Медикаментозная гипокоагуляция: результаты экстренного хирургического лечения

Введение

Важной проблемой современной медицины является старение и связанное с этим широкое применение пре­паратов, регулирующих свертывающую-противосвертывающую систему [1, 2]. Так, в мире ежедневно более 30 млн человек принимают нестероидные противовос­палительные препараты (НПВП) по поводу дегенера­тивных заболеваний суставов. Геморрагические ослож­нения, связанные с неблагоприятным воздействием варфарина, описаны во многих исследованиях. Частота случаев кровотечений, ассоциированных с приемом препарата, составляет от 7,6 до 16,5 % в год, из них опасные для жизни кровотечения происходят с часто­той от 1,3 до 2,7 % [3, 4].

В последние годы в практике отделений абдоминальной хирургии наблюдается проблема оказания хирургиче­ской помощи больным, принимающим антикоагулян­ты (варфарин) [5]. Подготовка больных, принимающих антикоагулянты, к плановому оперативному лечению достаточно хорошо разработана и включает отмену приема варфарина за 4 дня до операции, перевод на низ­комолекулярный гепарин в терапевтических дозах, пре­кращение применения низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции, возобновление введения низкомолекулярного гепарина через 6 часов после опе­рации, начало приема варфарина по мере возможности и прекращение использования низкомолекулярного гепарина по достижении показателя международного нормализированного отношения (МНО) 2,0 [6, 7]. В то же время в доступной литературе мало публикаций, посвященных проблемам регуляции свертывающей- противосвертывающей системы в предоперационном периоде у больных в ургентной хирургии и особенно­стям хирургического лечения пациентов с медикамен­тозной гипокоагуляцией.

Цель исследования — оптимизировать экстренное хи­рургическое лечение острого холецистита и ущемлен­ной грыжи у больных, принимающих варфарин.

Материалы и методы

Исследование проводились в период с 2013 по 2019 год в ГКБ № 8 и 13 г. Уфы. На проведение исследования по­лучено разрешение этического комитета Башкирского государственного медицинского университета. Обя­зательным условием являлось информированное со­гласие пациентов на участие в данном исследовании. Дизайн исследования включал 50 пациентов с экстрен­ными хирургическими заболеваниями органов брюш­ной полости. Из которых у 18 (36,0 %) больных гипо- коагуляционое состояние было обусловлено приемом варфарина по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний. У 10 (55,5 %) пациентов был острый хо­лецистит, у 8 (44,5 %) — ущемленные паховые грыжи. Средний возраст составил 58,6 ± 12,4 года.

В контрольной группе (32 пациента) были больные, на­правленные на экстренное оперативное лечение по по­воду ущемленных грыж (13 — 40,6 %) и острого холе­цистита (19 — 59,4 %). Их средний возраст составил 54,5 ± 10,3 года. Эти больные не принимали препаратов, влияющих на свертывающую-противосвертывающую систему. При обследовании системного гемостаза у них не было гипокоагуляционого состояния. По виду выполненной операции больные контрольной группы были рандомизированы с основными группами. Методы исследования включали традиционные методы, применяемые в хирургической практике у экстренных больных: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, эндоскопическое исследование и др., а также при гемор­рагическом синдроме — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), тромбиновый ин­декс (ПИ) по Квику (в %), МНО, концентрация фибри­ногена (в г/л). Для статистического анализа использовал­ся пакет прикладных программ Statistica 12 Trial.

Результаты и обсуждение

У больных с ургентными хирургическими заболевани­ями после поступления отменялся варфарин. Необхо­димо отметить, что ряд больных принимал варфарин в течение длительного времени бессистемно и без кон­троля показателей гемостаза.

У больных, принимавших варфарин, поступивших в экстренном порядке, в предоперационной подготовке использовали фитоменадион (витамин К) в дозе 10 мг 2 раза в сутки внутривенно, свежезамороженную плаз­му (СЗП) в дозе от 15 до 30 мл/кг.

