Тотальная панкреатодуоденэктомия: клинические случаи

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия поджелудочной железы (ПЖ) традиционно относится к одной из самых сложных областей медицины, что связано как с технической сложностью самого вмешательства, так и с проблемами интенсивной терапии. В связи с этим операции большого объема требуют участия междисциплинарной команды, включающей не только оперирующих хирургов, но и специалистов смежных специальностей, таких как эндокринологи, клинические фармакологи, врачи интенсивной терапии, а также диетологи и специалисты амбулаторного звена.

История хирургического лечения рака ПЖ начинается в 1882 году с выполненной Ф. Тренделенбургом дистальной резекции [1]. Хотя эта операция отличается по локализации и степени радикальности от вмешательств, распространенных сегодня, именно с нее принято отсчитывать развитие хирургии этой области. В последующие годы предпринимались попытки резекции головки поджелудочной железы. Примечателен случай, описанный итальянским хирургом А. Кодивилльи [2]. В исходе операции по поводу опухоли головки ПЖ с наложением гастроеюноанастомоза по Ру и холецистоеюноанастомоза была описана «не поддающаяся лечению диарея», в результате которой пациент погиб от кахексии. Этот случай примечателен первым описанием экзокринной дисфункции и ее значения в исходе хирургии ПЖ.

В последующие годы следовало поступательное развитие хирургической техники. Значительный прогресс связан с именем А. Уиппла, труды которого привели к выполнению одноэтапной панкреатодуоденоэктомии в 1940 г. [3], что в последующем на долгое время стало стандартом при лечении злокачественных новообразований головки поджелудочной железы.

В последующие годы вплоть до наших дней тенденции развития этой области хирургии включают концентрацию вокруг крупных центров, на базе которых практикуют хирурги-эксперты, специалисты смежного профиля, а также существует необходимая материально-техническая база. На сегодняшний день можно выделить следующие основные направления в совершенствовании хирургии панкреатодуоденальной зоны: повышение радикальности вмешательства, применение менее инвазивных технологий [4][5], а также расширение показаний к радикальному вмешательству [6].

Одним из самых сложных (в техническом аспекте и в плане периоперационного ведения больных) оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии является тотальная панкреатодуоденэктомия (ТПДЭ) [7–9]. ТПДЭ вместо традиционной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выполняется вынужденно, при внутрипротоковом раке поджелудочной железы (ПЖ) с субтотальным/тотальным ее поражением или при панкреонекрозе культи ПЖ после выполненной классической ПДР [10–12]. Выполнение ТПДЭ требует мультидисциплинарного подхода с участием хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндокринологов. Тем не менее улучшить показатели выживаемости больных после ТПДЭ не удается [7][13][14], в связи с чем эти операции в арсенале большинства клиник остаются редкими, штучными или вовсе отсутствуют.

Целью настоящего исследования является анализ результатов тотальных панкреатодуоденэктомий, проведенных на базе РКБ им. Г.Г Куватова, а также анализ профиля безопасности и эффективности данного вмешательства на основании наших данных и литературных свидетельств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В 1-м хирургическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова (Уфа) в период с 2019 года по настоящее время выполнены 99 операций по поводу рака ПЖ, в том числе дистальных (корпорокаудальных) резекций — 14 (14,1 %), ПДР — 78 (78,8 %) и ТПДЭ — 7 (7,1 %). У всех пациентов, описанных в данной статье, было получено добровольное информированное согласие на использование данных в научных целях. Работа над данной публикацией была одобрена локальным этическим комитетом.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 10.0 (Statsoft. Inc, США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Совокупности описывались с примением среднего, медианы, а также верхнего и нижнего квартилей. Для сравнения независимых совокупностей использовался U-критерий Манна — Уитни. Различия считали значимыми при p > 0,05.

Всем 7 больным ТПДЭ выполнена по поводу протоковой аденокарциномы, осложненной механической желтухой. Диагноз до операции был установлен на основании УЗИ, КТ с внутривенным контрастным усилением, определения онкомаркеров РЭА, СА 19–9. Первым этапом (за 1,0–1,5 месяца до операции) им выполнено рентгенэндобилиарное наружное дренирование желчных протоков [15].

