Морфологические аспекты повреждений проксимального отдела плечевой кости у разных возрастных групп

Введение

12 % от числа всех переломов костей скелета и до 65 % от переломов плечевой кости составляют переломы проксимального отдела плечевой кости, среди них частота переломовывихов плечевой кости составляет от 2,2 до 14 % [1-3]. При этом смертность от данных повреждений, по материалам европейских авторов, составляет до 10 % [4]. Молодые пациенты чаще все­го получают такие повреждения после высокоэнерге­тических воздействий [5]. Частота данных переломов увеличивается с возрастом пациентов в связи с на­рушением костного метаболизма, развитием артери­осклероза и артериолосклероза [6]. Данные радиа­ционного мониторинга в группе больных возрастом 50 лет и более отражают деминерализацию костного матрикса [7]. Особую значимость в периоперационном периоде имеют параметры костного метаболиз­ма. Периоперационный период неизбежно сопряжен с гиподинамией, гипоперфузией тканей, а также не­эффективностью ферментных систем, что приводит к перераспределению минеральных и органических субстратов как в пределах конечности, так и организма в целом. Поэтому большое значение имеет реабилита­ционная составляющая, обеспечивающая перманент­ное восстановление мышечного тонуса конечности [8]. В русской литературе описаны различные подхо­ды к послеоперационному ведению больных на фоне субкомпенсированного метаболизма кости; некоторые авторы приводят доводы в пользу мониторинга ме­таболизма костей и последующего сочетания профи­лактической антирезорбтивной терапии с добавками кальция, витамина D₃, бисфосфонатов или ранелата стронция, что, по их мнению, значительно снижает риск асептического некроза; другие авторы считают, что необходимость в такой терапии в начале послео­перационного периода играет главную роль в крат­косрочной и среднесрочной перспективе первичной стабильности, достигнутой в костном имплантате интраоперационно [9, 10]. От 13 до 16 % переломов в данном сегменте имеют многооскольчатый характер с импрессией костной ткани, что значительно услож­няет задачу внутренней фиксации [11].

Существует множество способов оперативного и кон­сервативного лечения переломов проксимального от­дела плечевой кости, но ни одна из методик не может быть признана универсальной [12, 13]. При этом совре­менные виды лечения исследуемых повреждений при­водят во многих случаях к нежелательным последстви­ям, к которым относятся постоянные боли, нарушение функции конечности [14]. То есть выбор оптимального лечения остается противоречивым вопросом в нашей стране [15].

Выраженное нарушение движения в плечевом суставе при исследуемых переломах происходит из-за развития контрактуры плечевого сустава, повреждения ротатор­ной манжеты, повреждений типа Хилл-Сакса и Банкар- та, что приводит к длительному болевому синдрому, ко­торый крайне затрудняет жизнь пациента, снижая его трудоспособность [16, 17].

Цель данного исследования — проанализировать ген­дерную и возрастную структуру пациентов с перело­мами проксимального отдела плечевой кости, а также морфологические особенности повреждений данной локализации.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ эпидемиологи­ческих и морфологических параметров пациентов, прооперированных по поводу повреждений прокси­мального отдела плечевой кости на базе отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ РБ ГБ № 1 г. Октябрь­ский за период с ноября 2010 по ноябрь 2016 г.

В наблюдении участвовал 191 пациент, среди которых 121 (63,35 %) женщина и 70 (36,65 %) мужчин. Механизмы повреждений включали низкоэнергетиче­ский компонент, в том числе у лиц старше 45 лет, что со­ставило более 74,2 %, высокоэнергетический характер травм у лиц моложе 45 лет отмечен у 25,8 % пациентов. При изучении случаев переломов проводилось тща­тельное ретроспективное исследование клинических, рентгенологических (в передне-задней и аксиальной проекциях), КТ, МРТ и лабораторных обследований. Клинические исследования включали изучение дан­ных анамнеза получения травмы, жалоб, физикальных данных. Пациенты обращались с признаками припух­лости в области плечевого сустава. Активные движе­ния в суставе на момент обращения отсутствовали. По данным пальпации выявлялась болезненность в прок­симальном отделе плечевой кости. Болезненность при пальпации также сохранялась при осевой нагруз­ке. Компьютерная томография проводилась пациентам с четырехфрагментарным переломом.

Для оперативной стабилизации переломов прокси­мального отдела плечевой кости применялись следу­ющие методы: открытая репозиция, закрытая репо­зиция, чрескожная фиксация, чрескостная фиксация спицами, остеосинтез LCP-пластинами, остеосинтез L-образными пластинами, остеосинтез Т-образными пластинами.

