Методы дополнительного укрытия бронхиальных швов после бронхопластических операций по поводу злокачественных новообразований легкого

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого (РЛ) — одна из главных медицинских и социальных проблем современной онкологии. Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости (свыше 2 млн в год) и самый высокий уровень смертности среди онкологических больных (свыше 1,8 млн в год) требуют всестороннего подхода к решению этой медико-социальной проблемы. Несмотря на то что в целом в Российской Федерации замедлился рост заболеваемости РЛ, в ряде экологически неблагополучных территорий наблюдается неуклонный рост рака легкого [1]. К таким территориям относится Челябинская область. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого в Челябинской области в 2021 г. составил 25,3 на 100 тыс. населения, в то время как в РФ — 20,8 на 100 тыс. [1]. Свыше 70 % вновь диагностированных случаев рака легкого приходится на распространенную и местнораспространенную стадии (III и IV стадии). Основными операциями при раке легкого являются лобэктомия и пневмонэктомия с систематической лимфодиссекцией. Пневмонэктомия — это удаление целого легкого (правого или левого), поэтому данная операция переносится больными тяжело и сопровождается различными осложнениями в послеоперационном периоде и высокой летальностью (до 20 % по различным источникам) [2][3].

Бронхопластическая лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии при центральном немелкоклеточном раке легкого [3–5]. В многочисленных публикациях представлены благоприятные результаты бронхопластических лобэктомий, которые характеризуются отдаленными результатами, сравнимыми с пневмонэктомией и низкой послеоперационной смертностью [6–9]. Бронхопластические операции также связаны с лучшим качеством жизни по сравнению с пневмонэктомией за счет сохранения паренхимы здоровой доли легкого [10–12].

Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений являются бронхиальные свищи, возникающие после бронхопластических операций. В клиниках многих стран данное осложнение достигает 12 %, летальность при этом доходит до 50 % [13][14].

При образовании бронхиального свища воздух циркулирует через дефект культи бронха, что усугубляет крайне тяжелое состояние пациента из-за дыхательной недостаточности и интоксикации. Авторы исследований, посвященных этой проблеме, описывают причины возникновения бронхиальных свищей у пациентов со злокачественными новообразованиями со снижением репарационных механизмов, травматичностью лимфодиссекции и нарушением кровоснабжения стенки бронха. Хирурги, выполняющие бронхопластические операции по поводу злокачественных новообразований, считают, что надежное дополнительное укрытие бронхиальных швов предотвращает образование свищей. Поэтому данная проблема остается актуальной и продолжаются поиски надежных методов укрытия бронхиальных швов [15–17].

Чтобы минимизировать риск несостоятельности бронхиальных швов, хирурги предложили дополнительное интраоперационное укрытие швов бронха. Для этого применяют различные пластические материалы, способные улучшить кровоснабжение тканей в зоне шва: мышечные лоскуты, париетальную плевру, диафрагмальный лоскут, непарную вену, перикардиальный лоскут и тимус [18–20].

Несмотря на разнообразие существующих методик, специалисты не пришли к единому мнению о способах дополнительного укрытия бронхиальных швов. При этом данные, полученные в ходе исследований, имеют ограниченное применение при решении вопроса о дополнительном укрытии межбронхиальных анастомозов. В частности, использование мышечных лоскутов для укрытия межбронхиальных анастомозов сопряжено с риском стеноза в области анастомоза, что ограничивает возможность применения данного метода [2][5][21].

Цель исследования — оценка эффективности и применимость различных способов дополнительного укрытия бронхиальных швов в профилактике бронхоплевральных свищей после бронхопластических операций по поводу злокачественных новообразований легкого. Определить преимущества и недостатки различных пластических материалов для дополнительного укрытия бронхиальных швов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2021 по 2024 г. в онкоторакальном отделении Челябинского областного центра онкологии и ядерной медицины было выполнено 17 плановых бронхопластических операций пациентам с центральным немелкоклеточным раком легкого. Средний возраст пациентов составил 54,59 года (от 43 до 67 лет). У большинства (14) больных была выявлена I стадия заболевания, у 3 — III стадия заболевания. Плоскоклеточный рак был верифицирован у 13 пациентов, аденокарцинома — у 1, типичный карциноид — у 2, крупноклеточный рак — у 1 пациента.

Объем хирургического лечения и виды лоскутов представлены в таблице 1.