Всем пациентам планировалось проведение ПДР. Однако в ходе операции достичь R0 не удалось: на уровне резекции ПЖ (перешеек) при экспресс-гистологическом исследовании выявились опухолевые клетки. Pезекция на уровне тела ПЖ дала те же результаты. В связи с этим выполнена ТПДЭ с лимфодиссекцией. Особенностью операции явилось выделение (после пересечения перешейка ПЖ) селезеночной вены у устья и селезеночной артерии у места отхождения от чревного ствола с последующим лигированием и пересечением. В удаляемый комплекс входили 2/3 желудка, вся двенадцатиперстная кишка с начальным отрезком тощей, желчный пузырь с дистальным отделом холедоха, вся поджелудочная железа и селезенка (что, однако, не является обязательным этапом операции, при сохранении кровообращения возможно сохранение селезенки). В одном случае выполнена резекция и реконструкция воротной вены (ВВ) в связи с ее прорастанием. Реконструктивный этап при ТПДЭ отличался от классической ПДР меньшим числом соустий (отсутствие панкреатоеюноанастомоза). При этом поэтапно выполнялись: гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки, гастроэнтероанастомоз, межкишечное соустье.

В ходе операции для поддержания адекватной перфузии органов и тканей проводили стандартную инфузионно-трансфузионную терапию, по показаниям — гемотрансфузию и переливание плазмы. Уровень гликемии контролировали через каждые 60 мин и в ходе операции поддерживали на уровне от 6,0 до 10,0 мкмоль/л введением инсулина короткого действия.

В раннем послеоперационном периоде продолжали инфузионную терапию, со вторых суток начинали энтеральное питание [16] сбалансированными питательными смесями через назогастроеюнальный зонд, проведенный интраоперационно за гастроеюно- и межкишечный анастомозы. Уровень гликемии поддерживали внутривенным непрерывным (через инфузомат) введением инсулина короткого действия, согласно принятому Протоколу управления глюкозой крови [8][17]. При этом скорость инфузии инсулина составляла от 0,5–1,0 Ед/ч (у больных при применении инсулина до операции) до 2–3 Ед/ч и более, до достижения целевого уровня глюкозы ≤ 8,33 ммоль/л.

При начале энтерального питания per os переходили на введение инсулина короткого действия подкожно с контролем уровня глюкозы крови каждые 4 ч, включая ночное время. Подбор дозы инсулина в послеоперационном периоде проводили индивидуально. При полноценном энтеральном питании с завершением инфузионной поддержки и удалении питательного зонда дополнительно добавляли инсулин длительного действия подкожно.

Заместительная ферментная терапия проводится с индивидуальным подбором дозы препарата панкреатин (Креон^R в дозировке от 25 до 40 тыс. Ед на прием пищи) с первого дня энтерального питания.

В послеоперационном периоде, до выписки из стационара, совместно с эндокринологом подбирали оптимальную дозу инсулина, интенсивно обучали пациентов без исходного сахарного диабета особенностям диеты и заместительной терапии, таким образом проводя индивидуальную экспресс «школу сахарного диабета».

При выписке пациента из стационара информируется заведующий поликлиникой по месту жительства о необходимости последующего патронажа с активным наблюдением эндокринологом и о возможной коррекции углеводного обмена. Также продолжается пожизненно заместительная ферментная терапия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность ТПДЭ достоверно (р < 0,05) была больше, чем при классической ПДР, несмотря на уменьшение количества соустий. Это объясняется необходимостью мобилизации тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, неоднократных резекций ПЖ с экспресс-гистологическим исследованием среза ПЖ. Объем кровопотери был сопоставим, как при ПДР (табл. 1).

После ТПДЭ у больных наблюдались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны (2), пневмония (1), острый инфаркт миокарда (1). В раннем послеоперационном периоде умерла 1 пациентка 73 лет от острого инфаркта миокарда на фоне трудно регулируемого сахарного диабета, несмотря на проводимую коррекцию гликемии. 4 пациента умерли от прогрессирования ракового процесса через 1, 7, 20 и 30 месяцев после операции. Более раннее начало прогрессирования злокачественного процесса у некоторых из них связано с большей распространенностью процесса в поджелудочной железе. Двое пациентов наблюдаются нами без признаков прогрессирования заболевания: пациентка Г., оперированная в январе 2024 г. (14 месяцев), и пациент Б., оперированный в ноябре 2025 года (4 месяца). Таким образом, медиана выживаемости после ТПДЭ составляет 14,2 месяца.

Приводим клинические наблюдения.

Пример инсулинотерапии пациентки Г.: она принимает инсулин короткого действия 3 раза в день по 4 ед. после приема пищи и пролонгированного действия 2 раза в день (6 ед. утром, 4 ед. вечером). В контрольных анализах через 3 месяца после операции уровень глюкозы 3,28 ммоль/л (в динамике от 3,0 до 20,0), уровень гликированного гемоглобина (НвА1 с) — 8,9 % (референсные значения — 4,0–6,2 %).

