Возможности робот-ассистированной гастропанкреатодуоденальной резекции в лечении опухолевых образований головки поджелудочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) является одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии. Данное вмешательство применяется в качестве метода радикального лечения злокачественных образований головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (терминальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек) [1]. Распространенность злокачественных образований поджелудочной железы и периампулярной области достаточно высока и достигает 2,5–3.0 % [2]. При этом показатели ранней диагностики находятся на достаточно низком уровне, что обусловливает позднюю верификацию диагноза [3]. Успех лечения опухолевых процессов поджелудочной железы напрямую зависит от своевременного радикального оперативного вмешательства. В связи с чем ГПДР выступает «золотым стандартом» при локализованных и резектабельных образованиях панкреатодуоденальной зоны [4].

История представленной операции насчитывает несколько десятилетий, за которые происходило постоянное совершенствование технических аспектов и результатов лечения [5]. Безусловно, традиционно и рутинно в большинстве хирургических центров, занимающихся оперативным лечением заболеваний поджелудочной железы, вмешательства на данном органе выполняются открытым доступом [6]. Однако большой травматизм и высокая техническая составляющая операции выступали ограничивающими факторами к ее широкому распространению [7]. Кроме того, значительный инвазивный и метастатический потенциал опухолевых заболеваний периампулярной области делает ГПДР операцией выбора на ранних стадиях, а высокий уровень технической сложности требует тщательной подготовки как пациента, так и хирурга [8].

За последние несколько лет произошел значительный прорыв в выполнении ГПДР, связанный с внедрением малоинвазивных технологий [9]. Лапароскопический подход при выполнении радикальных вмешательств на органах панкреатодуоденальной области убедительно доказал свою техническую выполнимость [10]. При этом опыт крупных гепатопанкреатобилиарных центров, а также результаты больших проспективных исследований задокументировали хирургическую безопасность и онкологическую эффективность лапароскопической ГПДР при лечении злокачественных новообразований головки поджелудочной железы [11]. Начиная с 2000-х годов в хирургическую практику стали внедряться роботические технологии [12]. Создание специализированных машинных комплексов, интегрированных роботическими манипуляторами, которыми управляет человек, открыло новую главу в истории современной хирургии [13]. Роботические хирургические системы обладают целым рядом технических преимуществ перед традиционной лапароскопией, среди которых увеличенный обзор операционного поля, трехмерная визуализация, фильтрация тремора, повышенная степень свободы движений и их масштабирование [14]. Указанные достоинства выводят роботические системы на следующую ступень развития медицинской инженерии, что оказывает благоприятное влияние на их внедрение в повседневную клиническую практику [15][16].

Робот-ассистированная ГПДР (РА ГПДР) — технологичная и инновационная методика радикального оперативного лечения образований головки поджелудочной железы [17–19]. Во всем мире происходит методичное накопление опыта применения данного способа, при этом наблюдается его сопоставимость с открытым и лапароскопическим подходами [20]. В нашей стране представленная операция носит эксклюзивный характер и встречается лишь в нескольких хирургических центрах, специализирующихся на панкреатобилиарной хирургии. Дальнейшее развитие РА ГПДР напрямую зависит от анализа хирургических результатов и определения преимуществ данного метода [21].

Цель исследования — провести комплексный анализ РА ГПДР и сравнить результаты оперативного лечения с показателями при открытом варианте ГПДР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование было проведено на базе хирургического отделения Клиники БГМУ. Для анализа результатов оперативного лечения выбран период с сентября 2020 по сентябрь 2025 года. Представленное исследование является ретроспективным одноцентровым когортным наблюдательным. Все пациенты, материалы которых применяются в настоящем исследовании, подписали информированное добровольное согласие на использование медицинских данных в научных и образовательных целях. В связи с ретроспективным характером исследования и отсутствием рисков для пациентов данное исследование не требовало получения разрешения локального этического комитета.

За указанный период были рассмотрены все данные пациентов, которым было выполнено радикальное оперативное лечение в объеме ГПДР по поводу злокачественных образований головки поджелудочной железы. После первичного анализа медицинской документации за указанный период выявлено 32 пациента, однако для включения в настоящее исследование был проведен дополнительный отбор пациентов. Критерии включения в исследования были представлены следующими: выполнение ГПДР открытым или робот-ассистированным способом, отсутствие некорригируемой механической желтухи (уровень общего билирубина < 100 мкмоль/л), отсутствие по данным компьютерной томографии инвазии в воротную вену/верхнюю брыжеечную вену, сохранный соматический статус (согласно ASA (American Society of Anesthesiologists) — II–III). В качестве критериев исключения были выбраны следующие параметры: выполнение ГПДР у пациентов с местнораспространенным и погранично-резектабельным процессом, наличие инвазии в мезентерико-портальный венозный ствол, наличие длительно и труднокорригируемой гипербилирубинемии (пациенты после чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей с сохранением уровня общего билирубина > 100 мкмоль/л), пациенты с тяжелым соматическим статусом (по ASA — IV).

