Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Удаление десмоида прямой мышцы живота с укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-305-310

Полный текст:

Аннотация

Введение. Десмоидные фибромы — редко встречающиеся мезенхимальные опухоли, развивающиеся из дифференцированных фибробластов и избыточного количества коллагеновых волокон.
Цель исследования: демонстрация клинического случая удаления новообразования передней брюшной стенки — десмоида прямой мышцы живота, с укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом.

Материалы и методы. В хирургический стационар клиники «В надежных руках» в ноябре 2019 года в плановом порядке поступила пациентка Ч., 35 лет, с жалобами на наличие новообразования передней брюшной стенки, болезненного при пальпации, дизурические явления. Пациентке выставлен клинический диагноз: новоообразование передней брюшной стенки.

Результаты и обсуждения. Пациентке проведено дообследование, выполнена операция в плановом порядке. Новообразование удалено в пределах здоровых тканей, выполнено укрепление передней брюшной стенки сетчатым протезом. Патогистологическое заключение соответствовало десмоиду прямой мышцы живота. В литературных источниках относительно мало информации о новообразованиях передней брюшной стенки, методах их удаления с одномоментной пластикой сетчатым протезом. Подобные случаи требуют дальнейшего изучения.

Заключение. При наличии десмоида прямой мышцы живота возможно его радикальное удаление с применением пластики передней брюшной стенки сетчатым протезом, что позволило достичь выраженного косметического эффекта, несмотря на объем операционной травмы.

Для цитирования:


Мужиков С.П., Еременко М.Ю., Кузнецов Ю.С. Удаление десмоида прямой мышцы живота с укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(4):305-310. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-305-310

For citation:


Muzhikov S.P., Eremenko M.Y., Kuznetsov Y.S. Removing Rectus Abdominis Muscle Desmoid Tumour with Mesh Implant Reinforcement of Musculoaponeurotic Layer. Creative surgery and oncology. 2019;9(4):305-310. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-305-310

Введение

Десмоиды встречаются относительно редко, составляя 0,03 % всех новообразований и 3 % всех опухолей мяг­ких тканей, при этом чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [1, 2].

На долю пациентов мужского пола приходится не более 3,5 % всех случаев заболеваний. Десмоиды чаще пора­жают женщин в возрасте 25-35 лет [1, 3-6].

Десмоиды относятся к промежуточному типу, они характеризуются местно-деструирующим инва­зивным ростом, высоким потенциалом рецидивирования и отсутствием способности к метастазированию. Тяжесть течения десмоидов связана с частым упорным рецидивированием [2, 4].

Десмоиды передней брюшной стенки требуют большого объема радикальной операции, что приводит к дефор­мированию передней брюшной стенки после операции. Данные литературы указывают на высокую частоту местных рецидивов даже при условии применения все­го арсенала специальных видов лечения [1, 2, 7-10]. Появление десмоидов передней брюшной стенки свя­зывают с предшествующей травмой, беременностью или кесаревым сечением [11].

В настоящее время в лечении пациентов применяют различные подходы, в основном это иссечение опухоли в пределах здоровых тканей [7, 8].

Многие авторы и Европейские рекомендации указыва­ют на необходимость удаления опухоли в пределах ви­димых границ [1, 3-6, 12-15].

В данном клиническом случае представлен опыт уда­ления десмоида прямой мышцы живота с укреплением передней брюшной стенки сетчатым протезом. В лите­ратуре не так много данных о подобных опухолях. В на­стоящее время отсутствует единый подход к выбору метода лечения и объема операции.

Цель исследования: демонстрация клинического случая удаления новообразования передней брюшной стенки с укреплением мышечно-апоневротического слоя сет­чатым протезом.

Материалы и методы

В клинику «В надежных руках» в ноябре 2019 года об­ратилась пациентка Ч. 35 лет с жалобами на новооб­разование передней брюшной стенки, болезненное при пальпации, дизурические явления.