Гемостатический эффект оценивали по клиническим и лабораторным тестам. Контроль показателей гемо­стаза проводился до инфузии СЗП и через час после окончания (табл. 1).

У больных с ущемленными грыжами предоперацион­ная подготовка занимала не более 2 часов. В случаях острого холецистита стабилизация показателей гемо­стаза проводилась на протяжении 1-2 суток.

Таким образом, показатели коагулограммы у больных с острым холециститом существенно не отличались (р > 0,05) в зависимости от вида выполненной операции. В группе больных, принимавших варфарин (18 паци­ентов), поступивших в экстренном порядке с острым холециститом, холецистэктомия из мини-доступа вы­полнена у 4 (40 %) больных и лапароскопическая холе­цистэктомия (ЛХЭ) — у 6 (60 %) человек.

Однако, несмотря на проведенную гемостатическую те­рапию, состояние тканей больных, принимавших вар­фарин, имело свои особенности. Так, отмечалась диф­фузная кровоточивость подкожной клетчатки и других тканей. При проведении холецистэктомии капсула печени была истончена, сама печень была контактно кровоточивой, рыхлой, а гемостаз вызывал серьезные проблемы.

Из больных с ущемленными грыжами (8 пациентов) у 4 выполнена протезирующая герниопластика и у 4 — пластика местными тканями.

Из 10 больных, принимавших варфарин и оперированных экстренно, послеоперационные кровотечения при остром холецистите были у 8 (80 %) человек. Среди пациентов с холецистэктомией из мини-доступа наблюдалось крово­течение из ложа пузыря у 1 (10 %), что потребовало лапа­роскопии, коагуляции ложа желчного пузыря.

У 6 больных после ЛХЭ была гематома в субксифоидальном доступе, что потребовало вскрытия гематомы. Впрочем, и у больных с холецистэктомией из мини-до­ступа во всех случаях была гематома в области после­операционной раны.

Кроме того, у 2 пациентов в послеоперационном пери­оде образовалась гематома в подпеченочном пространстве в среднем размерами 3x4 см, по одному человеку в исследуемых группах, верифицированная УЗИ.

У всех наблюдавшихся с гематомами после холеци­стэктомии в подпеченочном пространстве не прибе­гали к повторным операциям, а ограничивались тем, что через подпеченочный дренаж вводили катетер и от­мывали гематому раствором антисептика. Летальных случаев в этой группе не было.

Продолжительность дренирования подпеченочного пространства в группе с ЛХЭ составила 5,6 ± 1,2 су­ток, в группе с холецистэктомией из мини-доступа 7,4 ± 1,6 суток.

По объему серозно-геморрагического отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства было сле­дующее распределение (табл. 2).

Таким образом, в группе больных с проведенной холе­цистэктомией из мини-доступа объем сукровичного отделяемого был существенно больше и дренирование требовалось в течении 8 суток, в то время как в группе с ЛХЭ дренажи удалялись на 5-е сутки.

Были исследованы показатели коагулограммы в после­операционном периоде у больных с холецистэктомией и грыжесечением после инфузии СЗП (табл. 3).

Таким образом, показатели коагулограммы в сравни­ваемых группах достоверно не отличались (р > 0,05), однако, по мнению авторов [7], показатель МНО не вы­являет дефицит фактора IX, влияющего на высокую вероятность развития геморрагического синдрома. Клинически это проявлялось в том, что в группе боль­ных с холецистэктомией из мини-доступа СЗП пере­ливалась ежедневно в течение 4 суток в дозе 15 мг/кг, в то время как у больных с проведенной ЛХЭ снижение отделяемого по дренажам и соответственно внутри­венные инфузии СЗП в дозе 15 мг/кг были проведены только в первые двое суток послеоперационного пери­ода. В обеих исследуемых группах витамин К вводился в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней после опе­рации.

В то же время сроки госпитализации больных с ЛХЭ были достоверно ниже, чем после холецистэк­томии из мини-доступа, соответственно 10,5 ± 1,6 и 14,4 ± 1,3 суток (р < 0,05).

