Возможности прогнозирования осложнений при малоинвазивной декомпрессии желчных путей

Введение

Проблема механической желтухи (МЖ), бесспорно, яв­ляется одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии [1-3].

Частота данной патологии неуклонно возрастает, забо­леваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) состав­ляет 9-10/100 000 населения/год, смертность от рака ПЖ в течение первого года — 98 %, к сожалению, не имеет от­четливой тенденции к снижению [4-6]. Ежегодно в мире по поводу данного заболевания оперируется более 1 млн человек, и эта статистика достаточно стабильна. Ради­кальному лечению подлежат 15-20 % больных, при ме­ханической желтухе — 2,3 %, 5-летняя выживаемость после радикальной операции — 2,9 % [7]. Неблагоприятные исходы лечения при механической желтухе во многом связаны с развитием печеночно-по­чечной недостаточности, которая в значительной степени определяет течение послеоперационного периода и его исходы [8, 9]. Разрешение билиарной гипертензии, безусловно, способствует улучшению эффективно­сти радикального хирургического вмешательства [10]. Наиболее остро эти вопросы встают на повестке дня при онкологической механической желтухе. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий декомпрессии желчных путей позволяет эффективнее лечить печеночно-почечную недостаточность [11-14]. Однако нередко и при их выполнении возможно раз­витие осложнений и летальных исходов [15]. Прогно­зирование их развития на основе разработки объек­тивных и достоверных критериев, бесспорно, позволит осуществлять лечение в оптимальных условиях. При анализе данных литературы не найдены математиче­ские модели анализа прогноза факторов риска разви­тия осложнений при использовании малоинвазивных методов лечения механической желтухи при злокаче­ственных новообразованиях билиарной зоны. Изложенные моменты явились определяющими при планировании и выполнении настоящего иссле­дования.

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 219 больных с механической желтухой, которым в качестве первого этапа лечения осуществлялась малоинвазивная деком­прессия желчных путей. Возраст больных колебался от 31 года до 92 лет. Мужчин было 97 (44 %), а женщин 122 (56 %). У всех пациентов имела место механическая желтуха. Показатель уровня билирубина в среднем при поступлении составлял 245 ± 87 мкмоль/л. Дли­тельность желтухи колебалась от 1 до 13 недель. Дилатация долевых протоков в 34 % случаев превышала 1 см. Разрешение билиарной гипертензии проводилось ретроградным и антеградным способами. У 124 (56,6 %) человек по стандартной методике выполнена эндоско­пическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующим стентированием желчных пу­тей. Для этих целей использовались видеоэндоскопы, луковидные и игольчатые папиллотомы, пластиковые и нитиноловые стенты фирмы «Олимпас». Рентгеноло­гическое наведение осуществлялось с помощью рентге­нодиагностического комплекса Apollo и передвижной рентгенохирургической установки C-arm Radius R-12. У 95 (43,4 %) пациентов выполнена чрескожная чреспе- ченочная холангиостомия, осуществляемая под контро­лем ультразвукового исследования и рентгеноскопии по методике Сельдингера, для чего применяется набор специальных инструментов: иглы Chiba, нитиноловые проводники различной жесткости, набор дилататоров и дренажи типа Pigtail. В группе с антеградным дрени­рованием опухоль в головке поджелудочной железы была у 49 (52 %) пациентов, в фатеровом сосочке — у 14 (15 %) пациентов, опухоль желчного пузыря — у 7 (8 %) пациентов, опухоль билиарного тракта — у 13 (14 %) пациентов, другая локализация — у 12 (11 %). В груп­пе с ретроградным эндоскопическим стентированием опухоль головки поджелудочной железы — у 65 (53 %), фатерова сосочка — у 19 (15 %), опухоль желчного пу­зыря — у 10 (8 %), билиарного тракта — у 18 (15 %), дру­гая локализация — у 12 (9 %) больных. Из 219 пациен­тов 1-я стадия онкологического процесса имела место у 31 (14,1 %), у 48 (21,9 %) — 2-я стадия, у 62 (28,3 %) — 3-я стадия, и 4-я стадия была выявлена у 78 (35,6 %) пациентов. У 156 (71 %) больных в анамнезе имелась сопутствующая патология (ИБС: стенокардия напря­жения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), у 3 из них в анамнезе выявлены заболевания печени: ви­русный гепатит В и хронический невирусный гепатит. Лечение по сопутствующей патологии, постоянный прием лекарственных препаратов получали 92 (42 %) пациента. У 31 (14 %) больного были перенесенные опе­рации на брюшной полости. Переливание элементов крови вследствие анемии перед лечением проводилось 22 (10 %) пациентам. На 1-м этапе исследования прове­ден ретроспективный анализ историй болезни в груп­пах больных МЖ с осложнениями малоинвазивных ме­тодов декомпрессии желчных путей и в группе без них. Расчет статистики важных предикторов осложнений и летальных исходов проведен с помощью программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.7.0 (был применен много­факторный статистический анализ). Оценка чувстви­тельности и специфичности предикторов проведена с помощью программы MedCals 12.7.

