Вакуумная терапия несформированного тонкокишечного свища: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Около 90 % тонкокишечных свищей являются послеоперационными, половина из них связана с несостоятельностью анастомозов и иных швов на кишке [1]. Следует отметить, что единой утвержденной классификации кишечных свищей нет. Многие авторы предлагают различные классификации, однако зачастую они громоздки и сложно применимы в реальной практике [2]. В тактическом плане целесообразно выделять высокие и низкие тонкокишечные свищи, полные и неполные, а также сформированные и несформированные, т. е. когда свищ открывается в гнойную рану и не имеет сформированного хода-канала. Цифры летальности при свищах значительно разнятся в литературе, но стоит отметить, что при высоких свищах достигают 82 %, а послеоперационная летальность при оперативном лечении свищей составляет 11–27 % [3]. Поиски щадящих, но одновременно эффективных методов лечения постоянно продолжаются, и вакуумная терапия на данный момент входит в их число. Основными эффектами вакуумирования раны являются: уменьшение площади раны или объема полости, активное постоянное удаление раневого экссудата, снижение отека и бактериальной обсемененности тканей раны, активация процессов ангиогенеза, микроциркуляции и в конечном счете регенерации, грануляции и эпителизации [4][5]. Ниже нами представлен случай успешного лечения наружного несформированного тонкокишечного свища методом вакуумной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представляем случай успешного консервативного лечения несформированного тонкокишечного свища, возникшего после закрытия петлевой превентивной илеостомы. Пациентка 70 лет госпитализирована в хирургическое отделение № 3 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБСМП» МЗ КК) 23.09.2025 для проведения плановой операции закрытия петлевой илеостомы из местного доступа. Из анамнеза: в декабре 2024 г. оперирована по поводу рака ректосигмоидного отдела T4N0M0, осложненного перфорацией и паратуморозным абсцессом, была выполнена операция Гартмана; в марте 2025 г. — радикальная левосторонняя нефрэктомия по поводу рака левой почки T2N0M0; в июле 2025 г. — реконструктивная операция: лапаротомия, снятие колостомы, десцендоректоанастомоз конец-в-конец, превентивная илеостомия. При поступлении жалобы на покраснение и раздражение кожи вокруг илеостомы. Соматический статус без особенностей. Из сопутствующей патологии — ожирение 3‑й степени. Лабораторные показатели: легкая анемия (гемоглобин 104 г/л), повышение креатинина крови до 152 мкмоль/л, остальные показатели в пределах физиологической нормы.

23.09.2025 — выполнена колоноскопия с целью оценки десцендоанастомоза и остальных отделов толстой кишки: зона анастомоза проходима, слизистая несколько гиперемирована, выявлены участки с усиленной инъекцией сосудов слизистой в поперечно-ободочной кишке, других отклонений нет. 24.09.2025 под эндотрахеальным наркозом выполнена операция — иссечение илеостомы из местного доступа в правой подвздошной области, мобилизовано до 20 см приводящей и отводящей кишок, в брюшной полости выраженный спаечный процесс, илеостома резецирована, наложен анастомоз конец-в-конец однорядно узловыми швами мононитью полипропиленом 2,0, анастомоз погружен в брюшную полость, послойный шов раны, кровопотеря 50 мл.

В послеоперационном периоде больная переведена в палату, назначена профилактика ВТЭО в стандартном режиме (НФГ 5000 ЕД 3 р п/к), антибиотикотерапия (цефтриаксон 2 г 1 р в день в/в), НПВС (кетопрофен 2 мл в/м). Пероральное питание с соблюдением правил щадящей диеты начато на следующий день после операции одновременно с активизацией пациентки. На 5‑е сутки появились признаки нагноения раны, сняты швы, рана разведена, было эвакуировано до 20 мл гноя, рыхлое тампонирование салфеткой с бетадином. В течение 3 дней рана очистилась, однако 03.10.2025 на салфетке появление кишечного отделяемого. Далее в течение 2 дней примерное количество кишечных потерь составило 150–200 мл/сут., несмотря на тугое тампонирование салфетками с гидрофильными мазями. У больной ежедневный самостоятельный стул сохранен, лихорадки нет, лабораторные показатели в пределах нормы. С целью оценки проходимости кишки и диагностики неполного характера свища 5.10.2025 выполнено исследование пассажа сульфата бария (рис. 1 и 2) [6].

