Муцинозная аденокарцинома правого легкого у ребенка: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого у детей — крайне редкая онкопатология, что подчеркивается данными мультицентровых и единичных исследований. Количество описанных случаев муцинозной аденокарциномы у детей в России крайне ограничено, что может быть следствием ее редкости или недостаточного освещения [1]. По данным Q. Chen и соавт. [2], среди всех случаев опухолей у детей и подростков первичный рак легкого встречается с частотой менее 0,2 %. Наибольшее число выявленных случаев приходится на аденокарциному и карциноидные опухоли. В крупном ретроспективном анализе 74 пациентов младше 20 лет было показано, что большинство детей обращаются уже при запущенных стадиях, а в структуре опухолей преобладают периферические формы, что затрудняет раннюю диагностику [2].

Особое внимание привлекают данные европейского мультицентрового исследования [3][4], где отмечается высокий процент поздней диагностики и низкая выживаемость при мелкоклеточном и недифференцированном раке. W. R. Balzer и соавт. отдельно подчеркивают, что аденокарцинома легкого у детей может протекать с ранними метастазами в мозг [5], что подтверждает клинический случай L. De Martino и др. [6]. При этом P. Borgia и соавт. подчеркивают, что даже при современной диагностике исходы чаще зависят от стадии и гистологического типа, а радикальная хирургия остается основным методом лечения [7].

В российской литературе подчеркивается, что у детей чаще диагностируется не первичный рак, а метастатическое поражение легких при солидных опухолях, таких как саркомы костей и мягких тканей [8]. Это требует тщательного мониторинга и дифференциальной диагностики при выявлении очагов в легких. В целом редкость патологии, отсутствие единого стандарта скрининга и малочисленные клинические наблюдения затрудняют накопление клинического опыта, что подчеркивается во всех современных обзорах и единичных клинических случаях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Согласно заключению локального этического комитета, получение его одобрения не требовалось, поскольку исследование не сопряжено с рисками для участников. Тем не менее информированное согласие было получено от всех участников.

Клиническое наблюдение лечения пациента 9 лет с инвазивной муцинозной аденокарциномой легкого. Ребенок от первой беременности, первых родов путем кесарева сечения. Родился в сроке 37 недель, масса тела — 3600 г. Растет и развивается в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Операций, травм не было. Аллергоанамнез не отягощен. Переливания крови отрицает. Прививочный сертификат в ИБ, ДСТ — отрицательно, БЦЖ р 5 мм.

Из анамнеза: Заболел за 3 месяца до последней госпитализации. Началось заболевание с клиники ротавирусного гастроэнтерита, проходил лечение в областной инфекционной клинической больнице. Во время госпитализации выполнена компьютерная томограмма органов грудной клетки: На полученных КТ-сканах в верхней доле правого легкого определялся фокус инфильтрации с полостью деструкции. В язычковых сегментах определялся ателектаз. Бронхи 1–3-го порядка проходимы на всем протяжении. Признаков увеличения медиастинальных лимфоузлов на полученных КТ-сканах нет. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. На фоне проводимой терапии динамика положительная, купирование симптомов интоксикации. При контрольной компьютерной томограмме органов грудной клетки через месяц без динамики.

Консультирован пульмонологом, по результатам заключения которого назначены осмотр торакального хирурга и обследование в стационарных условиях: выполнена диагностическая фибробронхоскопия (ФБС), взяты смывы на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), ПЦР на микобактерии туберкулеза (МБТ). Материл был направлен и консультирован во фтизиопульмонологическом диспансере — ДНК к микобактерии не получено. Фтизиатрами туберкулез легких был исключен.

Контрольная компьютерная томограмма органов грудной клетки с внутривенным контрастированием через 3 месяца: Легкие расправлены. Легочные поля слева без очаговых и инфильтративных изменений. В S3 справа определяется зона плотной инфильтрации с перифокальным уплотнением по типу «матового стекла», с полостями распада, в сравнении с КТ-архивом усиление плотности и увеличение размеров. Без признаков патологического накопления контрастного вещества. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено. Средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет. Внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены. Мягкие ткани грудной стенки не изменены. Костные структуры без патологических изменений. Заключение: КТ-признаки деструктивной сегментарной (S3) пневмонии. Отрицательная динамика.

Фибробронхоскопия: Голосовая щель треугольной формы, симметричная. Трахея цилиндрической формы. Карина острая. Межбронхиальные шпоры узкие. Просвет бронхов прослеживается до субсегментов с обеих сторон. В просвете бронхиального дерева — слизистый секрет в умеренном количестве. Слизистая оболочка розовая. Взятие промывных вод на микобактерии туберкулеза, микрофлору, атипичные клетки из верхнедолевого бронха справа. Заключение: Органической патологии не обнаружено. Микробиологический посев промывных вод бронхов: Streptococcus haemolyticus альфа 10⁴.