Результаты

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто являются следствием непрямой травмы или в результате падения на вытянутую руку. Пациенты в возрасте 60 лет и более имеют переломы проксимального отдела плече­вой кости, которые составляют 18 % от всех переломов и возникают чаще всего на фоне явлений остеопороза.

В процессе проведенного анализа было выявлено, что средний возраст пациентов (N = 191) составил 59,5 ± 16,06 SD года.

Средний возраст женщин, прооперированных по по­воду перелома проксимального отдела плечевой кости, составил 64,5 ± 14 SD лет (N = 121) (рис. 1.).

Средний возраст у мужчин (N = 70) составил 50,8 ± 15,8 SD года (рис. 2).

В нашем исследовании также использовалась класси­фикация C.S. Neer (1970), в которой исследуемые по­вреждения классифицируются на следующие группы: к однокомпонентным переломам относятся перело­мы проксимального отдела плеча в любых сочетаниях и направлениях плоскостей переломов без смещения отломков, к двухкомпонентным — переломы со сме­щенным одним отломком, к трехкомпонентным — со смещенными двумя отломками, к четырехкомпонент­ным — с тремя смещенными отломками. По Neer, фраг­менты смещены тогда, когда наклон их составляет бо­лее чем 45 градусов или сдвиг более чем на 1 сантиметр.

В структуре повреждений преобладают двух- и трех­фрагментарные переломы 32 и 39 % соответственно, четырехфрагментарные переломы — 20 %, переломо- вывихи — 9 % (рис. 3, 4).

Если у пациента имеется трех-, четырехфрагментар­ный перелом и в анамнезе остеопороз, то прямым по­казанием является остеосинтез проксимальными пле­чевыми пластинами с угловой стабильностью (LCP). Происходит стабильная фиксация перелома, уменьше­ние процента случаев вторичного смещения отломков вследствие лизиса фрагментов. Пластины с угловой стабильностью достоверно показывают результаты наиболее стабильной фиксации по сравнению с други­ми методами.

На рисунке 5 представлен клинический пример паци­ентки 63 лет с повреждением типа 1.1.В.2 по АО/ASIF. Через передний дельтовидно-пекторальный доступ выполнена открытая репозиция, накостный остеосин­тез фиксатором с угловой стабильностью, далее интра- операционно ревизия компонентов вращательной манжеты, выявлен отрыв надостной мышцы от места прикрепления, выполнена рефиксация. На компьютер­ной томографии определяется многофрагментарный характер разрушения и дефицит костной ткани (рис. 5). После оперативного вмешательства проводилось анти­бактериальное и анальгетическое лечение. На второй день проводилась рентгенография оперированного плечевого сустава. На вторые сутки разрешены движе­ния пальцев, движения в локтевом, а также в лучеза­пястном суставе. Пациентам накладывали отводящую шину.

Обсуждение

В результате проведенного анализа было выявлено, что значительное увеличение количества переломов проксимального отдела плечевой кости (более чем в 3 раза) регистрируется у женщин в возрастной груп­пе 50-65 лет. Повреждение аналогичной локализа­ции, требующее хирургического лечения, встречается и у мужчин в возрастной категории 55-60 лет, однако увеличение частоты встречаемости данного вида по­вреждения не превышает 22,4 % по сравнению с воз­растными группами более молодого возраста.

У пациентов обоего пола старше 70 лет общее количе­ство повреждений снижается по сравнению с возраст­ным диапазоном 55-65 лет.

Многократное увеличение числа повреждений рассма­триваемой локализации у женщин, несомненно, обу­словлено перименопаузальными изменениями костно­го метаболизма. Анализ характера и морфологических особенностей переломов у женщин старших возрастных групп свидетельствует о большей распространенности нестабильных повреждений типа 1.1.В и 1.1.С по класси­фикации АО/ASIF, что опять-таки обусловлено демине­рализацией сегмента на фоне сопутствующих обменно­метаболических нарушений системного характера. Выявленные эпидемиологические особенности сви­детельствуют о необходимости периоперационного мониторинга параметров костного метаболизма. Вы­бор оптимальной хирургической тактики должен учи­тывать ограниченные возможности как регенерации костной ткани, так и сопутствующие обменно-мета­болические нарушения минерального обмена, которые значимо угнетаются после любого вида хирургического лечения по причине гиподинамии, болевого синдрома и нарушении кровоснабжения.

Заключение

Таким образом, мы можем сделать вывод, что морфо­логия и типы переломов зависят от возраста пациента и качества кости. Значительный рост данной патоло­гии у женщин перименопаузального возраста говорит об изменениях метаболизма в костях, вследствие чего необходим мониторинг костного метаболизма в периоперационный период.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.