Цифровая холангиоскопия при внутрипеченочном холелитиазе после трансплантации печени: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время трансплантация печени (ТП) выступает «золотым стандартом» лечения пациентов с циррозом и терминальными стадиями поражения данного органа [1]. Осложнения, связанные с желчевыводящими путями, до сих пор остаются одними из самых распространенных после ТП [2][3]. Согласно данным ряда авторов билиарные осложнения возникают у 10–25 % взрослых реципиентов [4–6]. Наиболее частыми патологиями желчевыводящих путей после ТП являются различные варианты билиарных свищей, стриктур, а также холелитиаза [7]. Проявления внутри- и внепеченочного холелитиаза существенно осложняют функционирование трансплантата, что негативно сказывается на соматическом статусе реципиентов.

Традиционным лечебно-диагностическим вмешательством при холелитиазе выступает эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный способ позволяет проводить визуализацию «желчного дерева», а также выполнять процедуры баллонной дилатации, литотрипсии и литоэкстракции [8]. По данным ряда авторов, технический успех при использовании ЭРХПГ достигается в 80–100 % случаев [9][10], однако долгосрочная клиническая эффективность наблюдается лишь в 36,9–100 % случаев [11–13]. Существенным ограничением такой процедуры выступает косвенная оценка патологий желчевыводящих путей при рентгеноскопии и невозможность проведения безопасной внутрипеченочной литотрипсии и экстракции [14].

В 2007 году была представлена система прямой однопользовательской холангиоскопии SpyGlass™ (Boston Scientific Corp., Natick, MA, США), позволившая проводить непосредственный осмотр желчевыводящих путей, осуществлять забор тканей и выполнять литотрипсию под визуальным контролем [15][16]. Следующее поколение данной системы SpyGlass DS™ было представлено в 2015 году и отличалось улучшенным качеством изображения, модернизированным управлением, эргономикой и маневренностью наконечника. Полученные технические усовершенствования позволили применять данное устройство для лечения трудных форм холелитиаза [17].

Широкое применение прямой цифровой однопользовательской холангиоскопии при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной области расширило показания для использования данной процедуры у пациентов после ТП [18]. Доказанные профили эффективности и безопасности SpyGlass позволили проводить диагностические вмешательства у реципиентов ТП, в том числе и при билиарных осложнениях [19]. Технология прямой цифровой однопользовательской холангиоскопии предстала вариантом «спасения» для эндоскопического лечения холелитиаза после ТП. В мировой литературе описаны случаи успешного применения SpyGlass-холангиоскопии в лечении желчных осложнений у реципиентов ТП [20][21]. В то же время лишь в нескольких сериях наблюдений использовалась система SpyGlass DS™ при холелитиазе [7][22–24]. Накопленный опыт по применению прямой цифровой холангиоскопии укрепляет позиции данного метода при лечении гепатолитиаза и билиарных стриктур после ТП, выступая возможной альтернативой реконструктивным и ревизионным оперативным вмешательствам. В нашей стране данная технология пока не получила широкого применения, однако происходит активное изучение и анализ первых успешных результатов ее использования.

Цель исследования: продемонстрировать клинический случай лечения пациента после ортотопической ТП с внутрипеченочным холелитиазом и стриктурой гепатикоеюноанастомоза, возникшими в позднем послеоперационном периоде, с использованием прямой цифровой однопользовательской холангиоскопии SpyGlass DS™.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент М., 66 лет, поступил в хирургическое отделение Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» в апреле 2025 года с жалобами на желтушность кожи, склер, боли в правом подреберье и дискомфорт в животе. Было получено информированное добровольное письменное согласие на использование данных в научно-образовательных целях, в том числе публикацию результатов лечения. Представленные данные истории болезни не несут рисков для пациента, в связи с чем принято решение об отсутствии необходимости получения решения ЛЭК. Из анамнеза известно, что в феврале 2019 года была выполнена гепатэктомия и ортотопическая трансплантация правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе вирусного гепатита С. Ранний послеоперационный период осложнился биломой, по поводу которой была произведена пункция и дренирование под УЗИ-контролем.

В последующем в июне 2019 года пациент находился на стационарном лечении в ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России» по поводу дисфункции трансплантата, где была выполнена трепан-биопсия и коррекция лечения. В январе 2020 года в связи с возникновением механической желтухи на фоне билиарной стриктуры было произведено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчевыводящих путей с последующей коррекцией дренажа в феврале 2022 года. В июле 2022 года в республиканском центре пациенту был выставлен диагноз рубцовой стриктуры гепатикохоледоха с билиодигестивным свищом, по поводу которого выполнено оперативное вмешательство — лапаротомия, реконструктивная гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки, разобщение билиодигестивного свища, дренирование брюшной полости. После стабилизации состояния и нормализации процесса желчеотведения наружный чрескожный чреспеченочный дренаж был удален. По истечении 1 года у пациента развился хронический криз отторжения трансплантата, в связи с чем было проведено консервативное лечение с положительной динамикой. В марте 2025 года вновь возник эпизод желтухи и ухудшения состояния, в республиканском центре попытка проведения наружного чрескожного чреспеченочного дренажа оказалась безуспешной. Пациент был направлен в хирургическое отделение Клиники БГМУ для решения вопроса об определении тактики лечения.

