Удаление десмоида прямой мышцы живота с укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом

Введение

Десмоиды встречаются относительно редко, составляя 0,03 % всех новообразований и 3 % всех опухолей мяг­ких тканей, при этом чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [1, 2].

На долю пациентов мужского пола приходится не более 3,5 % всех случаев заболеваний. Десмоиды чаще пора­жают женщин в возрасте 25-35 лет [1, 3-6].

Десмоиды относятся к промежуточному типу, они характеризуются местно-деструирующим инва­зивным ростом, высоким потенциалом рецидивирования и отсутствием способности к метастазированию. Тяжесть течения десмоидов связана с частым упорным рецидивированием [2, 4].

Десмоиды передней брюшной стенки требуют большого объема радикальной операции, что приводит к дефор­мированию передней брюшной стенки после операции. Данные литературы указывают на высокую частоту местных рецидивов даже при условии применения все­го арсенала специальных видов лечения [1, 2, 7-10]. Появление десмоидов передней брюшной стенки свя­зывают с предшествующей травмой, беременностью или кесаревым сечением [11].

В настоящее время в лечении пациентов применяют различные подходы, в основном это иссечение опухоли в пределах здоровых тканей [7, 8].

Многие авторы и Европейские рекомендации указыва­ют на необходимость удаления опухоли в пределах ви­димых границ [1, 3-6, 12-15].

В данном клиническом случае представлен опыт уда­ления десмоида прямой мышцы живота с укреплением передней брюшной стенки сетчатым протезом. В лите­ратуре не так много данных о подобных опухолях. В на­стоящее время отсутствует единый подход к выбору метода лечения и объема операции.

Цель исследования: демонстрация клинического случая удаления новообразования передней брюшной стенки с укреплением мышечно-апоневротического слоя сет­чатым протезом.

Материалы и методы

В клинику «В надежных руках» в ноябре 2019 года об­ратилась пациентка Ч. 35 лет с жалобами на новооб­разование передней брюшной стенки, болезненное при пальпации, дизурические явления.

Из анамнеза: заболела около 2 месяцев назад, когда по­явилось новообразование передней брюшной стенки, иногда отмечает болезненность в области новообразо­вания.

В гипогастрии справа от срединной линии на 5 см ниже пупка до области лона плотное новообразова­ние до 10 см, не смещаемое пальпаторно, не отделимое от прямой мышцы живота. Живот при пальпации ло­кально болезненный в области нижнего края новооб­разования.

В анамнезе 4 месяца назад роды путем кесарева сече­ния. Послеоперационный рубец по Пфаннештилю, без особенностей.

Лабораторные анализы: без особенностей.

При выполнении УЗИ органов брюшной полости: в мягких тканях гипогастрия справа, в толще прямой мышцы, определяется солидное объемное образование низкой акустической плотности, гетерогенной структу­ры, размером до 90,5x30,5 мм в поперечнике. В режиме доплеровского картирования определяется интра- и пе- ринодулярная артериальная перфузия.

Выполнена тонкоигольная биопсия новообразования. Заключение: фасциит, воспалительный миозит.

КТ органов брюшной полости: объемное новообразо­вание в толще правой прямой мышцы живота, без при­знаков инвазии в передний и задний листки апоневроза прямой мышцы живота, брюшную полость. Колоноскопия: без признаков патологии. Консультирована гинекологом, проведена дифферен­циальная диагностика с эндометриозом послеопераци­онного рубца. Эндометриоз послеоперационного рубца исключен. Гинекологическая патология исключена. Консультирована урологом. Дизурические явления обоснованы механическим давлением новообразова­ния на стенку мочевого пузыря.

Пациентке выставлен диагноз «новообразование пе­редней брюшной стенки», показано оперативное лече­ние. Проведена предоперационная подготовка. Оперативный доступ выполнен по Пффаненштилю с иссечением старого послеоперационного рубца после кесарева сечения. Кожа и подкожно-жировая клетчатка отслоены справа от срединной линии электрокоагуля­цией до уровня пупка.

