Опыт робот-ассистированных вмешательств при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы II–III степени с применением новой методики

ВВЕДЕНИЕ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, при котором происходит ослабление связочного аппарата диафрагмы, вследствие чего происходит растяжение и увеличение пищеводного отверстия диафрагмы, что приводит к выходу органов брюшной полости в плевральную полость. На данный момент ГПОД являются одной из самых актуальных проблем в гастроэнтерологии и хирургии [1][2].

Данные выводы исходят из нескольких факторов, а именно:

во-первых, ГПОД составляют 95 % от всех видов других грыж диафрагмы [2]. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта ГПОД составляют от 3 до 34 % и занимают третье место после таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [1];

во-вторых, носит проградиентное течение, то есть прослеживается зависимость степени тяжести клинических проявлений от возраста пациента, а именно их нарастание со временем [3];

в-третьих, клиническое течение ГПОД проявляется такими симптомами, как изжога, отрыжка, тошнота и рвота, боль за грудиной, что, в свою очередь, приводит к значительному снижению качества жизни пациента, а также не всегда поддается консервативному лечению.

В патогенезе ГПОД одну из ведущих ролей занимает структурная деградация соединительнотканных волокон пищеводно-диафрагмальной мембраны, ослабление связочного аппарата у желудка, а также других органов брюшной полости [4][5]. При данной патологии также одну из главных ролей в развитии играет врожденная слабость соединительной ткани и наследственная предрасположенность [6][7].

В настоящее время выделяют несколько типов ГПОД [8].

1. I тип (аксиальные грыжи) — при данном типе ГПОД происходит осевое смещение гастроэзофагеального перехода, тела или дна желудка в плевральную полость через расширенное эзофагеальное отверстие диафрагмы, а также возвращение органов в брюшную полость в случае изменения положения тела.
2. II тип (параэзофагеальные грыжи) — гастроэзофагеальный переход смещается в брюшной полости, а часть желудка при этом перемещается в плевральную полость.
3. III тип (смешанные грыжи) — сочетание параэзофагеальных и аксиальных механизмов образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при котором происходит перемещение желудка в плевральную полость более чем на 50 %.
4. IV тип — совместно с желудком в грыжевой мешок переходят и другие органы брюшной полости, такие как поджелудочная железа, тонкая и толстая кишки, селезенка, сальник, они смещаются в плевральную полость.

Степень тяжести ГПОД классифицируют по объему проникновения желудка в плевральную полость:

1. I степень — при этом абдоминальный отдел пищевода, кардия смещаются в плевральную полость и располагаются на уровне диафрагмы.
2. II степень — проникновение в плевральную полость абдоминального отдела пищевода, часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы.
3. III степень — расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой.
4. IV степень — при этом происходит смещение и расположение всех отделов желудка над диафрагмой.

В основе хирургического лечения ГПОД лежит выделение ножек диафрагмы, низведение желудка в брюшную полость, затем ликвидация ворот грыжи, выполнение передней или задней крурорафии и формирование антирефлюксной манжеты.

Одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения ГПОД на данный момент является выполнение лапароскопической фундопликации по Ниссену с дальнейшим выполнением до или после передней или задней крурорафии [8][9]. Альтернативным методом является применение робот-ассистированной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с апреля 2022 по январь 2024 года в торакальном отделении Клиники БГМУ было проведено проспективное сравнительное исследование. В исследование включены 113 пациентов с ГПОД III степени. Пациенты были разделены на две группы.

Исследовательская группа (n = 65). Пациентам выполнена робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с модифицированной крурорафией и фиксацией манжеты Z-образными швами по патенту № 2813330 [10]. Суть применяемого метода заключалась в выполнении робот-ассистированной лапароскопической фундопликации по Ниссену с Z-образной фиксацией манжеты ко дну желудка двумя-тремя Z-образными швами к левому краю стенки пищевода, что позволяет предотвратить деформацию, достичь симметричности и предотвратить соскальзывание манжеты, а также обеспечивает раннюю активацию пациентов и начало энтерального питания за счет использования лапароскопической техники, использования Z-образного шва нерассасывающимся шовным материалом. Средний срок госпитализации пациентов составил 4 дня, при этом энтеральное питание начиналось уже на вторые сутки после оперативного вмешательства.

Контрольная группа (n = 48). Пациентам выполнена стандартная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с передней крурорафией узловыми швами.

Критерии включения и исключения для обеих групп были идентичны и соответствуют описанным ранее: возраст 35–65 лет, подтвержденный диагноз ГПОД III степени, стойкая рефлюксная симптоматика, резистентная к консервативной терапии. Исключались пациенты с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²), предшествующими операциями и тяжелой сопутствующей патологией.

Группы были сопоставимы по полу (72 % женщин/28 % мужчин в основной группе, 70/30 % в контрольной), возрасту (средний возраст 52,3 ± 6,7 года в исследовательской группе и 54,1 ± 5,9 года в контрольной) и показателям ИМТ (24,8 ± 3,1 и 25,2 ± 2,8 кг/м² соответственно).