При поступлении по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии от марта 2025 года определяется состояние после ортотопической ТП. Имеются признаки стриктуры гепатикоеюноанастомоза, перидуктального отека, холангита внутрипеченочных сегментарных желчных протоков. По данным ультразвукового исследования от марта 2025 года трансплантат печени визуализируется фрагментарно, размеры правой доли 170×110 мм, контуры четкие, ровные, эхогенность паренхимы средняя, структура однородная. Сосудистый рисунок без особенностей. Правый долевой желчный проток с резко утолщенными стенками до 2 мм, истинный просвет 2 мм. В правой плевральной полости выпот в виде однородной толстой полосы толщиной 30 мм.

Результаты чрескожной чреспеченочной холангиографии от марта 2025 года: правые сегментарные протоки не расширены, правый долевой проток расширен, в его полости определяются множественные дефекты наполнения (конкременты?), контрастное вещество частично поступает в кишку. Уровень прямого билирубина — 337,3 мкмоль/л, общего билирубина — 522,3 мкмоль/л, АЛТ — 161,9 Ед/л, АСТ — 192,7 Ед/л, мочевина — 9,94 ммоль/л, общий белок — 52,2 г/л.

На основании полученных данных пациенту был выставлен диагноз: стриктура гепатикоеюноанастомоза, внутрипеченочный холелитиаз, желтуха смешанного генеза, хронический рецидивирующий холангит, печеночная недостаточность 2 степени. В связи с тяжестью состояния, а также наличием ранее перенесенных оперативных вмешательств консилиумом в составе врача-хирурга-трансплантолога, врача-эндоскописта и врача — рентген-эндоваскулярного хирурга было принято решение о предоперационной инфузионно-дезинтоксикационной подготовке пациента и проведении чрескожной чреспеченочной холангиографии с применением прямой цифровой холангиоскопии SpyGlass DS™. После стабилизации состояния, дренирования правой плевральной полости и коррекции нарушений гомеостаза было проведено гибридное интервенционное вмешательство мультидисциплинарной бригадой.

Первоначально пунктирован сегментарный желчный проток в области конфлюенса, заведен проводник и установлен интродьюсер размером 11 French (Fr). Проводник установлен за гепатикоеюноанастомоз в тощую кишку. При холангиографии визуализируются протоки правой доли печени, полностью обтурированные конкрементами на всем протяжении, слабо контрастируется гепатикоеюноанастомоз, который предельно стенозирован. Прослеживается слабое поступление контрастного препарата в тощую кишку. На основании полученных интраоперационных данных был составлен план этапного оперативного лечения: 1) баллонная пластика гепатикоеюноанастомоза; 2) литотрипсия конкрементов сегментарных протоков с использованием прямой однопользовательской цифровой холангиоскопии SpyGlass DS™; 3) рентген-хирургическое чрескожное чреспеченочное наружное дренирование протоков правой доли печени. Баллонная дилатация гепатикоеюноанастомоза была выполнена с использованием катетера 12,0×80,0 мм с раздутием до 12 атмосфер и экспозицией 5 минут. Затем через установленный интродьюсер проведен цифровой холангиоскоп SpyGlass DS™. Под визуальным контролем была проведена последовательная электрогидравлическая литотрипсия с одномоментным отмыванием/низведением конкрементов через гепатикоеюноанастомоз в просвет тощей кишки (рис. 1, 2).

При контрольном «тугом контрастировании» просвет внутрипеченочных желчных протоков свободен в пределах визуализации. Следующим этапом через интродьюсер был установлен наружный желчный дренаж 8,5 Fr (рис. 3).

Длительность оперативного вмешательства составила 145 минут. В послеоперационном периоде проводилась контрольная холангиография на 13‑е сутки после оперативного вмешательства. По данным рентгенологической картины гепатикоеюноанастомоз функционирует, правые сегментарные и долевые протоки визуализируются на всем протяжении. Принято решение о замене наружного дренажа на наружно-внутренний (рис. 4).

На 22‑е сутки после оперативного лечения проведена контрольная холангиография. Выявлено повторное сужение гепатикоеюноанастомоза. Удален наружно-внутренний желчный дренаж и установлен интродьюсер 9Fr в паренхиму печени. Проведена баллонная дилатация зоны анастомоза с раздутием катетера до 4 атмосфер. Интродьюсер оставлен для наружного дренирования.