Установлен диагноз: несостоятельность тонкокишечного анастомоза, наружный несформированный тонкокишечный свищ. Учитывая количество потерь, необходимость в постоянных перевязках, появление дерматита вокруг раны, данные пассажа сульфата бария решено продолжить консервативное ведение несформированного тонкокишечного свища и применить терапию отрицательным давлением (вакуумная терапия раны).

В рану введена пористая губка, соответствующая размерам полости, далее фиксация герметизирующей клейкой пленкой и фиксация дренажной трубки (рис. 3), разрежение в 70 мм рт. ст. Далее смена повязки каждые 2 дня с уменьшением размеров губки. Суточный дебит отделяемого составлял 50–70 мл кишечного отделяемого. Однако каждый раз при смене губки из раневого канала опорожнялось до 30–50 мл кишечного содержимого. По-видимому, пористость губки не позволяет создать полный отток отделяемого. Учитывая это, через 3 смены повязки мы отказались от установки губки в раневой канал, а выполнили лишь герметичную фиксацию дренажной трубки на поверхности раны. Таким образом был осуществлен постоянный полный отток отделяемого и резкое уменьшение размеров канала из-за отрицательного давления. Разрежение было постоянным в 70 мм рт. ст. Суточный дебит отделяемого на протяжении последующих 7 суток составлял 20–30 мл/сут. Через 7 суток вакуумная терапия прекращена, рана приобрела вид щелевидной (рис. 4) без кишечного отделяемого.

Пациентка провела еще 2 суток в стационаре для наблюдения, выполнено УЗИ брюшной полости и брюшной стенки — жидкостных скоплений не выявлено. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с рекомендациями выполнения ежедневных перевязок с гидрофильными мазями до эпителизации раны.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В последние 10 лет публикуются статьи, отражающие опыт лечения тонкокишечных свищей с помощью вакуумной терапии [7][8]. Каждая такая статья привносит огромный вклад в общую копилку мирового опыта лечения этой крайне тяжелой патологии. В статье В. А. Додай с соавторами отражены результаты вакуумной терапии несформированных кишечных свищей у 14 пациентов. Авторы отмечают, что лечение отрицательным давлением привело в 78 % к консервативному закрытию свища, в 93 % полностью купированы гнойно-септические раневые явления, и в более короткие сроки (в 2–3 раза быстрее, чем в группе сравнения). Использовался переменный режим разрежения 30–50 мм рт. ст., который не увеличивал кишечные потери [9]. Применение метода способствует самостоятельному закрытию свищей ЖКТ за счет санации гнойной полости при несформированном свище, уменьшения потерь и защиты кожи передней брюшной стенки с уменьшением площади раневого дефекта [10][11]. Помимо использования отрицательного давления на раны брюшной стенки, в которые открываются свищи, с успехом применяется и эндовакуумная терапия высоких тонкокишечных свищей и других отделов желудочно-кишечного тракта с помощью внутрипросветного «эндоспонжа», которая позволяет отключить петли, несущие свищи, и создать благоприятные условия для их заживления [12–14]. Имеются сообщения о применении вакуумной терапии при множественных свищах, открывающихся в лапаротомную рану при так называемом «замороженном животе» с дополнительным применением калоприемников по типу «плавающих стом» [15][16].

D. E. Wainstein et al. в своей статье, отражающей 10-летний опыт лечения кишечных свищей, отмечает, что для местного лечения использовался метод отрицательного давления в зависимости от характеристик раны; клиническое выздоровление было достигнуто у 66 пациентов (85,7 %), 14 пациентов (18 %) выздоровели без хирургического вмешательства в среднем за 57 дней; самопроизвольное закрытие свища возможно при условии, что свищ один, глубокий, с ограниченным выделением содержимого (≤700 мл/сут), и при сохранении дистальной проходимости кишечника; 56 пациентам (72,7 %) потребовалась реконструктивная операция в среднем через 187 дней после последней лапаротомии; было зарегистрировано 9 послеоперационных рецидивов (16 %), 5 из них были купированы консервативным лечением; полное закрытие свища было достигнуто у 63 из 77 обследованных пациентов (81,8 %), 7 пациентов умерли (9 %) [17].

Вакуумная аспирация достигается как фирменными губками и устройствами, так и с помощью самодельных губок, что является экономически эффективным методом лечения несостоятельности анастомоза [18][19]. Таким образом, применение вакуумной терапии кишечных свищей оправданно и абсолютно показано [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование метода вакуумной терапии несформированных тонкокишечных свищей позволяет добиться консервативного их закрытия либо значительно облегчить уход за пациентом, купировать гнойное воспаление в ране, перевести свищ в сформированный и выполнить оперативное закрытие в более благоприятных условиях.