Статистический анализ: для обработки результатов использовался пакет статистических программ SPSS 26.0. Проверка количественных данных на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для сравнения количественных показателей между группами применялся t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения качественных признаков (частота рецидивов, осложнений) использовался критерий χ² (хи-квадрат) с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты рассмотрены на клиническом примере.

Пациент О., 48 лет. Основной диагноз: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: Рефлюкс-эзофагит. Жалобы при поступлении на изжогу, отрыжку, периодически возникающую отрыжку пищей. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят с 2018 года. Наблюдается у гастроэнтеролога по месту жительства, консервативная терапия без эффекта, направлен на плановое оперативное лечение.

При обследовании:

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Пищевод проходим. Слизистая в нижней трети пищевода умеренно гиперемирована, линейные эрозии 0,5×4,0 см, покрытые фибрином. Розетка кардии подтянута выше хиатального сужения диафрагмы, смыкается не полностью, образуя грыжевую полость больших размеров. Слизистая желудка пролабирует в пищевод. В желудке пенистая слизь, сок в большом количестве. Перистальтика активная. Складки извитые, высокие. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. Привратник расположен центрично, смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки проходима, не деформирована. Слизистая 12-перстной кишки гиперемирована, эластичная. В просвете двенадцатиперстной кишки слизь. БДС без особенностей. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3‑й степени. Эрозивный рефлюкс-эзофагит по LA степени B. Поверхностный гастродуоденит.

Рентгенография пищевода: В горизонтальном положении на животе при проведении нагрузочных проб определяется незначительное расширение ампулярной части пищевода с наличием пролабирования складок желудка выше диафрагмального кольца. Отмечается кратковременное депонирование скудных объемов контрастного вещества в наддиафрагмальном сегменте. Газовый пузырь желудка небольших размеров. Желудок обычного расположения, формы и размеров. Антральный отдел желудка опускается ниже гребешковой линии. Контуры желудка по малой кривизне ровные, гладкие, по большой кривизне равномерно зазубренные. Складки слизистой незначительно утолщены, эластичные. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки формируются правильно, обычного расположения, формы и размеров. Заключение: Рентгенологические признаки эзофагита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рис. 1).

Спирография: Жизненная емкость легких в пределах нормы. Бронхиальная проходимость не нарушена.

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости: ультразвуковые признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы по типу хронического панкреатита.

23.03.2022. Выполнена операция: Робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с использованием фиксации дна желудка двумя-тремя Z-образными швами к левому краю стенки пищевода.

Под наркозом после обработки операционного поля установлены порты роботической системы Da Vinci и один дополнительный ассистентский порт в типичных местах. Применяли троакары Эндопат Хсел 12 и 10 мм. Проводили докинг инструментов. Карбоксиперитонеум. Введены инструменты и лапароскоп. В брюшной полости выпота нет. Левая доля печени отведена, желудок фиксирован на зонде. Мобилизованы малая кривизна желудка, пищеводно-желудочный переход. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 6 см. Выделено дно желудка с пересечением коротких ветвей. Позади пищевода выделено отверстие, через которое проведено дно желудка, наложены 3 узловых шва и сформирована фундопликационная манжета на 360 градусов по Ниссену. Дно желудка фиксировано тремя Z-образными швами к левому краю стенки пищевода. Задняя крурорафия двумя Z-образными швами. Контроль на гемостаз. Диссуфляция. Послойное ушивание доступов. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде без особенностей. Пациент выписан из стационара на 4‑е сутки после проведения робот-ассистированной фундопликации по Ниссену в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 месяцев и проведении контрольной Р-скопии пищевода и ФГДС после оперативного вмешательства рецидива не выявлено.

Предложенный способ фиксации дна желудка к пищеводу был успешно применен у 113 пациентов. Возраст больных варьировал от 35 до 65 лет. Больным выполнена робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с применением фиксации дна желудка Z-образным швом к левому краю пищевода. У всех больных на контрольном ФГДС и Р-скопии пищевода рецидива заболевания не выявлено (рис. 2).

В данном случае была применена робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с модификацией — фиксацией дна желудка Z-образными швами к левому краю пищевода. Эта методика имеет несколько принципиальных отличий от традиционных подходов.

1. Использование робот-ассистированной системы Da Vinci обеспечивает прецизионность манипуляций в ограниченном пространстве пищеводно-желудочного перехода, что особенно важно при больших размерах грыжи (6 см в данном случае) [11][12].
2. Z-образные швы вместо узловых снижают нагрузку на ткани, уменьшают риск ишемии и прорезывания швов, что подтверждается отсутствием рецидивов у всех 113 пролеченных пациентов.
3. Фиксация манжеты к пищеводу предотвращает ее миграцию и соскальзывание — основные причины рецидивов после классической фундопликации по Ниссену [13].

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений выявил статистически значимые различия между группами и представлен в таблице 1.

