Стриктуры уретры после трансуретральных вмешательств: особенности лечения и гистологические аспекты

Введение

Стриктура уретры является известным осложнением трансуретральных оперативных вмешательств [1-3]. По данным литературы, распространенность послед­них колеблется от 2,2 до 9,8 % [4-6]. Однако имеются сообщения, определяющие трансуретральные вмеша­тельства как этиологию стриктуры уретры у мужчин старше 45 лет в 46,51 % случаев [7]. R. Hoffmann вы­деляет две основные причины, приводящие к стрик­турам уретры после трансуретральной резекции: не­соответствие размера инструмента и диаметра уретры; недостаточная изоляция инструмента смазочным мате­риалом, что приводит к утечке тока [4]. Мощное раз­витие трансуретральной хирургии нижних и верхних мочевыводящих путей, стремление минимизировать травматичность и косметический результат привели к увеличению стриктур уретры вследствие трансуре­тральных вмешательств. Целью данной работы являет­ся оценка распространенности стриктур уретры после трансуретральных вмешательств, оценка эффективно­сти лечения, определение морфологических изменений.

Материалы и методы

С 2011 по 2016 г. в университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова по поводу стриктуры моче­испускательного канала хирургическое лечение выпол­нено 321 пациенту. Ятрогенное поражение уретры диа­гностировано в 133 (43,6 %) случаях. Стриктура уретры после трансуретральных вмешательств выявлена у 72 (54 %) пациентов. Из них причинно-следственными факторами образования стриктуры мочеиспускатель­ного канала были: трансуретральная резекция предста­тельной железы — 56 пациентов; мочевого пузыря — 6; бужирование уретры — 4; травматичная катетеризация мочевого пузыря — 6.

Всем пациентам проводилось комплексное рутинное обследование, включающее в себя сбор анамнеза (в том числе направленный на выявление возможной этиоло­гии стриктуры), выполнялись физикальный осмотр, ультразвуковая диагностика, урофлоуметрия, оценка остаточной мочи, ретроградная и микционная уретрография, анкетирование по опросникам IPSS и шкале QoL, общеклинические анализы.

В первые сутки послеоперационного периода произво­дилась активизация пациентов. Стационарное лечение продолжалось от 3 до 7 дней. Уретральный катетер уда­лялся амбулаторно на 14-21-е сутки. Перед удалением катетера выполнялась перикатетерная уретрография с целью определения состояния уретры в зоне опера­ции. При экстравации контрастного препарата дрени­рование уретральным катетером могло продолжаться до 4 недель. При отсутствии эффекта от длительного дренирования (до 4 недель) выполнялась троакарная цистостомия.

При наличии у пациентов цистостомического дренажа на момент оперативного вмешательства дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в послеопе­рационном периоде продолжалось на период госпита­лизации в стационаре.

Контрольное обследование: урофлоуметрия выполня­лась через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции; ретроград­ная уретрография или уретроскопия — через 6 месяцев после операции. Критериями рецидива были: сужение просвета уретры менее 16Ch и необходимость повтор­ного оперативного вмешательства (аутокатетеризации, бужирование уретры, ВОУТ, уретропластика). Материалом для патоморфологического исследова­ния были патологически измененные участки уретры, удаленные во время реконструктивно-пластических операций. Морфологическому и иммуногистохимическому исследованию подверглись 43 образца стриктур уретры.

Результаты

Продолжительность наблюдения варьировала от 1 до 60 месяцев, медиана наблюдения составила 28 меся­цев. Большая часть пациентов была пенсионного воз­раста. Клиническая характеристика пациентов пред­ставлена в таблице 1.

Преимущественной локализацией стриктур моче­испускательного канала был бульбозный отдел. Пре­валирующее количество операций составили внутрен­ние оптические уретротомии, которые выполнялись при стриктурах <1 см, в бульбозном отделе. Эффектив­ность внутренней оптической уретротомии составила 52 %. В 48 % случаев (14 пациентов) произошел рецидив стриктуры мочеиспускательного канала в период от 3 до 6 месяцев после оперативного вмешательства. В ка­честве хирургической коррекции рецидива стриктуры уретры применялись анастомотические и аугментационные методы уретропластики. У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены явле­ния острого эпидидимоорхита, купированные на фоне антибактериальной терапии и удаления уретрального катетера.