При хирургическом лечении рака легкого крайне важное значение имеет функциональное состояние пациента. Наличие сопутствующей патологии и низких резервов сердечно-сосудистой системы ограничивают возможности радикального хирургического вмешательства на легком. Сопутствующая патология выявлена у большинства прооперированных пациентов. Чаще всего пациенты страдали сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, указанными в таблице 2. В некоторых случаях у одного больного сочетались несколько сопутствующих заболеваний. Декомпенсированное состояние сопутствующей патологии являлось абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

Алгоритм анестезиологического сценария всегда начинается с интубации трахеи двухпросветной трубкой, правой или левой, для возможности отключения легкого со стороны операционного доступа. Желательным является применение периоперационной эпидуральной анальгезии.

Все операции производились боковым торакотомным доступом в 4 или 5 межреберье. Проводилась ревизия для исключения генерализации и нерезектабельности опухолевого процесса, рассечение спаек при наличии. Мобилизация легочной связки проводилась во всех случаях. Выполнялась систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Крупные сосуды (легочная вена, передний ствол легочной артерии) пересекались при помощи УКСН-25 Б (ушиватель культи сосудов с ножом) с дополнительной перевязкой лигатурой из капроновой нити 5/0 у основания культи сосуда. Сегментарные сосуды легочной артерии перевязывались лигатурой из капроновой нити 3/0 с дополнительным прошиванием дистальнее лигатуры колющей иглой и нитью капрон 3/0, сегментарный сосуд пересекался ножницами в дистальной части. Паренхима легкого в области междолевых щелей прошивалась линейным сшивающим аппаратом Covidien TA DST 30 или 60 мм с двухрядным скрепочным швом. Скрепочный шов дополнительно укреплялся нитью викрил 3/0 с атравматичной иглой непрерывно. При сбросе воздуха в области скрепочных швов паренхимы легкого дополнительно укладывалась пластина тахокомба или гемопатча (рис. 1).

При центральном раке легкого в области устья долевого бронха выполнялась клиновидная или циркулярная резекция главного (промежуточного) и долевого бронха. Циркулярная резекция бронха производилась с соблюдением правил абластики — отступ от опухоли, гистологический контроль краев резекции интраоперационно, удаление лимфоузлов единым блоком. Межбронхиальный анастомоз (шов) формировался нитью пролен 3/0 (рис. 2 А, В) непрерывно при циркулярной резекции бронха и узловыми швами этибонодом 3/0 при клиновидной и полибронхиальной резекции.

При выполнении бронхопластических операций в Челябинском онкоцентре мы использовали 3 способа дополнительного укрытия бронхиальных швов: межреберная мышца на сосудистой ножке, плеврально-жировой лоскут на сосудистой ножке и свободный (неваскуляризованный) плеврально-жировой лоскут из перикардиальной области.

Межреберный мышечный лоскут (рис. 2 Б) формировался во время торакотомии из межреберной мышцы. Межреберная мышца выделялась до наложения ранорасширителя, на всем протяжении межреберья от верхнего края нижележащего ребра до нижнего края верхнего ребра с сохранением сосудистого пучка. Межреберные сосуды и мышца пересекались на уровне среднеключичной линии и выделялись до уровня реберно-позвоночного угла — это позволяло выделить мышечный лоскут достаточной длины для подведения и укрытия шва межбронхиального анастомоза. Перед укрытием межбронхиального шва межреберным мышечным лоскутом проводился контроль жизнеспособности лоскута — проходимость дистального конца сосуда лоскута. При тромбозе сосуда межреберный лоскут не применялся для укрытия бронхиальных швов. Из 14 выделенных межреберных мышечных лоскутов использованы только 5, остальные 9 не востребованы из-за признаков тромбоза межреберной артерии. Альтернативой межреберному мышечному лоскуту был плеврально-жировой лоскут на сосудистой ножке.

Недостатком васкуляризованных лоскутов является наличие сосудистой ножки, которая ограничивает размеры и мобильность лоскута. Лоскут с сосудистой ножкой недостаточной длины и ширины не может в достаточной мере укрыть необходимые критические структуры: бронхиальный шов, сосудистую стенку. Тромбозы сосудов питающей ножки также являются лимитирующим фактором при применении васкуляризованных лоскутов. Трудности в формировании плеврально-жирового лоскута необходимых размеров возникают у пациентов с низким индексом массы тела. При малоинвазивных бронхопластических операциях ограничено применение межреберного мышечного лоскута.

Поэтому, учитывая вышеперечисленные недостатки васкуляризованных лоскутов, для дополнительного укрытия бронхиального шва из области перикарда переднего средостения формировался свободный (без ножки) плеврально-жировой лоскут размерами 10×5×0,5 см (рис. 3 А–Г). Данным лоскутом укрывался бронхиальный шов с отграничением межбронхиального анастомоза от легочной артерии. Данный лоскут фиксировался за края к плевре 3–5 узловыми швами викрил 3/0.