Больные с ущемленными грыжами, развивавшимися на фоне приема варфарина, были разделены на две группы, в первой (4 пациента) выполнялась пла­стика местными тканями и гематомы послеопера­ционной раны не вскрывались в течение 5-6 суток, во второй (4 больных) осуществлялась протезирую­щая герниопластика и дренирование послеопераци­онной раны.

В обеих группах были мужчины и операции произ­водились по поводу паховых грыж. Больные сравни­ваемых групп достоверно не отличались по размерам грыжи (средние), срокам госпитализации с момента ущемления.

Показатели коагулограммы достоверно не отличались в группе больных с пластикой местными тканями и протезирующей герниопластикой в дооперационном периоде (р > 0,05) (табл. 4).

После операции в обеих группах проводились внутри­венные инфузии СЗП в дозе 15 мг/кг один раз в сут­ки в течение 2 дней. Больший объем инфузии считали рискованным в связи с возможностью развития волемической перегрузки и декомпенсации имеющейся сер­дечной недостаточности. Кроме того, у них применялся витамин К в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней после операции.

Необходимо отметить, что у больных с протезирующей герниопластикой наблюдалось серозно-геморрагиче­ское отделяемое по дренажу из послеоперационной раны. Объем отделяемого составил в среднем 165,6 ± 16,7 мл, причем прекращение выделения сукровицы было на 6-7-е сутки послеоперационного периода. Показатели коагулограммы в сравниваемых группах достоверно не отличались (р > 0,05) (табл. 5).

Вскрытие гематомы послеоперационной раны у боль­ных с пластикой грыжевых ворот местными тканя­ми проводили на 5-6-е сутки, поскольку вскрытие гематомы в ранние сроки у одного больного привело к длительным срокам истечения сукровицы (5-6 дней). В то же время сроки госпитализации были следующи­ми: в группе больных с пластикой местными тканя­ми — 12,5 ± 1,2, у больных с протезирующей герниопластикой — 15,4 ± 1,4 суток.

Международными стандартами лечение больных с ги­покоагуляцией на фоне приема варфарина рекоменду­ется осуществлять с использованием концентрата протромбинового комплекса [8-10]. В связи с тем, что этот дорогостоящий препарат отсутствует в списке жизнен­но необходимых и важнейших лекарственных препара­тов, он нами не применялся. В большинстве исследова­ний считается, что СЗП малоэффективна в ликвидации кровоточивости у больных, принимающих варфарин, в то же время доступные методы контроля свертывающей-противосвертыващей системы недостаточ­но информативны [11-15]. Нашими исследованиями установлено, что СЗП может быть применена в ургентной хирургии у больных с медикаментозной гипоко­агуляцией на фоне приема варфарина. Установлено, что у больных с острым холециститом, принимавших варфарин, наблюдается контактная кровоточивость пе­чени, длительное истечение серозно-геморрагического отделяемого по дренажам. Однако дебит геморрагии в группе больных с холецистэктомией из мини-досту­па существенно больше и длится дольше в сравнении с группой, оперированной с использованием лапаро­скопии. У больных с ущемленными грыжами в случаях дренирования послеоперационной раны наблюдалось длительное истечение серозно-геморрагического отде­ляемого, особенно в случае использования протезиру­ющей герниопластики.

Заключение

Таким образом, в группе больных, оперированных экс­тренно по поводу острого холецистита, принимавших варфарин, лапароскопическая холецистэктомия явля­ется предпочтительной в связи с тем, что время дрени­рования, объем серозно-геморрагического отделяемого и сроки госпитализации существенно ниже в сравнении с больными, оперированными из мини-доступа. У боль­ных с ущемленными грыжами, развившимися на фоне приема варфарина, предпочтительной является пласти­ка местными тканями без дренирования области послео­перационной раны, а вскрытие гематомы послеопераци­онной раны лучше проводить на 5-6-е сутки.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.