В лабораторных анализах без изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Через 3 месяца от выявления процесса в легком пациент был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1». После проведенной предоперационной подготовки была выполнена боковая торакотомия справа, верхняя лобэктомия. Срочное гистологическое исследование: В материале фрагменты ткани легкого с наличием образования, представленного из крупных клеток, с гиперхромными ядрами, формирующих в основном папиллярные структуры, часть клеток имеют включения по типу муцина. Заключение: Морфологическая картина наиболее подозрительна в отношении опухоли неопределенного злокачественного потенциала. Объем операции дополнен систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 5‑е сутки, после прекращения экссудации из плевральной полости. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки внутриплевральных осложнений нет. Легкие расправлены. Средостение не смещено. Синусы свободны.

Плановое гистологическое исследование: В материале фрагменты легочной паренхимы с наличием опухоли эпителиальной природы, построенной железистыми и папиллярными структурами, выстланными высокими цилиндрическими слизеобразующими клетками, с мономорфными светлыми ядрами с контурированными ядрышками, с единичными патологическими митозами. Вне опухоли легочная паренхима обычного строения, с дистелектазами, диапетезными, крупноочаговыми кровоизлияниями. По периферии опухоли отмечается умеренная очагово-диффузная мононуклеарная инфильтрация, обилие альвеолярных макрофагов. Край резекции бронха без опухолевого поражения.

Заключение: Морфологическая картина муцинозной аденокарциномы G1. 8253/3.

Препараты пересмотрены в референс-лаборатории ФГБУ «НМИЦ им Д. Рогачева». Микроскопическое описание: В исследованном материале — ткань легкого с мультифокальным инвазивным ростом опухоли, построенной из призматических клеток с обильной слабоэозинофильной цитоплазмой, содержащей капли муцина и некрупными базально расположенными ядрами. Неопластические элементы располагаются среди обилия внеклеточного муцина. Края резекции не маркированы, в препаратах проходят по неизмененной ткани. Лимфатические узлы без признаков метастатического поражения. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли определяется экспрессия CK7, негативная реакция с антителами к SATB2, CK20, TTF1. Заключение: Инвазивная муцинозная аденокарцинома легкого. ICD-O code 8253/3. Комментарий: Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования с целью выявления мутаций KRAS, EGFR, NRG1, ALK, ERBB2, ERBB4, BRAF, RET, ROS1, NTRK1.

Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого, T2aN0M0, IIа стадия, II клиническая группа. Операция: торакотомия справа, расширенная верхняя лобэктомия. Гистологическое исследование: Инвазивная муцинозная аденокарцинома легкого. ICD-O code 8253/3.

Выполнено молекулярно-генетическое исследование венозной крови пациента и его родителей. Заключение: В результате анализа методом NGS в представленном материале не выявлено патогенных вариантов.

Выполнено молекулярно-генетическое исследование гистологического материала, опухолевой ткани. Заключение: В результате анализа методом NGS в представленном материале выявлены клинически значимые варианты в генах: KRAS (chr12:25245350C>T, NM_004985.5): c.35G>A, p.Gly12Asp; PIK3CA (chr3:179234288A>G, NM_006218.4): c.3131A>G, p.Asn1044Ser.

Мутация KRAS встречается в нескольких клинических случаях, опубликованных ранее. Это указывает на возможную роль KRAS в развитии муцинозной аденокарциномы у детей [9–11].

После выписки пациент был направлен в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева», ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Выполнена ПЭТ КТ. Дополнительных патологических изменений выявлено не было. Проведен онкологический консилиум — специальное противоопухолевое лечение пациенту не показано, рекомендовано динамическое наблюдение.

При контрольных обследованиях в течение года данных за прогресс или рецидив заболевания нет.

Таким образом, оперативное лечение является наиболее успешным вариантом в случае муцинозной аденокарциномы, и прогноз для жизни хороший (по крайней мере, в краткосрочной перспективе [12–14]).

Часто проявления заболевания неспецифичны: кашель с мокротой, симптомы, напоминающие инфекцию. В некоторых случаях опухоли могут выявляться случайно на КТ [15–19].

На наш взгляд, одной из основных проблем, кроме поздней диагностики заболевания, в лечении рака легкого у детей является отсутствие каких-либо клинических рекомендаций по лечению данной патологии. Насколько допустимо использование клинических рекомендаций для взрослых [20]? Насколько допустимо при стадировании по TNM использование размеров первичной опухоли, указанных в клинических рекомендациях у взрослых, учитывая анатомо-физиологические различия между детьми и взрослыми? Также отсутствуют рекомендации по специфическому лечению рака легкого у детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш клинический случай показывает трудности диагностики и лечения рака легкого у детей. Отсутствие специфической симптоматики приводит к удлинению диагностики заболевания и затягиванию начала лечения. А при отсутствии онконастороженности у педиатров может привести к запущенности заболевания. Радикальная операция, при возможности ее выполнения, является основным методом лечения рака легкого у детей. Учитывая редкость патологии и актуальность проблемы, необходима разработка международных клинических рекомендаций по лечению рака легкого у детей и создание национального реестра очень редких опухолей (муцинозных) у детей для сбора данных, клинического и молекулярного анализа.

Статья написана к II Евразийскому конгрессу торакальных хирургов 5–7 декабря 2025 г., Уфа.

This article was prepared for the 2nd Eurasian Congress of Thoracic Surgeons, December 5–7, 2025, Ufa, Russia.