Клинический случай стентирования сонной и коронарной артерий у пациента с arteria lusoria через дистальные лучевые доступы

Введение

A. lusoria (a. l.) — аберрантная правая подключичная артерия. Довольно редкая аномалия. По данным лите­ратуры, встречаемость в мире разнообразна, в Европе до 2,5 %, наши данные — 24 пациента из 10 867 (0,22 %). Чаще встречается у женщин — 55,3-58,0 %, у муж­чин — 42,0-44,7 % [1-3]. Первое описание этой арте­рии было представлено в 1735 г. P.M. Hunauld, кото­рый отметил, что «аберрантная правая подключичная артерия может создавать механическое препятствие акту глотания, вызывая дисфагию». Клинические про­явления при этой аномалии описаны в 1787 г. у жен­щины, длительно страдавшей дисфагией, на аутопсии у которой была обнаружена аберрантная правая под­ключичная артерия. Эта дисфагия известна в лите­ратуре как dysphagia lusoria — загадочная дисфагия, или Bayfort-Autenrieth дисфагия [4-6].

A. l. отходит от левой стороны дуги аорты, проходит позади пищевода (80 % случаев), между трахеей и пи­щеводом — 15 % или впереди трахеи — 5 %. Аберрантная правая подключичная артерия образуется в результате полной регрессии правой дуги аорты между правой общей сонной и правой подключичной артери­ями. После смещения мест отхождения подключичных артерий в краниальном направлении такая неправильно сформированная правая подключичная артерия в итоге начинает отходить от дуги аорты. Она становится по­следней четвертой ветвью дуги аорты [7-9].

Наличие a. l. может способствовать кровотечению при трахеостомии, при выполнении операций на щи­товидной железе возможно повреждение гортанного нерва из-за изменения его топографии [10-13].

Но чаще всего a. l. становится проблемой при эндоваскулярных вмешательствах через правую лучевую арте­рию [14].

Материалы и методы

На примере нашего пациента с a. l. проанализируем стратегию вмешательства при сочетанном атеро­склеротическом поражении сонной и коронарной артерий.

Пациент К., 56 лет, с мультифокальным атероскле­розом.

ИБС: стенокардия напряжения III КФК — хроническая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА), атеро­склероз сонных артерий — стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) справа до 90 % (13 лет назад тромбоз центральной артерии сетчатки правого глаза), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечно­стей — хроническая артериальная недостаточность (ХАН) I слева — стенозы подвздошных артерий до 50 %. При выполнении диагностической ангиографии мы столкнулись со следующими трудностями.

1. Катетеризация коронарных артерий правым дис­тальным доступом (через a. l.) была значительно за­труднена. По положению катетеров мы предположили аномалию дуги аорты и выполнили аортографию. Вы­явили l.
2. Попытки катетеризации общих сонных артерий правым дистальным доступом были безуспешными, и мы воспользовались левым дистальным лучевым до­ступом с использованием катетера Sim (рис. 1).

Таким образом, перед нами был пациент с аномальной дугой аорты (почти горизонтально расположенной, с укороченным восходящим отделом) и ее аномальны­ми ветвями (a. l., с низким отхождением правой общей сонной артерии, отхождением правой позвоночной ар­терии от проксимальной порции правой общей сонной артерии), с атеросклеротическим поражением: хрони­ческой окклюзией правой коронарной артерии в прок­симальном сегменте при правом типе коронарного кро­воснабжения миокарда, со значимым стенозом правой внутренней сонной артерии (рис. 2).

Нами было спланировано лечение следующим образом.

1. Восстановить просвет внутренней сонной и правой коронарной артерий эндоваскулярно за одну госпита­лизацию с интервалом в 3 дня.
2. Воспользоваться дистальными лучевыми доступами.
3. Не использовать бедренный доступ.

Принимая во внимание значительные трудности ка­тетеризации правой общей сонной артерии через a. l., мы решили катетеризировать левую лучевую артерию дистально. Для достижения надежной поддержки на­правляющего катетера выбрали Claret-технику. Для этого безинтродьюсерный направляющий катетер JR 7.5F (ASAHI) был перемоделирован в Simmons- катетер. Для облегчения селективной катетеризации правой общей сонной артерии мы использовали в ка­честве удлинителя диагностический катетер Pigtail 5F (прием «Мать и дитя») (рис. 3).

Благодаря представленной стратегии удалось успеш­но закатетеризировать правую общую сонную арте­рию, свободно провести через направляющий катетер во внутреннюю сонную артерию все необходимые ин­струменты (устройство для профилактики эмболии Spider 6 мм ev3, стент Casper 9-30, баллонный катетер для постдилатации 5-20) и выполнить вмешательство с хорошим непосредственным ангиографическим ре­зультатом (рис. 4).