Результаты и обсуждение

Для реализации поставленных задач была разработа­на анкета, включающая в себя 44 фактора риска, таких как пол, возраст, причина и уровень обструкции желч­ных путей, сопутствующая патология, биохимические показатели, отражающие функции жизненно важных органов в динамике лечения (общие клинические по­казатели крови и мочи, биохимические показатели, отражающие основные функции печени — белковосинтезирующую, свертывающую, дезинтоксикацион- ную, минеральный, углеводный, жировой, витаминный и пигментный обмен, уровень ферментов, отражающий гибель клеток, данные ЭКГ, УЗИ и др.).

Для более обоснованной оценки эффективности и без­опасности декомпрессии желчных протоков ретроспек­тивно пациенты были разделены на 2 группы по полу, возрасту, локализации, стадии, сопутствующей пато­логии и по исходу лечения: I группа — с осложнениями и летальными исходами — 51 (22,8 %) пациент, II груп­па — без осложнений — 168 (77,2 %) больных. В I груп­пе наружное дренирование проведено у 22 (45 %), эн­доскопическое стентирование — у 28 (55 %) пациентов. Во II группе наружное дренирование проведено у 73 (43,5 %), эндоскопическое стентирование — у 95 (56,5 %) больных. В I группе осложнения у 51 пациента в 11 случа­ях закончились летальным исходом (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что часто­та осложнений при эндоскопическом стентировании выше по сравнению с наружным дренированием более чем в 2 раза.

Принимая во внимание результаты, полученные мето­дом ранговой корреляции с использованием многофак­торного ROC-анализа 219 историй болезни пациентов, было выделено 14 взаимодействующих предикторов осложнений и летальных исходов при малоинвазивных вмешательствах на желчевыводящих путях. Выявле­ны следующие статистически значимые предикторы: 1) АСТ 230 Ед/л и выше (р < 0,0015); 2) АЛТ 250 Ед/л и выше (р < 0,0001); 3) амилаза 60 Ед/л и выше (р < 0,0017); 4) билирубин 300 мкмоль/л и выше (р < 0,0002); 5) щелочная фосфатаза 270 Ед/л и выше (р < 0,0043); 6) альбумин 28 г/л и ниже (р < 0,017); 7) гаммаглутамилтрансфераза 72 ед/л и выше (р < 0,046); 8) лейкоци­ты 10х10⁹/л и выше (р < 0,0012); 9) гемоглобин 100 г/л и ниже (р < 0,029); 10) гематокрит 30 % и ниже (р < 0,0035); 11) тромбоциты 210х10⁹/л и ниже (р < 0,0231); 12) переливание элементов крови у пациентов, которые поступили на лечение с анемией (р < 0,00001); 13) лече­ние желтухи эндоскопическим стентированием первым этапом (р < 0,0031); 14) наличие перенесенных заболе­ваний печени в анамнезе (р < 0,0169).

Все эти факторы имели значимую корреляционную связь с развитием осложнений при проведении первым этапом эндоскопического стентирования (р < 0,0001). Затем результаты вновь обрабатывались в ROC- анализе, точность оценивалась путем сравнения пло­щади ROC-кривой (AUC = 0,844, р < 0,001), определена точка отсечения, при которой прогноз был более значи­мым (р < 0,0001). Площадь под ROC-кривой составила 0,893, стандартная ошибка -0,0360. Процент правиль­но классифицированных случаев — 86,30 % с чувстви­тельностью 80,4 % и специфичностью 77,4 %. Интервал AUC = 0,844 соответствует высокому качеству прогноза анкетного метода скрининга.

Критерием ценности и координаты ROC-кривой явля­ются все значения выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4 (рис. 1).

В дальнейшем была выведена формула по подсчету прогностического коэффициента (ПК), у которого кри­терием ценности и координаты ROC-кривой являются все значения выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4. Если значение прогностического коэффициента меньше -1,5635, то прогнозируют низкий риск, а при ПК от -1,5635 и более — высокий риск развития послеоперационных осложнений. При использовании данного метода в 80 % случаев был по­лучен положительный результат прогнозирования ос­ложнений при выборе оптимального метода разгрузки билиарного тракта. Полученные результаты позволили на основе ПК создать компьютерную программу фор­мирования групп риска осложнений и летальных исхо­дов при применении малоинвазивных методов деком­прессии желчных путей. В настоящее время проведена ее апробация в тестовом режиме.

После проведения эндоскопического стентирования радикально удалось прооперировать 28 (22,5 %) боль­ных, а после проведения наружного дренирования — 32 (33,6 %) пациента. Остальным 159 из-за противопока­заний к радикальному хирургическому вмешательству проведено паллиативное и симптоматическое лечение.

Выводы

1. Многофакторный статистический ROC-анализ позволяет прогнозировать развитие осложнений при выполнении малоинвазивных методов декомпрес­сии желчных путей в 80 % случаев. Критериями выбора являются локализация опухоли, длительность желтухи и степень отклонения от нормы основных биохимиче­ских показателей.
2. При значении ПК, полученного при построении ROC-кривой выше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфичностью 77,4, пациенту более целесообразно проведение первым этапом антеградного пункционного дренирования билиарного тракта. Если значение ПК меньше -1,5635 с чувствительностью 80,4 и специфич­ностью 77,4, предпочтительно проведение эндоскопи­ческого стентирования.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.