Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Клинический случай стентирования сонной и коронарной артерий у пациента с arteria lusoria через дистальные лучевые доступы

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-58-64

Полный текст:

Аннотация

Введение. В настоящее время интервенционные процедуры на сонных, а иногда и коронарных артериях затруднительны при их выполнении лучевым доступом. Наличие a. lusoria (a. l.) — один из примеров сложной анатомии дуги аорты и ее ветвей, что является относительным противопоказанием к лучевому доступу при вмешательствах на коронарных и сонных артериях. На примере клинического случая пациента с a. l. проведен анализ стратегии вмешательства при сочетанном атеросклеротическом поражении сонной и коронарной артерий.

Материалы и методы. Пациент К., 56 лет, с мультифокальным атеросклерозом. По данным контрольной ангиографии — аномальная дуга аорты с аномальными ветвями и атеросклеротическим поражением: хронической окклюзией правой коронарной артерии в проксимальном сегменте со значимым стенозом правой внутренней сонной артерии.

Результаты и обсуждение. Учитывая значительные трудности катетеризации правой общей сонной артерии через a. l., решено катетеризировать левую лучевую артерию дистально. Для достижения надежной поддержки направляющего катетера выбрали Claret-технику. Для этого безинтродьюсерный направляющий катетер JR 7.5F (ASAHI) был перемоделирован в Simmons-катетер. Для облегчения селективной катетеризации правой общей сонной артерии мы использовали в качестве удлинителя диагностический катетер Pigtail 5F (прием «Мать и дитя»). Благодаря представленной стратегии удалось успешно закатетеризировать правую общую сонную артерию, свободно провести через направляющий катетер во внутреннюю сонную артерию все необходимые инструменты и выполнить вмешательство. Вторым этапом была выполнена реканализация хронической окклюзии правой коронарной артерии. Для катетеризации ПКА была выбрана левая лучевая артерия. Наиболее удобным оказался JFR 6F Adroit (Cordis). При его адекватной поддержке удалось реканализировать ПКА, используя коронарный проводник Gaia Third (ASAHI). Для определения положения проводника в дистальной части ПКА выполнялось контрастирование из системы ЛКА. После реканализации ПКА имплантированы стенты с антипролиферативным покрытием с хорошим ангиографическим результатом.

Заключение. Описанный клинический случай и технические решения позволяют расширить возможность оказания эндоваскулярной помощи пациентам с аномалиями дуги аорты через радиальный доступ.

Для цитирования:


Артемьев В.Н., Кондратьев А.А. Клинический случай стентирования сонной и коронарной артерий у пациента с arteria lusoria через дистальные лучевые доступы. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):58-64. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-58-64

For citation:


Artemyev V.N., Kondratyev A.A. Clinical Case of Carotid and Coronary Artery Stenting by Distal Radial Access in a Patient with Arteria Lusoria. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):58-64. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-58-64

Введение

A. lusoria (a. l.) — аберрантная правая подключичная артерия. Довольно редкая аномалия. По данным лите­ратуры, встречаемость в мире разнообразна, в Европе до 2,5 %, наши данные — 24 пациента из 10 867 (0,22 %). Чаще встречается у женщин — 55,3-58,0 %, у муж­чин — 42,0-44,7 % [1-3]. Первое описание этой арте­рии было представлено в 1735 г. P.M. Hunauld, кото­рый отметил, что «аберрантная правая подключичная артерия может создавать механическое препятствие акту глотания, вызывая дисфагию». Клинические про­явления при этой аномалии описаны в 1787 г. у жен­щины, длительно страдавшей дисфагией, на аутопсии у которой была обнаружена аберрантная правая под­ключичная артерия. Эта дисфагия известна в лите­ратуре как dysphagia lusoria — загадочная дисфагия, или Bayfort-Autenrieth дисфагия [4-6].

A. l. отходит от левой стороны дуги аорты, проходит позади пищевода (80 % случаев), между трахеей и пи­щеводом — 15 % или впереди трахеи — 5 %. Аберрантная правая подключичная артерия образуется в результате полной регрессии правой дуги аорты между правой общей сонной и правой подключичной артери­ями. После смещения мест отхождения подключичных артерий в краниальном направлении такая неправильно сформированная правая подключичная артерия в итоге начинает отходить от дуги аорты. Она становится по­следней четвертой ветвью дуги аорты [7-9].

Наличие a. l. может способствовать кровотечению при трахеостомии, при выполнении операций на щи­товидной железе возможно повреждение гортанного нерва из-за изменения его топографии [10-13].

Но чаще всего a. l. становится проблемой при эндоваскулярных вмешательствах через правую лучевую арте­рию [14].

Материалы и методы

На примере нашего пациента с a. l. проанализируем стратегию вмешательства при сочетанном атеро­склеротическом поражении сонной и коронарной артерий.

