y., Ma D. Development and future perspectives of natural orifice specimen extraction surgery for gastric cancer. World J Gastrointest Surg. 2022;14(11):1198–203. DOI: 10.4240/wjgs.v14.i11.1198

14. Smeets X., Bouhouch N., Buxbaum J., Zhang H., Cho J., Verdonk R.C., et al. The revised Atlanta criteria more accurately reflect severity of post-ERCP pancreatitis compared to the consensus criteria. United Eur Gastroenterol J. 2019;7(4):557–64. DOI: 10.1177/2050640619834839

15. Achkasov E.E., Pugaev A.V., Nabiyeva Zh.G., Kalachev S.V. Effect of different nutritional support on pancreatic secretion in acute pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(1):14–20 (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia2018114-20

16. Bogdanov S.N., Mukhin A.S., Voloshin V.N., Otdelnov L.A. Issues of acute pancreatitis classification — practical surgeon’s point of view. Perm Medical Journal. 2020;37(1):102–10 (In Russ.). DOI: 10.17816/pmj371102-110

17. Dobszai D., Mátrai P., Gyöngyi Z., Csupor D., Bajor J., Erőss B., et al. Body-mass index correlates with severity and mortality in acute pancreatitis: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2019;25(6):729–43. DOI: 10.3748/wjg.v25.i6.729

18. Aperstein Y., Cohen L., Bendavid I., Cohen J., Grozovsky E., Rotem T., et al. Improved ICU mortality prediction based on SOFA scores and gastrointestinal parameters. PLoS One. 2019;14(9):e0222599. DOI: 10.1371/journal.pone.0222599

19. Yelskyi I.K., Vasylyev A.A., Smirnov N.L. The efficiency of prognostic scales in stratification of acute pancreatitis. Literature review. Surgical Practice. 2020;3(43):17–28 (In Russ.). DOI: 10.38181/2223-2427-2020-3-17-28

20. Glabai V.P., Gridnev O.V., Bashankaev B.N., Bykov A.N., Krylov A.V., Kaprin A.I., et al. Surgical strategy for acute biliary pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2019;11:37–41 (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia201911137

21. Bensman V.M., Savchenko Iu.P., Shcherba S.N., Malyshko V.V., Gnipel A.S., Golikov I.V. Surgical resolutions determining outcomes of infected pancreatic necrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;8:12–8 (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia2018812

22. Myl’nikov A.G., Pan’kov A.G., Churadze B.T., Usachev O.Iu., Shabrin A.V., Shapoval’yants S.G. The abdominal decompression for the treatment of the compartment syndrome in patients with the destructive pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;1:61–6 (In Russ.).

23. Purschke B., Bolm L., Meyer M.N., Sato H. Interventional strategies in infected necrotizing pancreatitis: Indications, timing, and outcomes. World J Gastroenterol. 2022;28(27):3383–97. DOI: 10.3748/wjg.v28.i27.3383

24. Pfister M., Probst P., Müller P.C., Antony P., Klotz R., Kalkum E., et al. Minimally invasive versus open pancreatic surgery: meta-analysis of randomized clinical trials. BJS Open. 2023:7(2):zrad007. DOI: 10.1093 bjsopen/zrad007

25. Nikitsina K.V. Early respiratory support in patients with acute necrotic pancreatitis. Novosti Khirurgii. 2019;27(3):300–6 (In Russ.). DOI: 10.18484/2305-0047.2019.3.300

26. Neledova L.A., Mizgiriov D.V., Duberman B.L. Hemorrhagic complications of pancreatitis in surgical practice. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2019;178(1):55–8 (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2019-178-1-55-58