После выполнения отбора пациентов согласно критериям в настоящее исследование вошли 27 пациентов. При этом 1-ю группу составили 12 пациентов, которым была выполнена РА ГПДР, а во 2-ю группу вошли 15 пациентов, которым была выполнена открытая ГПДР. Выбор способа выполнения ГПДР не зависел от предпочтений хирурга и был связан исключительно с технической осуществимостью конкретной операции. Таким образом, распределение пациентов между группами носило рандомизированный характер.

На догоспитальном этапе всем пациентам выполнялся стандартный перечень лабораторной и инструментальной диагностики в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (рак поджелудочной железы, рак тонкой кишки и ампулы фатерова сосочка) и стандартами оказания медицинской помощи по профилям «хирургия» и «онкология». Пациентам, у которых при первичной инструментальной диагностике выявлялось образование периампулярной зоны с наличием клиники механической желтухи, производилось рентген-эндобилиарное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчевыводящих путей. После коррекции нарушений гомеостаза, снижения уровня билирубина и дообследования решался вопрос о резектабельности образования, определения показаний к радикальному оперативному лечению.

Методика выполнения оперативного вмешательства была стандартизована в обеих группах пациентов и выполнялась одной бригадой хирургов. Открытая ГПДР выполнялась через срединный лапаротомный доступ, мобилизация комплекса производилась согласно принципам no-touch и en-block резекции с однопетлевой реконструкцией по Брауну или двупетлевой реконструкцией по Ру. Выбор метода реконструкции основывался на интраоперационной картине и определялся оперирующим хирургом. РА ГПДР выполнялась с использованием хирургической системы DaVinci Xi. Рутинно устанавливались один оптический 8-мм троакар в параумбиликальной области, два 8-мм троакара для роботических манипуляторов для биполярных ножниц/«мягкого» зажима/иглодержателя, один 12-мм ассистентский троакар для сшивающего аппарата и/или мягкого зажима. Методика мобилизации панкреатодуоденального комплекса была также стандартизирована и соответствовала технике лапароскопической ГПДР с применением принципов en-block резекции (рис. 1–4).

Во всех случаях РА ГПДР выполнялась однопетлевая реконструкция по Child. Методики формирования билио- и панкреатодигестивных анастомозов были идентичны для всех пациентов с применением монофиламентных шовных материалов и двурядных интракорпоральных швов. Панкреатикодигестивный анастомоз формировался при широком главном панкреатическом протоке (>3 мм) с использованием техники duct-to-mucosa на «потерянном» дренаже. При наличии узкого главного панкреатического протока (<3 мм) формировался инвагинационный панкреатодигестивный анастомоз. Гастроэнтероанастомоз формировался с использованием эндоскопического линейного сшивающего аппарата. Стандартный объем лимфодиссекции соответствовал критериям D3 с удалением парааортальных, аортокавальных и паракавальных лимфатических узлов. Рутинно проводилось дренирование брюшной полости с обязательной установкой дренажей в области ложа двенадцатиперстной кишки, сальниковую сумку, подпеченочное пространство и малый таз.

В послеоперационном периоде проводилась коррекция нарушений гомеостаза, вызванных операционной травмой, с применением тактики fast-track в абдоминальной хирургии. Задачами раннего послеоперационного периода являлись активизация, начало раннего энтерального питания, восстановление пассажа кишечника и отказ от продленной аналгезии с применением наркотических препаратов. Для анализа рассматривались интраоперационные показатели, а также ранние послеоперационные параметры и хирургические осложнения в сроки до 30 и до 90 дней, стратифицированные согласно системе Clavien—Dindo.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программного обеспечения Microsoft Office 2024 и SPSS (IBM SPSS Statistics 27). Для определения нормальности распределения количественных параметров исследуемых групп использовали критерий Шапиро — Уилка. При нормальном распределении исследуемых количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения использовали U-критерий Манна — Уитни. Для определения уровня статистической достоверности переменных с малыми выборками применялся точный тест Фишера. Для качественных параметров проведен анализ с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для расчета корреляционной связи был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Количественные показатели представлены в виде абсолютных значений с указанием процентов. Средние значения параметров групп представлены в виде показателей среднего арифметического со стандартным отклонением. Среди параметров, не подчиняющихся нормальному распределению, данные представлены в виде медианы с доверительным интервалом. Уровень статистической достоверности принимался значимым при значениях p < 0,05. Проведение множественного сравнения параметров проводилось с учетом поправки Холма — Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На дооперационном этапе проводилось сравнение показателей обеих групп по показателям пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ) и соматическим критериям с целью определения их сопоставимости. Полученные результаты отражены в таблице 1.