Пациент К., 56 лет, с мультифокальным атероскле­розом.

ИБС: стенокардия напряжения III КФК — хроническая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА), атеро­склероз сонных артерий — стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) справа до 90 % (13 лет назад тромбоз центральной артерии сетчатки правого глаза), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечно­стей — хроническая артериальная недостаточность (ХАН) I слева — стенозы подвздошных артерий до 50 %. При выполнении диагностической ангиографии мы столкнулись со следующими трудностями.

  1. Катетеризация коронарных артерий правым дис­тальным доступом (через a. l.) была значительно за­труднена. По положению катетеров мы предположили аномалию дуги аорты и выполнили аортографию. Вы­явили l.
  2. Попытки катетеризации общих сонных артерий правым дистальным доступом были безуспешными, и мы воспользовались левым дистальным лучевым до­ступом с использованием катетера Sim (рис. 1).

 

Рисунок 1. Контрольная аортография, выявление а. lusoria и хронической окклюзии правой коронарной артерии в проксимальном сегменте

Figure 1. Control aortography, detection of a. lusoria and a chronic occlusion of the right coronary artery in the proximal segment

 

Таким образом, перед нами был пациент с аномальной дугой аорты (почти горизонтально расположенной, с укороченным восходящим отделом) и ее аномальны­ми ветвями (a. l., с низким отхождением правой общей сонной артерии, отхождением правой позвоночной ар­терии от проксимальной порции правой общей сонной артерии), с атеросклеротическим поражением: хрони­ческой окклюзией правой коронарной артерии в прок­симальном сегменте при правом типе коронарного кро­воснабжения миокарда, со значимым стенозом правой внутренней сонной артерии (рис. 2).

 

Рисунок 2. Схема анатомии дуги аорты пациента с указанием зоны поражения

Figure 2. A scheme of the aortic arch anatomy indicating the lesion area

 

Нами было спланировано лечение следующим образом.

  1. Восстановить просвет внутренней сонной и правой коронарной артерий эндоваскулярно за одну госпита­лизацию с интервалом в 3 дня.
  2. Воспользоваться дистальными лучевыми доступами.
  3. Не использовать бедренный доступ.

Принимая во внимание значительные трудности ка­тетеризации правой общей сонной артерии через a. l., мы решили катетеризировать левую лучевую артерию дистально. Для достижения надежной поддержки на­правляющего катетера выбрали Claret-технику. Для этого безинтродьюсерный направляющий катетер JR 7.5F (ASAHI) был перемоделирован в Simmons- катетер. Для облегчения селективной катетеризации правой общей сонной артерии мы использовали в ка­честве удлинителя диагностический катетер Pigtail 5F (прием «Мать и дитя») (рис. 3).

 

Рисунок 3. Демонстрация технических решений для реализации первого этапа лечения

Figure 3. Technical solutions for the implementation of the first stage of treatment

 

Благодаря представленной стратегии удалось успеш­но закатетеризировать правую общую сонную арте­рию, свободно провести через направляющий катетер во внутреннюю сонную артерию все необходимые ин­струменты (устройство для профилактики эмболии Spider 6 мм ev3, стент Casper 9-30, баллонный катетер для постдилатации 5-20) и выполнить вмешательство с хорошим непосредственным ангиографическим ре­зультатом (рис. 4).

 

Рисунок 4. Ангиографический результат первого этапа лечения

Figure 4. Angiographic result of the first stage of treatment

 

Вторым этапом (через 3 дня) была выполнена рекана­лизация хронической окклюзии правой коронарной артерии. Для успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии необходима надежная поддержка направляющего катетера, установленного в устье ПКА, и контрастирование дистальных отделов окклюзированной коронарной артерии через ЛКА.

При наличии a. l. суть сложности заключается в пере­сечении путей катетеров из правой и левой подключич­ных артерий. При этом катетер из левой устремляется в восходящий отдел аорты, а из правой (из a. l.) со­скальзывает в нисходящий отдел (рис. 5).

 

Рисунок 5. Ангиографическая и схематичная демонстрация пересечения путей катетеров из правой и левой подключичных артерий при наличии а. lusoria

Figure 5. Angiographic and schematic demonstration of the intersection of catheter pathways from the right and left subclavian arteries in the presence of a. lusoria

 

Для катетеризации ПКА была выбрана левая лучевая артерия. Модификации направляющих катетеров: JR, AR, EBU, AL оказались неподходящими, так как ни од­ним из них не удалось достичь необходимой поддерж­ки — заведение коронарных проводников в зону ок­клюзии ПКА «выталкивало» катетер.

