Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Возможности прогнозирования осложнений при малоинвазивной декомпрессии желчных путей

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-28-32

Полный текст:

Аннотация

Введение. Проблема механической желтухи является одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. Прогнозирование развития осложнений и летальных исходов при применении малоинвазивных технологий декомпрессии желчных путей на основе разработки объективных и достоверных критериев позволит осуществлять лечение в оптимальных условиях.

Материалы и методы. Основу работы составили клинические наблюдения и исследования у 219 больных с механической желтухой, которым первым этапом лечения осуществлялась малоинвазивная декомпрессия желчных путей ретроградным и антеградным способами. С помощью программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.7.0. проведен ретроспективный анализ историй болезни в 2 группах больных с осложнениями и без них.

Результаты и обсуждение. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа — с осложнениями 51 (22,8 %), из них летальные исходы в 11 случаях, II группа — без осложнений 168 (77 %) больных. В I группе наружное дренирование проведено у 23 (45 %), эндоскопическое стентирование — у 28 (55 %) пациентов. Во II группе наружное дренирование проведено у 73 (43,5 %), эндоскопическое стентирование — у 95 (56,5 %) больных. С использованием многофакторного ROC-анализа выделено 14 взаимодействующих предикторов осложнений и летальных исходов при малоинвазивных вмешательствах на желчевыводящих путях, имеющих значимую корреляционную связь, при проведении первым этапом эндоскопического стентирования (р < 0,0001). Выведена формула по подсчету прогностического коэффициента, у которого критерием ценности и координаты ROC-кривой являются все значения выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4. Создана компьютерная программа формирования групп риска осложнений и летальных исходов при применении малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей.

Заключение. Многофакторный статистический ROC-анализ позволяет прогнозировать развитие осложнений при выполнении малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей в 80 % случаев. Критериями выбора являются локализация опухоли, длительность желтухи и степень отклонения от нормы основных биохимических показателей.

Для цитирования:


Васин А.Б., Малашенко В.Н., Сгонник А.В. Возможности прогнозирования осложнений при малоинвазивной декомпрессии желчных путей. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):28-32. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-28-32

For citation:


Vasin A.B., Malashenko V.N., Sgonnik A.V. Predicting Complications during Minimally Invasive Biliary Tract Decompression. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):28-32. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-28-32

Введение

Проблема механической желтухи (МЖ), бесспорно, яв­ляется одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии [1-3].

Частота данной патологии неуклонно возрастает, забо­леваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) состав­ляет 9-10/100 000 населения/год, смертность от рака ПЖ в течение первого года — 98 %, к сожалению, не имеет от­четливой тенденции к снижению [4-6]. Ежегодно в мире по поводу данного заболевания оперируется более 1 млн человек, и эта статистика достаточно стабильна. Ради­кальному лечению подлежат 15-20 % больных, при ме­ханической желтухе — 2,3 %, 5-летняя выживаемость после радикальной операции — 2,9 % [7]. Неблагоприятные исходы лечения при механической желтухе во многом связаны с развитием печеночно-по­чечной недостаточности, которая в значительной степени определяет течение послеоперационного периода и его исходы [8, 9]. Разрешение билиарной гипертензии, безусловно, способствует улучшению эффективно­сти радикального хирургического вмешательства [10]. Наиболее остро эти вопросы встают на повестке дня при онкологической механической желтухе. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий декомпрессии желчных путей позволяет эффективнее лечить печеночно-почечную недостаточность [11-14]. Однако нередко и при их выполнении возможно раз­витие осложнений и летальных исходов [15]. Прогно­зирование их развития на основе разработки объек­тивных и достоверных критериев, бесспорно, позволит осуществлять лечение в оптимальных условиях. При анализе данных литературы не найдены математиче­ские модели анализа прогноза факторов риска разви­тия осложнений при использовании малоинвазивных методов лечения механической желтухи при злокаче­ственных новообразованиях билиарной зоны. Изложенные моменты явились определяющими при планировании и выполнении настоящего иссле­дования.