Сравнение классической и новой методики

Проведенное исследование демонстрирует ряд ключевых преимуществ предложенной модификации робот-ассистированной методики по сравнению с классической лапароскопической фундопликацией.

Эффективность в предотвращении рецидивов: наиболее значимое различие выявлено в частоте рецидивов. В группе классической техники рецидив был диагностирован у 3 (6,25 %) пациентов, что согласуется с данными мировой литературы [14–16]. В то же время в исследовательской группе, где применялась фиксация манжеты Z-образными швами, рецидивов за период наблюдения не зафиксировано (0 %), что является статистически значимым результатом (p < 0,05). Это подтверждает гипотезу о том, что Z-образная фиксация надежнее предотвращает соскальзывание и миграцию манжеты.

Более короткие сроки реабилитации: несмотря на сопоставимую продолжительность операции, пациенты исследовательской группы статистически значимо раньше начинали энтеральное питание (1,1 vs 1,8 суток, p < 0,05) и были выписаны из стационара в среднем на 1,2 дня раньше (4,0 vs 5,2 суток, p < 0,05). Это можно объяснить меньшей травматичностью прецизионных робот-ассистированных манипуляций и надежностью конструкции, снижающей послеоперационный отек и дисфагию.

Технические преимущества и безопасность: хотя разница в частоте интраоперационных осложнений не достигла статистической значимости, тенденция к их меньшему количеству в исследовательской группе (0 % vs 4.2 %) указывает на потенциальные преимущества роботической системы с ее 3D-визуализацией и инструментами с семью степенями свободы для работы в анатомически сложной области.

Мировой опыт хирургического лечения ГПОД демонстрирует следующие тенденции.

• Частота рецидивов после традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену колеблется от 3 до 40 % в зависимости от опыта хирурга и техники операции. Представленная методика с Z-образной фиксацией показала 0 % рецидивов в течение 6 месяцев наблюдения, что превосходит средние мировые показатели [15][16].
• Использование сетчатых имплантов при больших дефектах диафрагмы (как в данном случае — 6 см) снижает частоту рецидивов до 0,5–1 %. Однако в описанной методике достигнут аналогичный результат без использования сетки, что исключает риск ее миграции и эрозии в пищевод или желудок.
• Продолжительность госпитализации (4 дня) соответствует данным современных исследований, где средний срок составляет 2–7 дней после лапароскопических вмешательств [17–19].
• Фундопликация по Toupet (270°) рекомендуется многими авторами как более физиологичная альтернатива методике Ниссена, так как сохраняет возможность отрыжки и рвотного рефлекса [20][21]. Однако в данном случае модификация Ниссена с фиксацией манжеты позволила избежать типичных осложнений этой методики.

Преимущества предложенной методики [22]:

• снижение нагрузки на ткани за счет распределения силы натяжения между точками фиксации Z-образными швами;
• профилактика миграции манжеты — основной причины рецидивов после фундопликации;
• минимальная инвазивность робот-ассистированного доступа сокращает сроки реабилитации;
• сохранение физиологичности — несмотря на круговую манжету (360°), фиксация к пищеводу предотвращает развитие синдрома «телескопа».

Несмотря на отличные непосредственные результаты, требуется более длительное наблюдение (5–10 лет) для окончательной оценки эффективности методики, так как часть рецидивов развивается в отдаленном периоде. Также необходимы сравнительные исследования с другими методами антирефлюксных операций.

Представленный случай демонстрирует эффективность модифицированной робот-ассистированной фундопликации по Ниссену с Z-образной фиксацией манжеты при СГПОД 3‑й степени. Результаты превосходят средние показатели традиционных методик по частоте рецидивов и срокам реабилитации. Данный подход может быть рекомендован для широкого внедрения в хирургическую практику после проведения дополнительных контролируемых исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное проспективное сравнительное исследование 113 операций, включающее исследовательскую (n = 65) и контрольную (n = 48) группы, с применением статистического анализа позволило объективно оценить эффективность предложенной методики. Полученные данные убедительно демонстрируют, что робот-ассистированная лапароскопическая фундопликация по Ниссену с применением патента № 2813330 статистически значимо превосходит классическую лапароскопическую технику по ключевым параметрам: снижение частоты рецидивов (0 % против 6,25 %, p < 0,05) и сокращение сроков послеоперационной реабилитации (госпитализация 4,0 против 5,2 суток, p < 0,05). Технические преимущества робот-ассистированной хирургии (3D-визуализация, инструменты EndoWrist) в сочетании с предложенным методом фиксации манжеты Z-образными швами обеспечивают прецизионность диссекции и формирование надежной антирефлюксной конструкции, что снижает риск интраоперационных осложнений и отдаленных рецидивов.

Положительные результаты, которые мы получили, позволяют рассчитывать на то, что предлагаемый способ найдет широкое применение в видеоэндоскопической хирургии. Для окончательного подтверждения долгосрочной эффективности методики необходимо продолжение наблюдения за прооперированными пациентами и проведение многоцентровых рандомизированных исследований.