Анастомотическая уретропластика (конец-в-конец; без пересечения спонгиозного тела) выполнена в 18 слу­чаях. Показанием для данного вида уретропластики являлась короткая стриктура уретры, <2 см. Эффектив­ность данной методики составила 89 %. Рецидив заболе­вания случился у двух пациентов через 12 и 18 месяцев после оперативного вмешательства. В качестве повтор­ной операции для устранения рецидива стриктуры уре­тры применены аугментационные методы уретропласти- ки. У одного пациента при контрольной перикатетерной уретрографии на 12-е сутки послеоперационного перио­да выявлен затек контрастного препарата. При контроль­ном рентгеновском снимке на 18-е сутки, данных за нали­чие экстравазации контрастного препарата не выявлено, уретральный катетер был удален.

Следующим видом хирургического лечения была аугментационная уретропластика (одноэтапная уретропластика буккальным графтом), выполненная в 17 случаях. Данный вид уретропластики применял­ся при стриктурах уретры протяженностью более 3 см, с сохранной уретральной площадкой. Эффек­тивность аугментационной уретропластики состави­ла 88 %. В двух случаях возник рецидив заболевания через 6 и 9 месяцев после оперативного лечения. Од­ному пациенту в качестве коррекции рецидива выпол­нена внутренняя оптическая уретротомия (стриктура протяженностью менее 0,5 см), при дальнейшем на­блюдении рецидива не выявлено. Второму пациенту, учитывая протяженность стриктуры уретры менее 2 см, выполнена анастомотическая уретропластика. При последующем наблюдении рецидива заболевания не выявлено.

Другой разновидностью аугментационной уретропластики, выполненной у данной группы пациентов, была одноэтапная уретропластика кожным лоскутом, кото­рая была применена у трех пациентов. В двух случаях была применена операция Orandi. У одного пациента выполнена операция McAninch (циркулярный кож­но-фасциальный лоскут из крайней плоти). Операции выполнялись по классическим методикам. Рецидива заболевания за период наблюдения не отмечено. Уре­тральный катетер удалялся на 14-е сутки с момента операции. У одного пациента в послеоперационном пе­риоде отмечено подтекание (дриблинг) мочи после мо­чеиспускания. Формирование дивертикула не отмечено ни в одном случае.

Одноэтапная пластика ладьевидной ямки буккальным графтом применена у 1 пациента. За время наблюдения рецидива заболевания не отмечено.

Многоэтапная уретропластика буккальным графтом выполнена 1 пациенту. Заместительная уретропласти- ка выполнялась в следующих случаях: рубцовый про­цесс с тотальным спонгиофиброзом в зоне поражения, исключающий возможность аугментационной одно­этапной пластики; облитерация уретры в пенильном и бульбозном отделах. Заключительный этап много­этапной уретропластики был выполнен через 8 месяцев после операции.

Меатотомия (вентральная) выполнена 3 пациентам. Два пациента после травматичной катетеризации мо­чевого пузыря, у которых, возможно, уже имелось су­жение наружного отверстия уретры, а катетеризация усугубила сужение. Один пациент после бужирования уретры, которое проводилось в связи с меатостенозом. Операция выполнялась под местной анестезией, уре­тральный катетер не устанавливался, в тот же день па­циент выписывался из стационара. Один из пациентов в послеоперационном периоде отметил разбрызгива­ние мочи при мочеиспускании. Рецидива заболевания за период наблюдения не наблюдалось.

Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания на протяжении периода наблюдения представлено в таблице 2.

По данным морфологического исследования, в образ­цах стриктур уретры после трансуретральных вмеша­тельств отмечается выраженная диффузная лимфоцитарно-гистиоцитарная воспалительная инфильтрация с преимущественной субэпителиальной локализацией. Строма с резко выраженной воспалительной инфиль­трацией и рассеянной склеротической деформацией. На отдельных участках определяется грануляцион­ная ткань различной степени зрелости. По периферии участков с максимальной концентрацией воспалитель­ного инфильтрата отмечается неоангиогенез. Иммуногистохимическое исследование выполнялось по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммунногистостейнере BenchMark XT Ventana («Биовитрум», Россия) на выявление диагностических мар­керов регенеративного процесса. В качестве первич­ных антител во всех реакциях использовали мышиные моноклональные антитела к сократительным белкам (Smooth Muscle Actin, Vimentin, Calponin) и маркеры воспаления (CD45R, CD58, CD138, CD20, CD3) компа­нии “Leica Biosystems Newcastle Ltd” (United Kingdom). Вторичные антитела (антимышиные) — кроличьи, той же фирмы-производителя.