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 219 больных с механической желтухой, которым в качестве первого этапа лечения осуществлялась малоинвазивная деком­прессия желчных путей. Возраст больных колебался от 31 года до 92 лет. Мужчин было 97 (44 %), а женщин 122 (56 %). У всех пациентов имела место механическая желтуха. Показатель уровня билирубина в среднем при поступлении составлял 245 ± 87 мкмоль/л. Дли­тельность желтухи колебалась от 1 до 13 недель. Дилатация долевых протоков в 34 % случаев превышала 1 см. Разрешение билиарной гипертензии проводилось ретроградным и антеградным способами. У 124 (56,6 %) человек по стандартной методике выполнена эндоско­пическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующим стентированием желчных пу­тей. Для этих целей использовались видеоэндоскопы, луковидные и игольчатые папиллотомы, пластиковые и нитиноловые стенты фирмы «Олимпас». Рентгеноло­гическое наведение осуществлялось с помощью рентге­нодиагностического комплекса Apollo и передвижной рентгенохирургической установки C-arm Radius R-12. У 95 (43,4 %) пациентов выполнена чрескожная чреспе- ченочная холангиостомия, осуществляемая под контро­лем ультразвукового исследования и рентгеноскопии по методике Сельдингера, для чего применяется набор специальных инструментов: иглы Chiba, нитиноловые проводники различной жесткости, набор дилататоров и дренажи типа Pigtail. В группе с антеградным дрени­рованием опухоль в головке поджелудочной железы была у 49 (52 %) пациентов, в фатеровом сосочке — у 14 (15 %) пациентов, опухоль желчного пузыря — у 7 (8 %) пациентов, опухоль билиарного тракта — у 13 (14 %) пациентов, другая локализация — у 12 (11 %). В груп­пе с ретроградным эндоскопическим стентированием опухоль головки поджелудочной железы — у 65 (53 %), фатерова сосочка — у 19 (15 %), опухоль желчного пу­зыря — у 10 (8 %), билиарного тракта — у 18 (15 %), дру­гая локализация — у 12 (9 %) больных. Из 219 пациен­тов 1-я стадия онкологического процесса имела место у 31 (14,1 %), у 48 (21,9 %) — 2-я стадия, у 62 (28,3 %) — 3-я стадия, и 4-я стадия была выявлена у 78 (35,6 %) пациентов. У 156 (71 %) больных в анамнезе имелась сопутствующая патология (ИБС: стенокардия напря­жения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), у 3 из них в анамнезе выявлены заболевания печени: ви­русный гепатит В и хронический невирусный гепатит. Лечение по сопутствующей патологии, постоянный прием лекарственных препаратов получали 92 (42 %) пациента. У 31 (14 %) больного были перенесенные опе­рации на брюшной полости. Переливание элементов крови вследствие анемии перед лечением проводилось 22 (10 %) пациентам. На 1-м этапе исследования прове­ден ретроспективный анализ историй болезни в груп­пах больных МЖ с осложнениями малоинвазивных ме­тодов декомпрессии желчных путей и в группе без них. Расчет статистики важных предикторов осложнений и летальных исходов проведен с помощью программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.7.0 (был применен много­факторный статистический анализ). Оценка чувстви­тельности и специфичности предикторов проведена с помощью программы MedCals 12.7.

Результаты и обсуждение

Для реализации поставленных задач была разработа­на анкета, включающая в себя 44 фактора риска, таких как пол, возраст, причина и уровень обструкции желч­ных путей, сопутствующая патология, биохимические показатели, отражающие функции жизненно важных органов в динамике лечения (общие клинические по­казатели крови и мочи, биохимические показатели, отражающие основные функции печени — белковосинтезирующую, свертывающую, дезинтоксикацион- ную, минеральный, углеводный, жировой, витаминный и пигментный обмен, уровень ферментов, отражающий гибель клеток, данные ЭКГ, УЗИ и др.).

Для более обоснованной оценки эффективности и без­опасности декомпрессии желчных протоков ретроспек­тивно пациенты были разделены на 2 группы по полу, возрасту, локализации, стадии, сопутствующей пато­логии и по исходу лечения: I группа — с осложнениями и летальными исходами — 51 (22,8 %) пациент, II груп­па — без осложнений — 168 (77,2 %) больных. В I груп­пе наружное дренирование проведено у 22 (45 %), эн­доскопическое стентирование — у 28 (55 %) пациентов. Во II группе наружное дренирование проведено у 73 (43,5 %), эндоскопическое стентирование — у 95 (56,5 %) больных. В I группе осложнения у 51 пациента в 11 случа­ях закончились летальным исходом (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что часто­та осложнений при эндоскопическом стентировании выше по сравнению с наружным дренированием более чем в 2 раза.