При инвазии опухоли или пораженных метастазами лимфоузлов корня легкого в легочную артерию выполнялась циркулярная или краевая резекция легочной артерии с формированием циркулярного или линейного непрерывного шва сосуда нитью пролен 4/0. На рисунке 4 представлен КТ-скан больного с центральным плоскоклеточным раком верхней доли левого легкого и инвазией в легочную артерию в проекции верхнедолевого бронха.

Данному больному мы выполнили верхнюю лобэктомию слева с циркулярной бронхоангиопластикой. На рисунках 5 и 6 представлены КТ-сканы анастомоза бронха (рис. 5) и сосудистого анастомоза (рис. 6). На них хорошо прослеживаются просветы бронха и легочной артерии. Бронхиальный шов укрыли плеврально-жировым лоскутом на сосудистой ножке.

Среди прооперированных был больной К., 60 лет, с центральным плоскоклеточным раком нижней доли (рис. 7).

Минимальный стандартный объем хирургического лечения в данной ситуации — это нижняя билобэктомия, но с учетом буллезных изменений верхней доли правого легкого и остающихся 3 сегментов верхней доли данное лечение привело бы к разрыву буллы с формированием фистулы, длительному сбросу воздуха, эмпиеме плевры. Поэтому мы выполнили органосохранное лечение — средняя лобэктомия, сегментэктомия S6, циркулярная резекция промежуточного, нижнедолевого, сегментарного бронха B8 с полибронхиальным анастомозом (рис. 8 А–В). На данных рисунках продемонстрированы КТ-сканы объема резекции и схема резекции бронхов.

С учетом сшивания 3 бронхов мы использовали узловые швы нитью викрил 3/0, киль между сегментарным бронхом B8 и нижнедолевым бронхом сформировали этибондом 3/0 (рис. 9).

Бронхиальные швы анастомоза были укрыты свободным плеврально-жировым лоскутом.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренажи были удалены на 4 сутки после операции. На 7‑е сутки после хирургического лечения пациент выписан. Через 1,5 года после операции признаков рецидива и генерализации не наблюдается.

Больному С., 47 лет, с центральным плоскоклеточным раком нижнедолевого бронха левого легкого выполнена нижняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией верхнедолевого и левого главного бронхов (рис. 10 А–В). Циркулярный межбронхиальный анастомоз между верхнедолевым и левым главным бронхами сформирован непрерывным швом пролен 3/0 на атравматичной игле. Анастомоз укрыт свободным перикардиальным плеврально-жировым лоскутом. Пациент выписан на 7‑е сутки после хирургического лечения, послеоперационный период без осложнений.

Через 30 мес. после операции пациент продолжает наблюдаться у онколога по месту жительства без признаков рецидива и генерализации.

Таким образом, данное хирургическое вмешательство позволило сохранить верхнюю долю левого легкого у молодого пациента.

Контроль герметичности бронхиальных швов проводился дважды: до и после укрытия бронхиальных швов пластическим материалом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ближайшем послеоперационном периоде встречались следующие осложнения:

— обострение хронического бронхита у 5 больных — излечено антибактериальной терапией;

— продленный сброс воздуха по дренажам с подкожной эмфиземой у 1 больного. Излечено консервативно;

— внутриплевральное кровотечение у 1 пациента в 1‑е сутки после верхней лобэктомии слева с клиновидной бронхопластикой и краевой резекцией легочной артерии потребовало экстренной реторакотомии и гемостаза из бронхиальной артерии;

— у 1 пациента после верхней лобэктомии слева с клиновидной бронхопластикой и краевой резекцией легочной артерии послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры, которая излечена дренированием и промыванием плевральной полости. Признаков бронхоплеврального свища не выявлено. Бронхиальный шов был укрыт свободным плеврально-жировым лоскутом.

Летальных исходов и бронхоплевральных свищей у наших пациентов за отчетный период не было.

Что касается отдаленных результатов: с учетом малого срока наблюдения мы не можем говорить о 5-летней выживаемости. Однако на момент написания статьи прошло от 1 до 4 лет, и на данный момент у 15 пациентов ремиссия, один больной после циркулярной бронхоангиопластики скончался через 8 месяцев из-за генерализации опухолевого процесса, один больной после верхней лобэктомии справа с циркулярной бронхопластикой скончался через 7 месяцев после операции из-за генерализации опухолевого процесса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Бурному развитию бронхопластической хирургии рака легкого способствовало стремление к органосохранным вмешательствам при центральных новообразованиях легкого [2][3][22].