В послеоперационном периоде на фоне проводимой медикаментозной терапии совместно с восстановлением желчеоттока отмечено двукратное снижение маркеров цитолиза и холестаза по данным биохимического анализа крови. На фоне дренирования плевральной полости отмечено снижение реактивного выпота, и дренаж был удален. На фоне проводимой антибактериальной терапии явления острого постманипуляционного холангита были своевременно купированы и не привели к отягощению состояния. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 36‑е сутки под дальнейшее амбулаторное наблюдение с периодичностью контрольных осмотров в стационаре 1 раз в месяц.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный случай демонстрирует успешное применение цифровой однопользовательской холангиоскопии SpyGlass DS™ для лечения внутрипеченочного холелитиаза. Особенностью представленного наблюдения является наличие сопутствующей стриктуры гепатикоеюноанастомоза, выполненного по поводу билиарной стриктуры после ортотопической ТП. Проведенное гибридное вмешательство позволило одномоментно устранить проявления желчной гипертензии по причине как холелитиаза, так и анастомотической стриктуры. Достигнутые положительные клинические результаты свидетельствуют о выборе правильной тактики лечения, на что указывает восстановление функции трансплантата и улучшение состояния пациента. Определенные трудности в послеоперационном периоде могут вызывать проявления холангита и печеночной недостаточности, что требует адекватной антибактериальной и гепатопротекторной терапии. Залогом успешного лечения у данной группы пациентов можно считать восстановление билиарной проходимости и регулярный контроль за функцией желчеотведения, что обеспечивается этапной заменой наружного дренажа на наружно-внутренний и переходом на полностью внутреннее отведение. Только комплексный и мультидисциплинарный подход может обеспечить выбор необходимой тактики ведения пациентов с билиарными осложнениями после ТП.

Внутрипеченочный холелитиаз представляет собой сложную задачу и требует своевременного адекватного лечения. Ряд исследователей подчеркивают значимость применения холангиоскопии у реципиентов ТП с билиарными осложнениями [25][26]. Альтернативой литотрипсии под контролем холангиоскопии может выступать литоэкстракция из ретроградного доступа с использованием катетеров Фогарти или Беренштейна. Однако подобным образом можно удалить только подвижные конкременты в долевых протоках [23]. В случае наличия вколоченных в сегментарные протоки конкрементов данный способ литоэкстракции неосуществим. В то же время определенные трудности вызывает использование ЭРХПГ у пациентов после реконструкции билиодигестивного анастомоза, что требует выполнения диагностической холангиографии только чрескожным чреспеченочным способом [22]. При этом выполнение литоэкстракции и литотрипсии у таких пациентов в отсутствии возможности ретроградного проведения дуоденоскопа не представляется возможным. Все вышеперечисленные недостатки ЭРХПГ существенно ограничивают применение данного метода у пациентов с внутрипеченочным холелитиазом и стриктурой билиодигестивного анастомоза. Вместе с тем ряд авторов подчеркивают диагностическую ценность использования прямой холангиоскопии для визуализации «скрытых» конкрементов и густой «замазки», которые не диагностируются при ЭРХПГ, но могут вносить существенный вклад в клинику внутрипеченочного холелитиаза [8]. По этой причине наличие гепатолитиаза у реципиентов ТП, по мнению ряда исследователей, является непосредственным показанием к проведению прямой холангиоскопии в дополнение к ЭРХПГ. Комбинация данных методов повышает точность диагностики и эффективность литотрипсии [7]. На наш взгляд, сочетание внутрипеченочного холелитиаза со стриктурой билиодигестивного или билиобилиарного анастомоза является прямым показанием для проведения лечебно-диагностической прямой цифровой холангиоскопии.

Применение прямой холангиоскопии SpyGlass DS™ позволило устранить гепатолитиаз и стриктуру гепатикоеюноанастомоза без проведения обширных ревизионных процедур. Безусловным достоинством данной системы является непосредственная визуализация конкрементов и проведение прецизионной литотрипсии с минимальным риском осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Билиарные осложнения являются одними из самых распространенных нарушений в послеоперационном периоде после ТП. При этом лидирующие позиции занимают желчные стриктуры и различные формы холелитиаза. «Золотым стандартом» диагностики и лечения данных патологий выступает ЭРХПГ с баллонной дилатацией, стентированием или литоэкстракцией. Однако комбинация желчных стриктур и холелитиаза представляет серьезную проблему для клиницистов по причине резкого ограничения применения традиционной эндоскопии. Важной опцией выступает использование прямой цифровой однопользовательской холангиоскопии SpyGlass DS™. Данная система позволяет визуализировать желчные протоки как ретроградно, так и антеградно, что является ключевым положением при определении доступа у пациентов после ТП с повторными реконструктивно-восстановительными вмешательствами. Высокая диагностическая чувствительность и специфичность для обнаружения желчных конкрементов позволяет проводить процедуру внутрипротоковой прицельной литотрипсии наиболее эффективно и безопасно. Комплексный мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с билиарными осложнениями после ТП позволяет выбирать индивидуализированную тактику лечения, что обеспечивает положительный клинический результат и улучшает качество жизни реципиентов.