Наиболее удобным оказался JFR 6F Adroit (Cordis). При его адекватной поддержке удалось реканализировать ПКА, используя коронарный проводник Gaia Third (ASAHI). Для определения положения проводника в дистальной части ПКА выполнялось контрастирова­ние из системы ЛКА. Для этого через правую лучевую артерию (через a. l.) был заведен диагностический ка­тетер BLK 5F (TERUMO) и успешно катетеризировано устье ствола ЛКА (рис. 6).

 

Рисунок 6. Схема и ангиографическая картина катетеризации правой и левой коронарных артерий

Figure 6. Scheme and angiographic picture of the catheterisation of the right and left coronary arteries

 

После реканализации ПКА имплантированы стенты с антипролиферативным покрытием с хорошим непо­средственным ангиографическим результатом (рис. 7).

 

Рисунок 7. Контрольная ангиография после стентирования правой коронарной артерии

Figure 7. Control angiography after the right coronary artery stenting

 

Результаты и обсуждение

Несмотря на анатомические сложности, пациент в два этапа с интервалом в 3 дня был подвергнут рентген-эндоваскулярным интервенциям на правой сонной арте­рии и правой коронарной артерии трансрадиальным доступом.

При стентировании внутренней сонной артерии была использована Claret-методика и безинтродьюсерный катетер 7F типа Simons из левого лучевого доступа, с хорошим ангиографическим и клиническим результа­том имплантирован каротидный стент Casper. Успешная реканализация правой коронарной артерии выполнена через катетер JFR 6F (из левого дистально­го доступа), для контрастирования дистального русла ПКА катетеризировалась левая коронарная артерия катетером BLK 5F из правого дистального доступа через a. l.

Лучевой доступ при каротидных интервенциях в на­стоящее время еще не стал рутинной практикой из-за меньшего удобства для оператора по сравнению с бе­дренным [15]. Ограниченный выбор методик и инстру­мента для трансрадиальных интервенций сдержи­вает развитие этого направления. Анатомические особенности (в т.ч. a. I.) еще больше обостряют пробле­му «небедренного» вмешательства на сонных артериях. Полагаем, что накопление опыта интервенций у анато­мически аномальных пациентов позволит найти новые методики, типы катетеров, позволяющих преодолеть такие «преграды» трансрадиальным доступом. В су­ществующей отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций, посвященных трансради­альным вмешательствам на сонных артериях, особенно при сочетанной атеросклеротической патологии каро­тидных и сонных артерий при наличии а. I. [16-18]. Наш случай — редкий. Делать выводы только на одном вмешательстве затруднительно.

Заключение

  1. Залогом успеха лучевого доступа при коронарных и нейроинтервенциях является его рутинное использо­вание несмотря на анатомические сложности.
  2. При вмешательстве на сонной артерии было ли возможно успешно катетеризировать правую об­щую сонную артерию через а. и достичь надежной поддержки катетера, также используя Claret-технику? Предполагаем, что такая стратегия могла бы быть успешной, и в следующий раз в подобной ситуации мы ее используем.
  3. Был бы удобнее бедренный доступ у такого паци­ента? Учитывая аномальную анатомию дуги аорты, включающую не только наличие а. , но и ее укороче­ние и почти горизонтальное расположение восходяще­го отдела, низкое (проксимальное) отхождение общей сонной артерии, катетеризация коронарных и правой сонной артерий были бы непростыми.
  4. Оправданно ли было использование дистальных лу­чевых доступов при подобной анатомии дуги аорты? Так как у этого пациента накануне успешно выполня­лись диагностические ангиографии коронарных и сон­ных артерий через дистальные порции правой и левой лучевых артерий, мы не сомневались в достаточности длины инструмента для вмешательств.
  5. Можно и нужно ли выявлять наличие а. перед эндоваскулярным вмешательством для планирования доступа? Возможно, рутинное допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий перед вме­шательством позволит выявить а. l., но это затратно и зависит от опыта УЗИ-диагноста. Кроме того, а. I. не единственная сложность для вмешательства и дру­гой доступ (левый лучевой, бедренный и т.д.) также мо­жет быть затруднительным.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась

Список литературы

1. Галимов О.В., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Абдрахманов Р.Э., Ибрагимов Т.Р., Благодаров С.И. и др. Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении аневризм висцеральных артерий. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2017;17(2):7.

2. Марченко А.В., Мялюк П.А., Вронский А.С. Клинический случай четырехэтапного лечения мультифокального атеросклероза с использованием гибридных технологий. Креативная кардиология. 2016;10(2):184-90. DOI: 10.15275/kreatkard.2016.02.08

3. Найден Т.В., Бартош-Зеленая С.Ю., Енькина Т.Н., Абрамов Е.А. Сравнительная характеристика ультразвуковых и ангиографических методов исследования сонных артерий при мультифокальном атеросклерозе. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2015;14(1):20-5. DOI: 10.24884/1682-6655-2015-14-1-20-25

4. Огнерубов Н.А., Антипова Т.С. Аберрантная правая подключичная артерия (Arteria Lusoria): описание клинического случая. Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. 2017;22(6):1473-7. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1473-1477

5. Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Абдрахманов Р.Э., Ибрагимов Т.Р., Кашаев М.Ш., Герасименко Е.Н. и др. Этапное эндоваскулярное лечение острого коронарного синдрома и стеноза аортального клапана у пациента с высоким риском хирургического вмешательства на «открытом» сердце. Медицинский вестник Башкортостана. 2019;14(1):36-42.