 

Осложнение Эндоскопическое
стентирование  
Наружное
дренирование 
количество человек
Кровотечение, n = 1394
Острый панкреатит, n = 18117
Перитонит, n = 11-
Полиорганная недостаточность, n = 1293
Холангит, n = 321
Асцит, n = 211
Острый инфаркт миокарда, n = 11-
Общее количество, n = 514120

Таблица 1. Осложнения при декомпрессии билиарной гипертензии

Table 1. Value criteria and coordinates of the ROC curve

 

Принимая во внимание результаты, полученные мето­дом ранговой корреляции с использованием многофак­торного ROC-анализа 219 историй болезни пациентов, было выделено 14 взаимодействующих предикторов осложнений и летальных исходов при малоинвазивных вмешательствах на желчевыводящих путях. Выявле­ны следующие статистически значимые предикторы: 1) АСТ 230 Ед/л и выше (р < 0,0015); 2) АЛТ 250 Ед/л и выше (р < 0,0001); 3) амилаза 60 Ед/л и выше (р < 0,0017); 4) билирубин 300 мкмоль/л и выше (р < 0,0002); 5) щелочная фосфатаза 270 Ед/л и выше (р < 0,0043); 6) альбумин 28 г/л и ниже (р < 0,017); 7) гаммаглутамилтрансфераза 72 ед/л и выше (р < 0,046); 8) лейкоци­ты 10х109/л и выше (р < 0,0012); 9) гемоглобин 100 г/л и ниже (р < 0,029); 10) гематокрит 30 % и ниже (р < 0,0035); 11) тромбоциты 210х109/л и ниже (р < 0,0231); 12) переливание элементов крови у пациентов, которые поступили на лечение с анемией (р < 0,00001); 13) лече­ние желтухи эндоскопическим стентированием первым этапом (р < 0,0031); 14) наличие перенесенных заболе­ваний печени в анамнезе (р < 0,0169).

Все эти факторы имели значимую корреляционную связь с развитием осложнений при проведении первым этапом эндоскопического стентирования (р < 0,0001). Затем результаты вновь обрабатывались в ROC- анализе, точность оценивалась путем сравнения пло­щади ROC-кривой (AUC = 0,844, р < 0,001), определена точка отсечения, при которой прогноз был более значи­мым (р < 0,0001). Площадь под ROC-кривой составила 0,893, стандартная ошибка -0,0360. Процент правиль­но классифицированных случаев — 86,30 % с чувстви­тельностью 80,4 % и специфичностью 77,4 %. Интервал AUC = 0,844 соответствует высокому качеству прогноза анкетного метода скрининга.

Критерием ценности и координаты ROC-кривой явля­ются все значения выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4 (рис. 1).

Рисунок 1. Критерии ценности и координаты ROC-кривой

Figure 1. Value criteria and coordinates of the ROC curve

В дальнейшем была выведена формула по подсчету прогностического коэффициента (ПК), у которого кри­терием ценности и координаты ROC-кривой являются все значения выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4. Если значение прогностического коэффициента меньше -1,5635, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от -1,5635 и более — высокий риск развития послеоперационных осложнений. При использовании данного метода в 80 % случаев был по­лучен положительный результат прогнозирования ос­ложнений при выборе оптимального метода разгрузки билиарного тракта. Полученные результаты позволили на основе ПК создать компьютерную программу фор­мирования групп риска осложнений и летальных исхо­дов при применении малоинвазивных методов деком­прессии желчных путей. В настоящее время проведена ее апробация в тестовом режиме.

После проведения эндоскопического стентирования радикально удалось прооперировать 28 (22,5 %) боль­ных, а после проведения наружного дренирования — 32 (33,6 %) пациента. Остальным 159 из-за противопока­заний к радикальному хирургическому вмешательству проведено паллиативное и симптоматическое лечение.