Бронхопластическая резекция легкого дает возможность сохранить полноценный хирургический контроль над первичной опухолью с гораздо меньшими последующими функциональными потерями. Целесообразность выполнения данного вида операции определяется в каждом отдельном случае индивидуально, стандартизованные подходы пока не разработаны [23][24].

Чтобы минимизировать риск несостоятельности бронхиальных швов, обязательно дополнительное интраоперационное укрытие швов бронха. Для этого применяют различные пластические материалы: мышечные лоскуты, париетальную плевру, диафрагмальный лоскут, непарную вену, перикардиальный лоскут и тимус. Особое значение укрытие бронхиальных швов приобретает при выполнении комбинированных резекций и в ситуации, когда проводилось предоперационное лечение [17][19]. Несмотря на разнообразие существующих методик, специалисты не пришли к единому мнению о способах профилактики несостоятельности швов культи бронха. При этом данные, полученные в ходе исследований, имеют ограниченное применение при решении вопроса о дополнительном укрытии межбронхиальных анастомозов. В частности, использование мышечных лоскутов для укрытия межбронхиальных анастомозов сопряжено с риском стеноза в области анастомоза или тромбозом питающего лоскут сосуда и его некрозом, что ограничивает возможность применения данного метода. При выборе лоскута для укрытия бронхиального шва необходимо соблюдать определенные параметры: лоскут должен быть достаточно длинным, но при этом иметь небольшую ширину. Однако такая конфигурация создает риск нарушения кровоснабжения в дистальных участках трансплантата [25].

У наших пациентов после бронхопластических операций мы использовали 3 способа дополнительного укрытия бронхиальных швов: межреберная мышца на сосудистой ножке, плеврально-жировой лоскут на сосудистой ножке и свободный (неваскуляризованный) плеврально-жировой лоскут из перикардиальной области. У каждого лоскута есть свои преимущества и недостатки. Несомненным преимуществом перед плеврально-жировыми обладают мышечные лоскуты на сосудистой ножке для профилактики бронхоплевральных свищей, но у данных лоскутов часто тромбируется сосудистая ножка, питающая лоскут, а также могут быть стенозы бронхиальных анастомозов в области мышечного лоскута. Поэтому актуально применение плеврально-жировых лоскутов (васкуляризованных и неваскуляризованных) для дополнительного укрытия бронхиальных швов.

С развитием малоинвазивных доступов при бронхопластических операциях снижается актуальность мышечных лоскутов и возрастает интерес к плеврально-жировым лоскутам, так как выделение плеврально-жирового лоскута проще в техническом аспекте и менее травматично для пациента [26–29]. Недостатком васкуляризованного плеврально-жирового лоскута является наличие сосудистой ножки, которая ограничивает размеры и мобильность лоскута. Лоскут с сосудистой ножкой недостаточной длины и ширины не может в достаточной мере укрыть необходимые критические структуры: бронхиальный шов, сосудистую стенку. Поэтому в нашей работе мы использовали наряду с остальными неваскуляризованный плеврально-жировой лоскут из перикардиальной области для дополнительного укрытия бронхиального шва. Выделение свободного плеврально-жирового лоскута из перикардиальной области производят с помощью электроножа путем диссекции париетальной медиастинальной плевры и подлежащей жировой клетчатки, при этом размеры лоскута выполняют достаточными для укрытия культи бронхиального шва и фиксации дубликатуры лоскута к медиастинальной плевре, при этом процесс выделения свободного плеврально-жирового лоскута занимает не более 15 минут.

Нами разработан и получен 1 патент на изобретение «Способ профилактики бронхоплеврального свища и аррозивного кровотечения из легочной артерии после верхней лобэктомии слева по поводу злокачественного новообразования» (патент на изобретение RU № 2849266, 23.10.2025).

Данным свободным лоскутом можно укрыть как бронхиальные швы культи бронха, так и швы межбронхиальных анастомозов после различных бронхопластических операций.

Способность неваскуляризованного плеврально-жирового лоскута к выживанию определяется характеристиками жировых клеток (адипоцитов). В современной медицинской практике жировая ткань занимает лидирующие позиции среди аутогенных материалов, применяемых в пластической и реконструктивной хирургии [30][31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для профилактики возникновения бронхоплеврального свища мы рекомендуем рутинно укрывать бронхиальные швы после бронхопластических резекций легкого по поводу злокачественных новообразований. Выбор лоскута для укрытия бронхиальных швов остается за хирургом. Мы считаем более предпочтительным свободный перикардиальный плеврально-жировой лоскут для дополнительного укрытия бронхиальных швов после бронхопластических операций.