Клинический случай выполнения ТПДЭ: пациент Б., 67 лет, поступил в 1‑е хирургическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова 05.11.2025 с диагнозом: объемное образование головки поджелудочной железы, механическая желтуха (общий билирубин — 85,13 мкмоль/л). 7.11.2025 с целью декомпрессии желчевыводящих путей выполнено рентгенэндобилиарное вмешательство — чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных путей. После снижения уровня билирубинемии до 39,16 мкмоль/л запланировано хирургическое вмешательство — типичная для рака головки ПЖ операция ПДР. После мобилизации гастропанкреатодуоденального комплекса произведено пересечение ПЖ на уровне ее перешейка. Экспресс-биопсия среза ПЖ показала наличие атипичных клеток (аденокарцинома) по линии резекции. В связи с этим тело ПЖ мобилизовано дистально и произведена ее резекция еще на протяжении 2 см. Повторное экспресс-гистологическое исследование вновь показало наличие опухолевых клеток на срезе ПЖ. В связи с невозможностью достижения R0-резекции решено выполнить ТПДЭ, что и было выполнено. Удаленный комплекс: 2/3 желудка, 12-перстная кишка, вся ПЖ, желчный пузырь, дистальный отдел холедоха, лимфоузлы — отправлен на гистологическое исследование. Ответ: умеренно-дифференцированная аденокарцинома. К моменту написания статьи прошло 4 мес., пациент наблюдается по поводу развившейся стриктуры гепатикоеюноанастомоза с механической желтухой, в связи с чем выполнены рентгенэндобилиарные вмешательства: наружное дренирование (4.02.2026) и баллонная дилатация (11.03.2026) желчных протоков. Данных за прогресс заболевания не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на развитие хирургической техники и прогресс в обеспечении интенсивной терапии в периоперационном периоде, хирургия панкреатодуоденальной зоны остается сложной задачей, которая, однако, доступна для решения в условиях современного стационара [18].

Одной из проблем, до сих пор требующих внимания даже при улучшении техники операции, является экзо- и эндокринная дисфункция, возникающая на фоне радикального вмешательства. Кроме того, гипергликемия в периоперационном периоде является независимым фактором риска возможных осложнений, что особенно актуально в популяции пациентов с раком поджелудочной железы, среди которых распространенность сахарного диабета достигает 47 % [19]. Важность контроля гликемии подчеркивается в работе Niwano и соавт., которые отмечают, что сахарный диабет развивается более чем у 50 % пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию [20]. Группа исследователей под руководством E. Ekstrom предприняла попытку анализа рисков осложнений при строгом контроле уровня глюкозы крови путем непрерывной инфузии инсулина короткого действия [21]. Вопреки ожиданиям не было выявлено значимой разницы в общей частоте встречаемости осложнений, но, однако, отмечалось снижение частоты тяжелых осложнений (>3 по Clavien—Dindo). Стоит отметить, что риск развития внутрисекреторной недостаточности после органосохраняющих операций на поджелудочной железе связан с параметрами гемодинамики в периоперационном периоде, как показано в работе Moon и соавт. [22], что в очередной раз подчеркивает актуальность развития анестезиологического обеспечения в продвижении хирургии.

Отдельный интерес в свете прогресса хирургической техники представляет сравнение типа вмешательства: открытое и с применением эндоскопических технологий. В крупном обзоре Chen с соавт. [23], охватывающем период с 1943 г. по 2022 г. и включающем 4275 пациентов, приведено сравнение различных способов оперативного доступа в отношении как конечных исходов, так и различных контрольных точек. Имеющиеся данные демонстрируют безусловное преимущество применения современных малоинвазивных технологий, включая робот-ассистированные вмешательства, что характеризуется не только меньшей хирургической травмой, но и снижением продолжительности операции с достижением большей частоты R0 резекции. Помимо этого, отмечается снижение потребности в трансфузии компонентов донорской крови, сокращение сроков госпитализации, в связи с чем можно сделать вывод об абсолютном преимуществе малинвазивных вмешательств перед традиционными, что позволяет рекомендовать их во всех возможных случаях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, тотальная панкреатодуоденэктомия, являясь вынужденной операцией, выполняемой при протоковом раке ПЖ с субтотальным или тотальным поражением железы, является травматичной по объему и последствиям операцией, о чем свидетельствуют и данные отечественной и зарубежной литературы [7–12]. ТПДЭ остается штучной операцией или вовсе не выполняется в большинстве клиник. Однако современный уровень развития хирургической техники, анестезиологического обеспечения и периоперационной интенсивной терапии, а также возможности амбулаторного лечения данной категории пациентов в отношении в первую очередь внутри- и внешнесекреторной недостаточности, вызванной хирургической травмой, позволяют рекомендовать выполнение данных вмешательств в специализированных центрах. Необходимо подчеркнуть, что качество жизни пациента и исходы в ближайшем послеоперационном периоде зависят не только от качественно выполненной операции, но и от индивидуально подобранного протокола инсулиновой заместительной терапии, что подтверждается данными как отечественных авторов, так и опытом иностранных коллег.