По результатам проведенного анализа становится видно, что обе группы статистически сопоставимы по показателям на догоспитальном этапе. Следующим этапом было проведено сравнение между обеими группами интраоперационных показателей, которые отражены в таблице 2.

По интраоперационным показателям в 1‑й группе статистически значимо меньше объем кровопотери (p < 0,001), что свидетельствует о снижении травматизма хирургических манипуляций, однако вмешательства проводились дольше, чем во 2‑й группе (p < 0,001). Также стоит отметить, что в 1‑й группе больше количество удаленных лимфатических узлов, по сравнению со 2‑й группой (p = 0,028), а уровень радикальности во всех случаях соответствовал R0. Парадоксально, что в 1‑й группе статистически значимо большее количество пациентов с «мягкой» структурой паренхимы поджелудочной железы (p = 0,049), что является известным фактором риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и формирования наружного панкреатического свища. Случаев конверсии в 1‑й группе зарегистрировано не было. Гистологическая характеристика удаленных новообразований обеих групп представлена в таблице 3. Статистически значимых отличий по распределению морфологических форм злокачественных образований панкреатодуоденальной области обнаружено не было (p = 0,714).

В послеоперационном периоде фиксировались показатели госпитализации, сроков восстановления после операции, а также возникающие послеоперационные осложнения в сроки 30 и 90 дней после операции. Полученные результаты отражены в таблице 4.

По результатам статистического анализа установлено, что в 1‑й группе статистически значимо меньше сроки восстановления пассажа кишечника (p < 0,001) и госпитализации (p = 0,004) по сравнению со 2‑й группой. По показателям 30-дневных послеоперационных осложнений во 2‑й группе наблюдается их увеличение (46,7 %), однако статистически значимой разницы с 1‑й группой не получено (p = 0,419). При этом в 1‑й группе отсутствуют тяжелые осложнения III степени в срок до 30 дней, а во 2‑й группе наблюдались 1 аррозивное кровотечение и 1 послеоперационный панкреатический свищ, потребовавшие релапаротомии. По достижении 90 дней между обеими группами также не обнаружено статистически значимой разницы по показателям осложнений (p = 0,410). Несмотря на значимо большую частоту встречаемости «мягкой» паренхимы поджелудочной железы в 1‑й группе (p = 0,049), данный факт не привел к росту послеоперационных осложнений. В то же время прямой корреляционной связи между плотностью железы в 1‑й группе и развитием осложнений по Clavien—Dindo выявлено не было (r = –0,02; p = 0,92), что может косвенно свидетельствовать об эффективности РА ГПДР у пациентов с высоким риском развития послеоперационного панкреатического свища.

ОБСУЖДЕНИЕ

Панкреатобилиарная хирургия предстает одним из самых трудоемких направлений в абдоминальной хирургии по уровню выполнения оперативных вмешательств, а также по требованиям к формированию реконструктивных анастомозов на верхних отделах пищеварительного тракта [22]. Данные обстоятельства создают условия для использования малоинвазивных технологий при осуществлении операций на поджелудочной железе. Традиционная лапароскопия является более доступным методом выполнения малоинвазивной ГПДР, однако технические пределы стандартной эндовидеохирургической консоли существенно ограничивают мануальные возможности хирурга. Роботические технологии активно интегрируются в структуру современной хирургической помощи. При этом технические преимущества робот-ассистированных систем требуют определения клинической эффективности и безопасности. На наш взгляд, выполнение ГПДР с применением робот-ассистированной технологии должно перейти из разряда эксклюзивных вмешательств в категорию операций выбора. Одним из главных ограничивающих критериев роботической хирургии выступает ее стоимость, что, однако, в ближайшем будущем может быть скомпенсировано за счет оптимизации цен расходных материалов и большего распространения данной технологии.