При дальнейшей ревизии: новообразование до 10x8 см плотной консистенции, располагающееся в толще пря­мой мышцы живота.

Рассечен передний листок влагалища прямой мышцы живота над новообразованием вертикальным досту­пом длиной около 10 см, выполнена его тракция зажи­мами от новообразования (рис. 1).

Новообразование поэтапно вылущено в операционную рану, зажимами отсечено от неизмененных тканей пря­мой мышцы живота. Выполнен гемостаз. За новообра­зованием располагается неизмененный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Образование уда­лено, отправлено на патогистологическое исследование (рис. 2, 3).

На дно послеоперационной раны установлен дренаж по Редону. Над ним сведены узловыми швами края отсеченной прямой мышцы живота и передний ли­сток влагалища апоневроза прямой мышцы живота. Учитывая операционную травму, принято решение выполнить укрепление мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом. Полипропиленовый сетчатый протез фиксирован к лону, вдоль паховой связки, и, латерально отступив более 5 см от линии шва переднего листа влагалища прямой мышцы живота, узловыми швами (рис. 4).

Подкожно-жировая клетчатка дренирована по Редону, ушита узловыми швами. Кожа ушита интрадермальным швом.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты, послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Укре­пление мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом привело к сохранению эстетичного вида пе­редней брюшной стенки, несмотря на объем операци­онной травмы.

Патогистологическое заключение: новообразование до 10 см в диаметре, соответствует десмоиду прямой мышцы живота. Края резекции без опухолевого роста.

Результаты и обсуждение

Пациентка Ч., 35 лет, поступила в ноябре 2019 года в клинику «В надежных руках» с диагнозом «новооб­разование передней брюшной стенки». Учитывая ана­томическое расположение новообразования, удалось удалить его полностью, что снижает риск местного рецидива при сохранении косметического эффекта. Удаление новообразования выполнено с укреплени­ем мышечно-апоневротического слоя сетчатым про­тезом.

Пациентка выписана через 5 суток после операции в удовлетворительном состоянии, без дренажей. По­слеоперационный период протекал без осложнений, реабилитация без особенностей. Сетчатый протез вы­полнил роль каркаса для передней брюшной стенки, что позволило добиться эстетичного вида живота, не­смотря на объем операционной травмы.

Операционная травма не потребовала применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, не повлияла на послеоперационную реаби­литацию.

Учитывая редкость данного заболевания, отсутствие единых подходов к лечению, необходимо дальнейшее исследование данной патологии.

В литературных источниках, как российских, так и за­рубежных, относительно мало информации о десмоидах прямой мышцы живота, методах их удаления с одномоментной пластикой сетчатым протезом. Ве­дутся споры о необходимости радикального удаления пораженной мышцы с апоневротическим футляром [1, 5, 12]. Данный метод не исключал рецидив заболевания, а также приводил к провисанию передней брюшной стенки, резкому ухудшению качества жизни в после­операционном периоде [1, 2]. Сохранение неизменен­ных листов влагалища апоневроза прямой мышцы живота и сетчатый протез позволили сохранить косме­тический эффект и функциональность передней брюш­ной стенки в данном клиническом случае, при этом выполнено радикальное удаление десмоида прямой мышцы живота в пределах здоровых тканей. Связь между укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом и увеличением риска местного ре­цидива десмоида научно не доказана. Описаны единич­ные случаи местного рецидива десмоида над сетчатым протезом [8]. Методы хирургического лечения десмоидов прямой мышцы живота необходимо систематизи­ровать. Подобные клинические случаи требуют даль­нейшего изучения.

Заключение

1. Десмоиды прямой мышцы живота — достаточно ред­кое заболевание, методы оперативного лечения требу­ют дополнительного изучения. Необходимо сформиро­вать единый подход к лечению данной патологии.
2. Укрепление мышечно-апоневротическсого слоя сет­чатым протезом помогает достичь выраженного косме­тического эффекта, несмотря на объем операционной травмы при радикальном удалении десмоида прямой мышцы живота.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.