6. Семитко С.П., Мельниченко И.С., Карпеева М.И., Болотов П.А., Аналеев А.И., Азаров А.В. и др. Выбор оптимального пути конверсии, обусловленной комплексной анатомией артерий верхней конечности при правом трансрадиальном доступе, по данным открытого регистра COMPAAS (complex anatomy of arteries and symmetry). Consilium Medicum. 2019;21(5):92-8. DOI: 10.26442/20751753.2019.5.190429

7. Собиров Ж.Г., Бахритдинов Ф.Ш. Оценка тяжести поражения артериальных бассейнов у больных с мультифокальным атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(1):136-41.

8. Сумин А.Н., Корок Е.В., Гайфулин Р.А., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л. Гендерные особенности распространенности клинических проявлений мультифокального атеросклероза. Клиническая медицина. 2014;92(1):34-40.

9. Ильичева Е.А., Жаркая А.В., Булгатов Д.А., Боричевская М.А., Крыни-на Е.Ю., Махутов В.Н. Дооперационная диагностика артерии Лузории в хирургии доброкачественного заболевания щитовидной железы. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2018;154(3):25-9.

10. Сумин А.Н., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Бар-бараш Л.С. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца: влияние на непосредственные результаты коронарного шунтирования. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2014;75(1):11-7. DOI: 10.18087/rhj.2014.1.1889

11. Хафизов Р.Р., Хафизов Т.Н., Идрисов И.А., Абхаликова Е.Е. Клинический случай успешного применения левого лучевого доступа для стентирования правой внутренней сонной артерии у пациента с мультифокальным атеросклерозом. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(2):80-5. DOI: 10.21688/1681-3472-2019-2-80-85

12. Черных А.В., Якушева Н.В., Витчинкин В.Г., Закурдаев Е.И., Ко-сянчук Н.М. Случай аберрантной правой подключичной артерии (arteria lusoria). Журнал анатомии и гистопатологии. 2015;4(2):68-70. DOI: 10.18499/2225-7357-2015-4-2-68-70

13. Patel T., Shah S., Pancholy S. Patel’s Atlas of Transradial Intervention. [S.l.]: Hmp Communications; 2012. 242 p.

14. Rafiq A., Chutani S., Krim N.R. Incidental finding of arteria lusoria during transradial coronary catheterization: Significance in interventional cardiology. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91(7):1283-6. DOI: 10.1002/ccd.27439

15. Nobrega-Pinto A., Carvalho I., Almeida-Sousa C. Arteria lusoria: a rare cause of tracheal compression. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018;69(2):120-1. DOI: 10.1016/j.otorri.2017.04.004

16. Thompson J.L., Burkhart H.M. Translocation of an aberrant right subclavian artery with resolution of dysphagia lusoria. Ann Thorac Surg. 2016;102(1):e65-7. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.02.073

17. Jalaie H., Grommes J., Sailer A., Greiner A., Binnebosel M., Kalder J., et al. Treatment of symptomatic aberrant subclavian arteries. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(5):521-6. DOI: 10.1016/j.ejvs.2014.06.040

18. Dimitroglou Y., Loulakas I., Chounti M., Megalakakis M., Karavana E., Hountis P. Unusual symptomatic late onset presentation of aberrant right subclavian artery: report of two cases and short literature review. Monaldi Arch Chest Dis. 2017;87(1):774. DOI: 10.4081/mon-aldi.2017.774


Об авторах

В. Н. Артемьев
Центр хирургии сердца КорАлл
Россия

Артемьев Владислав Николаевич — врач рентген-эндоваскуляр-ных диагностики и лечения.

603018, Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51, тел.: 8-961-636-97-77



А. А. Кондратьев
Центр хирургии сердца КорАлл
Россия

Кондратьев Андрей Александрович — врач рентген-эндоваскуляр-ных диагностики и лечения.

603018, Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51



Для цитирования:


Артемьев В.Н., Кондратьев А.А. Клинический случай стентирования сонной и коронарной артерий у пациента с arteria lusoria через дистальные лучевые доступы. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):58-64. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-58-64

For citation:


Artemyev V.N., Kondratyev A.A. Clinical Case of Carotid and Coronary Artery Stenting by Distal Radial Access in a Patient with Arteria Lusoria. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):58-64. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-58-64

Просмотров: 150


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)