По данным иммуногистохимического исследования, отмечается интенсивная реакция со всем спектром антител. Реакция с маркерами воспаления имеет пря­мую зависимость от степени выраженности и развито­сти соединительной ткани, что, несомненно, указывает на воспалительный генез стриктур уретры у пациентов после трансуретральных вмешательств.

Обсуждение

Трансуретральная резекция предстательной железы является «золотым стандартом» в лечении доброкаче­ственной гиперплазии предстательной железы [8, 9]. Большинство стриктур, образующихся после транс­уретральной резекции предстательной железы, лока­лизуются в бульбозном отделе уретры. Это может быть связано с направлением потока обратного тока в би­полярной системе. Монополярная система выдает вы­сокочастотную электрическую энергию, передаваемую от генератора на петлю, которая производит интенсив­ное тепло, необходимое для удаления ткани предста­тельной железы. Однако на сегодняшний день доступно только несколько исследований с отдаленными результатами (>24 месяцев) относительно частоты стриктур после биполярной трансуретральной резекции [10, 11]. Ни одно из исследований не обнаружило статистиче­ски значимой разницы в показателях частоты стриктур уретры после биполярной и монополярной трансуре­тральной резекции, за исключением одного исследо­вания [12], сообщавшего об исключительно высоком уровне стриктур после биполярной трансуретральной резекции с системой TURis.

Несомненно, на образование стриктуры уретры влияет и хирургический фактор [13, 14]. Если скорость резек­ции медленная, бульбозный отдел мочеиспускательно­го канала будет подвергаться воздействию большого количества электрической энергии в течение более длительного времени [15]. H. Tao и соавт. сообщили, что образование стриктур уретры связано с низкой скоростью резекции, также исследование показало, что разрыв слизистой оболочки уретры и постоянная послеоперационная инфекция являются факторами риска возникновения стриктуры уретры [16]. Стриктуры, резвившиеся после операций на предста­тельной железе, редко приводят к выраженному спонгиофиброзу, чаще это короткие по протяженности стриктуры с преимущественным поражением бульбозного отдела. Глубина повреждения ограничивается подслизистым слоем или же незначительным поражением спонгиозного тела. Это, несомненно, подтверждается проведенным патоморфологическим исследованием, указывающим на преобладание клеток воспаления над фиброзом в зоне стриктуры уретры после транс­уретральной резекции.

Тщательная оценка локализации, протяженности и степени спонгиофиброза стриктуры, осведомлен­ность и выбор пациента являются основными требова­ниями для успешного лечения. Внутренняя оптическая уретротомия — наиболее часто выполняемая операция при стриктурах уретры в мире. Эффективность послед­ней в нашем исследовании составила 52 %. Следует упо­мянуть, что последняя выполнялась при непротяжен­ных (<1 см) стриктурах бульбозного отдела. Подобные результаты приводят к выводу, что внутреннюю опти­ческую уретротомию не следует предлагать пациентам со стриктурой уретры после трансуретральных вмеша­тельств. Малая инвазивность, простота выполнения и, как следствие, общедоступность не должны являться причиной выполнения внутренней оптической уретро­томии в качестве первого этапа лечения пациентам, ко­торым показана уретропластика.

Заключение

Трансуретральные вмешательства являются ведущим этиологическим фактором образования ятрогенных стриктур уретры, достигая 54 %. Стриктуры уретры по­сле трансуретральных вмешательств характеризуются преобладанием признаков воспаления в зоне локализа­ции стриктуры, что указывает на поствоспалительный генез последней. Открытые методы уретропластики обеспечивают до 89 % успешности лечения в сравнении с внутренней оптической уретротомией, достигающей лишь 52 % эффективности.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.