Из анамнеза: заболела около 2 месяцев назад, когда по­явилось новообразование передней брюшной стенки, иногда отмечает болезненность в области новообразо­вания.

В гипогастрии справа от срединной линии на 5 см ниже пупка до области лона плотное новообразова­ние до 10 см, не смещаемое пальпаторно, не отделимое от прямой мышцы живота. Живот при пальпации ло­кально болезненный в области нижнего края новооб­разования.

В анамнезе 4 месяца назад роды путем кесарева сече­ния. Послеоперационный рубец по Пфаннештилю, без особенностей.

Лабораторные анализы: без особенностей.

При выполнении УЗИ органов брюшной полости: в мягких тканях гипогастрия справа, в толще прямой мышцы, определяется солидное объемное образование низкой акустической плотности, гетерогенной структу­ры, размером до 90,5x30,5 мм в поперечнике. В режиме доплеровского картирования определяется интра- и пе- ринодулярная артериальная перфузия.

Выполнена тонкоигольная биопсия новообразования. Заключение: фасциит, воспалительный миозит.

КТ органов брюшной полости: объемное новообразо­вание в толще правой прямой мышцы живота, без при­знаков инвазии в передний и задний листки апоневроза прямой мышцы живота, брюшную полость. Колоноскопия: без признаков патологии. Консультирована гинекологом, проведена дифферен­циальная диагностика с эндометриозом послеопераци­онного рубца. Эндометриоз послеоперационного рубца исключен. Гинекологическая патология исключена. Консультирована урологом. Дизурические явления обоснованы механическим давлением новообразова­ния на стенку мочевого пузыря.

Пациентке выставлен диагноз «новообразование пе­редней брюшной стенки», показано оперативное лече­ние. Проведена предоперационная подготовка. Оперативный доступ выполнен по Пффаненштилю с иссечением старого послеоперационного рубца после кесарева сечения. Кожа и подкожно-жировая клетчатка отслоены справа от срединной линии электрокоагуля­цией до уровня пупка.

При дальнейшей ревизии: новообразование до 10x8 см плотной консистенции, располагающееся в толще пря­мой мышцы живота.

Рассечен передний листок влагалища прямой мышцы живота над новообразованием вертикальным досту­пом длиной около 10 см, выполнена его тракция зажи­мами от новообразования (рис. 1).

 

Рисунок 1. Новообразование прямой мышцы живота (десмоид): а — новообразова­ние; б — передний листок влагалища прямой мышцы живота

Figure 1. Rectus abdominis muscle neoplasm (desmoid tumour); a — neoplasm, б — rectus sheath anterior lamina

 

Новообразование поэтапно вылущено в операционную рану, зажимами отсечено от неизмененных тканей пря­мой мышцы живота. Выполнен гемостаз. За новообра­зованием располагается неизмененный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Образование уда­лено, отправлено на патогистологическое исследование (рис. 2, 3).

 

Рисунок 2. Удаленное новообразование прямой мышцы живота

Figure 2. Rectus abdominis muscle neoplasm removed

 

 

Рисунок 3. Вид новообразования на разрезе

Figure 3. Neoplasm cross section

 

На дно послеоперационной раны установлен дренаж по Редону. Над ним сведены узловыми швами края отсеченной прямой мышцы живота и передний ли­сток влагалища апоневроза прямой мышцы живота. Учитывая операционную травму, принято решение выполнить укрепление мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом. Полипропиленовый сетчатый протез фиксирован к лону, вдоль паховой связки, и, латерально отступив более 5 см от линии шва переднего листа влагалища прямой мышцы живота, узловыми швами (рис. 4).

 

Рисунок 4. Вид передней брюшной стенки после фиксации сетчатого протеза

Figure 4. Anterior abdominal wall following fixation of mesh implant

 

Подкожно-жировая клетчатка дренирована по Редону, ушита узловыми швами. Кожа ушита интрадермальным швом.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты, послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Укре­пление мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом привело к сохранению эстетичного вида пе­редней брюшной стенки, несмотря на объем операци­онной травмы.