Мировой опыт свидетельствует о перспективах применения роботических систем при выполнении ГПДР. В крупном исследовании N. de Graaf и соавт. представлены результаты сравнительного анализа РА ГПДР и открытой ГПДР. В работе был проведен комплексный анализ 701 пациента, перенесшего РА ГПДР, и 4447 пациентов после открытой ГПДР. Данное исследование является многоцентровым с участием 18 центров на территории Нидерландов и с временным интервалом с 2014 по 2021 г. После проведения статистического анализа с учетом сопоставления выборок не было выявлено достоверно значимых различий между роботической и открытой группами по частоте послеоперационных осложнений (40,3 % против 36,2 %; p = 0,186), внутрибольничной и 30-дневной смертности (4,0 % против 3,1 %; p = 0,326), послеоперационных панкреатических свищей степеней B и/или C (24,9 % против 23,5 %; p = 0,578). При этом РА ГПДР была связана с более длительным временем операции (359 мин против 301 мин; p < 0,001), меньшей интраоперационной кровопотерей (200 мл против 500 мл; p < 0,001), меньшим количеством инфекционных осложнений послеоперационной раны (7,4 % против 12,2 %; p = 0,008) и более коротким сроком госпитализации (11 дней против 12 дней; p < 0,001). В центрах, где ежегодно проводилось не менее 20 РА ГПДР, наблюдался более низкий уровень смертности (2,9 % против 7,3 %; p = 0,009) и более низкий уровень частоты конверсий (6,3 % против 11,2 %; p = 0,032). В заключение авторы заявили о безопасности и эффективности РА ГПДР, а также необходимости более широкого внедрения данной технологии в клиническую практику [23].

Использование роботической системы может быть полезно и при выполнении сосудистых реконструкций, что демонстрируется в исследовании E. Kauffmann и соавт. На основании опыта 783 ГПДР, из которых 36 были выполнены с резекцией вены, авторы представили системы стратификации сосудистой реконструкции и возможные варианты робот-ассистированной пластики. Разработанная система рекомендаций направлена на оптимизацию РА ГПДР с возможной резекцией вены, что увеличивает применимость данного подхода при местнораспространенных образованиях панкреатодуоденальной зоны [24].

В отечественной научной литературе публикации о РА ГПДР единичны и носят характер одноцентровых наблюдательных исследований [25]. Однако уже сейчас становится очевидно, что применение роботических технологий для ГПДР оправдано [26]. Анатомические особенности панкреатодуоденальной области диктуют необходимость тщательной и бережной диссекции тканей, строгой «мобилизации» в бессосудистых зонах, а также четкой визуализации крупных магистральных сосудов [27]. Адекватная лимфодиссекция является залогом успешного стадирования опухоли и определении дальнейшей тактики лечения [28][29]. Проведение лимфаденэктомии в необходимом объеме с получением большего числа пораженных лимфатических узлов обеспечит лучшие онкологические результаты операции [30]. Наблюдается прямая зависимость исходов операции от уровня техники формирования анастомозов, качества наложения швов, прецизионной работы с сосудистыми структурами [31].

В работе K. Zong и соавт. проведен ретроспективный анализ результатов лапароскопической и РА ГПДР, проведенных по поводу образований периампулярной области, за период с 2018 по 2022 г. Анализу подвергались интра- и послеоперационные хирургические показатели. В работе были изучены исходы 190 малоинвазивных ГПДР, среди которых 114 были выполнены традиционным лапароскопическим доступом и 76 — робот-ассистированным доступом. Статистически достоверных различий между обеими группами по полу, возрасту, анамнезу, уровню гипербилирубинемии (>150 мкмоль/л) не было (p > 0,05). Частота конверсий была идентичной в обеих группах (5,3 % против 6,6 %, p = 0,969). При этом были выявлены статистически значимые отличия между лапароскопической и робот-ассистированной группами по времени операции (5,97 и 5,42 часа соответственно, p < 0,05) и продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре (15,3 и 14,6 дня соответственно, p < 0,05). Между обеими группами не было выявлено достоверных различий по показателям кровопотери, интраоперационной гемотрансфузии, частоты осложнений, смертности или количеству повторных оперативных вмешательств (p > 0,05). Также не было выявлено статистически значимых отличий по распределению морфологических типов новообразований и количеству удаленных лимфатических узлов (p > 0,05) [32].

Ограничениями настоящего исследования выступают его одноцентровой характер и малая выборка. В дальнейшем требуется проведение многоцентровых проспективных исследований с большими выборками, что может позволить получить более убедительные статистические данные эффективности РА ГПДР. Отдельного внимания заслуживает сравнение лапароскопической и РА ГПДР по хирургическим и онкологическим исходам с более длительным сроком наблюдения. На данный момент уже получены первые обнадеживающие результаты, которые будут способствовать дальнейшему развитию научных изысканий в представленной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РА ГПДР выступает перспективным и инновационным методом лечения пациентов с образованиями панкреатодуоденальной области. Использование высокотехнологичных инженерных решений позволяет с минимальной операционной травмой производить большие реконструктивные вмешательства. Следующим этапом изучения эффективности РА ГПДР должен стать анализ отдаленных онкологических результатов, который не менее важен в долгосрочной перспективе выживаемости и показателей эффективности лечения. На данный момент РА ГПДР является одним из вариантов выбора для локализованных опухолей головки поджелудочной железы у пациентов с сохранным соматическим статусом. Большее распространение представленной методики будет способствовать расширению показаний к ее применению, что найдет отражение в положительных клинических результатах.