Выводы

  1. Многофакторный статистический ROC-анализ позволяет прогнозировать развитие осложнений при выполнении малоинвазивных методов декомпрес­сии желчных путей в 80 % случаев. Критериями выбора являются локализация опухоли, длительность желтухи и степень отклонения от нормы основных биохимиче­ских показателей.
  2. При значении ПК, полученного при построении ROC-кривой выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4, пациенту более целесообразно проведение первым этапом антеградного пункционного дренирования билиарного тракта. Если значение ПК меньше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфич­ностью 77,4, предпочтительно проведение эндоскопи­ческого стентирования.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Стяжкина С.Н., Гадельшина А.А., Ворончихина Е.М. Аспекты динамики и лечения механической желтухи. Наука и образование сегодня. 2017;(3):46-9.

2. Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Сахабутдинова Д.Р, Хасанова Г.Ф. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;(7-3):427-30.

3. Хилько С.С., Влахов А.К., Бутырский А.Г., Бобков О.В. Механическая желтуха: принципы диагностики и лечения в клинике неотложной хирургии. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(3):123-8.

4. Рыбачков В.В. Механическая желтуха. Ярославль; 2015. 198 с.

5. Винник Ю.С., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Воронова Е.А., Козлов В.В., Кириченко А.К. Предикторы печеночной недостаточности при механической желтухе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3):37-41. DOI: 10.17116/hirurgia2018337-41

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова ГВ. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОН; 2019.

7. Lillemoe K.D. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1995;221(2):133-48. DOI: 10.1097/00000658-199502000-00003

8. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады A.C. Отдаленные результаты эндоскопического билиарного стентирования при помощи пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов в лечении опухолевой механической желтухи. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2015;10(2):50-5.

9. Кулезнева Ю.В., Кириллова М.С., Королюк Г.М., Николина О.П. Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока. Хирург. 2014;(5):39-50.

10. Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. Наружно-внутреннее дренирование общего желчного протока при перипа-пиллярной обструкции желчного дерева доброкачественного и злокачественного характера. Диагностическая и интервенционная радиология. 2018;12(1):51-6.

11. Modha K. Clinical approach to patients with obstructive jaundice. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18(4):197-200. DOI: 10.1053/j.tvir.2015.07.002

12. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Дюжева Т.Г., Сюмарева Т.А., Магомедова Б.М. Ретроградное эндопротезирование желчных протоков при доброкачественных заболеваниях органов гепатопанкре-атодуоденальной зоны. Анналы хирургической гепатологии. 2019;24(1):61-70. DOI: 10.16931/1995-5464.2019161-70

13. Ившин В.Г., Малафеев И.В., Якунин А.Ю., Дьяков М.А., Абдулло-ев С.М. Чрескожные желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой в условиях дневного стационара. Вестник новых медицинских технологий. 2018;25(1):5-13. DOI: 10.24411/1609-2163-2018-15965

14. Yarmohammadi H., Covey A.M. Percutaneous biliary interventions and complications in malignant bile duct obstruction. Chin Clin Oncol. 2016;5(5):68. DOI: 10.21037/cco.2016.10.07

15. Duan F., Cui L., Bai Y., Li X., Yan J., Liu X. Comparison of efficacy and complications of endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a systematic review and meta-analysis. Cancer Imaging. 2017;17(1):27. DOI: 10.1186/s40644-017-0129-1


Об авторах

А. Б. Васин
Областная клиническая онкологическая больница
Россия

Васин Александр Борисович — заместитель главного врача по хирургической работе, онколог.

150054, Ярославль, проспект Октября, 67, тел.: +7 (915) 966-17-74



В. Н. Малашенко
Ярославский государственный медицинский университет
Россия

Малашенко Виктор Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с гематологией.

150000, Ярославль, ул. Революционная, 5, тел.: +7 (905) 130-11-43


А. В. Сгонник
Областная клиническая онкологическая больница
Россия

Сгонник Анна Владимировна — врач-онколог.

150054, Ярославль, проспект Октября, 67, тел.: +7 (905) 635-99-87



Для цитирования:


Васин А.Б., Малашенко В.Н., Сгонник А.В. Возможности прогнозирования осложнений при малоинвазивной декомпрессии желчных путей. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):28-32. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-28-32

For citation:


Vasin A.B., Malashenko V.N., Sgonnik A.V. Predicting Complications during Minimally Invasive Biliary Tract Decompression. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):28-32. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-28-32

Просмотров: 172


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)