Патогистологическое заключение: новообразование до 10 см в диаметре, соответствует десмоиду прямой мышцы живота. Края резекции без опухолевого роста.

Результаты и обсуждение

Пациентка Ч., 35 лет, поступила в ноябре 2019 года в клинику «В надежных руках» с диагнозом «новооб­разование передней брюшной стенки». Учитывая ана­томическое расположение новообразования, удалось удалить его полностью, что снижает риск местного рецидива при сохранении косметического эффекта. Удаление новообразования выполнено с укреплени­ем мышечно-апоневротического слоя сетчатым про­тезом.

Пациентка выписана через 5 суток после операции в удовлетворительном состоянии, без дренажей. По­слеоперационный период протекал без осложнений, реабилитация без особенностей. Сетчатый протез вы­полнил роль каркаса для передней брюшной стенки, что позволило добиться эстетичного вида живота, не­смотря на объем операционной травмы.

Операционная травма не потребовала применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, не повлияла на послеоперационную реаби­литацию.

Учитывая редкость данного заболевания, отсутствие единых подходов к лечению, необходимо дальнейшее исследование данной патологии.

В литературных источниках, как российских, так и за­рубежных, относительно мало информации о десмоидах прямой мышцы живота, методах их удаления с одномоментной пластикой сетчатым протезом. Ве­дутся споры о необходимости радикального удаления пораженной мышцы с апоневротическим футляром [1, 5, 12]. Данный метод не исключал рецидив заболевания, а также приводил к провисанию передней брюшной стенки, резкому ухудшению качества жизни в после­операционном периоде [1, 2]. Сохранение неизменен­ных листов влагалища апоневроза прямой мышцы живота и сетчатый протез позволили сохранить косме­тический эффект и функциональность передней брюш­ной стенки в данном клиническом случае, при этом выполнено радикальное удаление десмоида прямой мышцы живота в пределах здоровых тканей. Связь между укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом и увеличением риска местного ре­цидива десмоида научно не доказана. Описаны единич­ные случаи местного рецидива десмоида над сетчатым протезом [8]. Методы хирургического лечения десмоидов прямой мышцы живота необходимо систематизи­ровать. Подобные клинические случаи требуют даль­нейшего изучения.

Заключение

  1. Десмоиды прямой мышцы живота — достаточно ред­кое заболевание, методы оперативного лечения требу­ют дополнительного изучения. Необходимо сформиро­вать единый подход к лечению данной патологии.
  2. Укрепление мышечно-апоневротическсого слоя сет­чатым протезом помогает достичь выраженного косме­тического эффекта, несмотря на объем операционной травмы при радикальном удалении десмоида прямой мышцы живота.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Об авторах

С. П. Мужиков
ООО «НикоМед»
Россия

Мужиков Станислав Петрович — к.м.н., врач-хирург

350004, Краснодар, ул. Калинина, 354



М. Ю. Еременко
ООО «НикоМед»
Россия

Еременко Марина Юрьевна — врач-хирург

350004, Краснодар, ул. Калинина, 354



Ю. С. Кузнецов
ООО «НикоМед»
Россия

Кузнецов Юрий Сергеевич — врач-хирург

350004, Краснодар, ул. Калинина, 354



Список литературы

1. Хомяков В.М., Черемисов В.В., Чайка А.В., Вашакмадзе Л.А., Дарьялова С.Л., Новикова О.В. и др. Опыт хирургического лечения десмоидных фибром абдоминальной и интраабдоминальной локализации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):17–25.

2. Кострыгин А.Б., Рябов В.М., Хомяков О.В., Новикова В.В., Черемисов С.А., Аксенов А.В. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(2):4–15. DOI: 10.17116/onkolog2018724-15

3. Schoffski P., Requile A., van Cann T. Assessment of physician’s systemic treatment preferences for patients with advanced desmoid-type fibromatosis: experience-based medicine in the absence of high-level evidence. Oncol Res Treat. 2018;41(4):214–9. DOI: 10.1159/000486514

4. Wang Z., Wu J., Lv A., Tian X., Hao C. En bloc resection for intraabdominal/retroperitoneal desmoid-type fibromatosis with adjacent organ involvement: A case series and literature review. Biosci Trends. 2018;12(6):620–6. DOI: 10.5582/bst.2018.01285

5. Diebels I., Blockhuys M., Willemsen P., Pirenne Y. Embolization of a large progressive symptomatic desmoid tumor in the rectus muscle of a female patient with multiple sclerosis: a case report. Acta Chir Belg. 2018;118(3):192–5. DOI: 10.1080/00015458.2017.1341147

6. Loong H.H. Optimal management of desmoid fibromatosis. Hong Kong Med J. 2018;24(3):316. DOI: 10.12809/hkmj187250

7. Diaz Ruiz R., Flores Fernandez V., Pajares Diaz J.A. Desmoid fibromatosis of the esophagogastric junction. Rev Esp Enferm Dig. 2018;110(10):677–8. DOI: 10.17235/reed.2018.5630/2018

8. Fiore M., MacNeill A., Gronchi A., Colombo C. Desmoid-type fibromatosis: evolving treatment standards. Surg Oncol Clin N Am. 2016 Oct;25(4):803–26. DOI: 10.1016/j.soc.2016.05.010

9. Martinez Trufero J., Pajares Bernad I., Torres Ramon I., Hernando Cubero J., Pazo Cid R. Desmoid-type fibromatosis: who, when, and how to treat. Curr Treat Options Oncol. 2017;18(5):29. DOI: 10.1007/s11864-017-0474-0

10. Awwad J., Hammoud N., Farra C. Abdominal wall desmoid during pregnancy: diagnostic challenges. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:350894. DOI: 10.1155/2013/350894

11. Otero S., Moskovic E.C., Strauss D.C., Benson C., Miah A.B., Thway K., et al. Desmoid-type fibromatosis. Clin Radiol. 2015;70(9):1038–45. DOI: 10.1016/j.crad.2015.04.015

12. Penel N., Coindre J.M., Bonvalot S., Italiano A., Neuville A., Le Cesne A., et al. Management of desmoid tumours: A nationwide survey of labelled reference centre networks in France. Eur J Cancer. 2016;58:90–6. DOI: 10.1016/j.ejca.2016.02.008

13. Shang H., Braggio D., Lee Y.J., Al Sannaa G.A., Creighton C.J., Bolshakov S., et al. Targeting the Notch pathway: a potential therapeutic approach for desmoid tumors. Cancer. 2015;121(22):4088–96. DOI: 10.1002/cncr.29564

14. Kasper B., Baumgarten C., Bonvalot S., Haas R., Haller F., Hohenberger P., et al. Management of sporadic desmoid-type fibromatosis: a European consensus approach based on patients’ and professionals’ expertise — a sarcoma patients EuroNet and European Organisation for Research and Treatment of Cancer/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group initiative. Eur J Cancer. 2015;51(2):127–36. DOI: 10.1016/j.ejca.2014.11.005

15. Huang K., Wang C.M., Chen J.G., Du C.Y., Zhou Y., Shi Y.Q., et al. Prognostic factors influencing event-free survival and treatments in desmoid-type fibromatosis: analysis from a large institution. Am J Surg. 2014;207(6):847–54. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.007


Для цитирования:


Мужиков С.П., Еременко М.Ю., Кузнецов Ю.С. Удаление десмоида прямой мышцы живота с укреплением мышечно-апоневротического слоя сетчатым протезом. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(4):305-310. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-305-310

For citation:


Muzhikov S.P., Eremenko M.Y., Kuznetsov Y.S. Removing Rectus Abdominis Muscle Desmoid Tumour with Mesh Implant Reinforcement of Musculoaponeurotic Layer. Creative surgery and oncology. 2019;9(4):305-310. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-305-310

Просмотров: 141


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)