Вторым этапом (через 3 дня) была выполнена рекана­лизация хронической окклюзии правой коронарной артерии. Для успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии необходима надежная поддержка направляющего катетера, установленного в устье ПКА, и контрастирование дистальных отделов окклюзированной коронарной артерии через ЛКА.

При наличии a. l. суть сложности заключается в пере­сечении путей катетеров из правой и левой подключич­ных артерий. При этом катетер из левой устремляется в восходящий отдел аорты, а из правой (из a. l.) со­скальзывает в нисходящий отдел (рис. 5).

Для катетеризации ПКА была выбрана левая лучевая артерия. Модификации направляющих катетеров: JR, AR, EBU, AL оказались неподходящими, так как ни од­ним из них не удалось достичь необходимой поддерж­ки — заведение коронарных проводников в зону ок­клюзии ПКА «выталкивало» катетер.

Наиболее удобным оказался JFR 6F Adroit (Cordis). При его адекватной поддержке удалось реканализировать ПКА, используя коронарный проводник Gaia Third (ASAHI). Для определения положения проводника в дистальной части ПКА выполнялось контрастирова­ние из системы ЛКА. Для этого через правую лучевую артерию (через a. l.) был заведен диагностический ка­тетер BLK 5F (TERUMO) и успешно катетеризировано устье ствола ЛКА (рис. 6).

После реканализации ПКА имплантированы стенты с антипролиферативным покрытием с хорошим непо­средственным ангиографическим результатом (рис. 7).

Результаты и обсуждение

Несмотря на анатомические сложности, пациент в два этапа с интервалом в 3 дня был подвергнут рентген-эндоваскулярным интервенциям на правой сонной арте­рии и правой коронарной артерии трансрадиальным доступом.

При стентировании внутренней сонной артерии была использована Claret-методика и безинтродьюсерный катетер 7F типа Simons из левого лучевого доступа, с хорошим ангиографическим и клиническим результа­том имплантирован каротидный стент Casper. Успешная реканализация правой коронарной артерии выполнена через катетер JFR 6F (из левого дистально­го доступа), для контрастирования дистального русла ПКА катетеризировалась левая коронарная артерия катетером BLK 5F из правого дистального доступа через a. l.

Лучевой доступ при каротидных интервенциях в на­стоящее время еще не стал рутинной практикой из-за меньшего удобства для оператора по сравнению с бе­дренным [15]. Ограниченный выбор методик и инстру­мента для трансрадиальных интервенций сдержи­вает развитие этого направления. Анатомические особенности (в т.ч. a. I.) еще больше обостряют пробле­му «небедренного» вмешательства на сонных артериях. Полагаем, что накопление опыта интервенций у анато­мически аномальных пациентов позволит найти новые методики, типы катетеров, позволяющих преодолеть такие «преграды» трансрадиальным доступом. В су­ществующей отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций, посвященных трансради­альным вмешательствам на сонных артериях, особенно при сочетанной атеросклеротической патологии каро­тидных и сонных артерий при наличии а. I. [16-18]. Наш случай — редкий. Делать выводы только на одном вмешательстве затруднительно.

Заключение

1. Залогом успеха лучевого доступа при коронарных и нейроинтервенциях является его рутинное использо­вание несмотря на анатомические сложности.
2. При вмешательстве на сонной артерии было ли возможно успешно катетеризировать правую об­щую сонную артерию через а. и достичь надежной поддержки катетера, также используя Claret-технику? Предполагаем, что такая стратегия могла бы быть успешной, и в следующий раз в подобной ситуации мы ее используем.
3. Был бы удобнее бедренный доступ у такого паци­ента? Учитывая аномальную анатомию дуги аорты, включающую не только наличие а. , но и ее укороче­ние и почти горизонтальное расположение восходяще­го отдела, низкое (проксимальное) отхождение общей сонной артерии, катетеризация коронарных и правой сонной артерий были бы непростыми.
4. Оправданно ли было использование дистальных лу­чевых доступов при подобной анатомии дуги аорты? Так как у этого пациента накануне успешно выполня­лись диагностические ангиографии коронарных и сон­ных артерий через дистальные порции правой и левой лучевых артерий, мы не сомневались в достаточности длины инструмента для вмешательств.
5. Можно и нужно ли выявлять наличие а. перед эндоваскулярным вмешательством для планирования доступа? Возможно, рутинное допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий перед вме­шательством позволит выявить а. l., но это затратно и зависит от опыта УЗИ-диагноста. Кроме того, а. I. не единственная сложность для вмешательства и дру­гой доступ (левый лучевой, бедренный и т.д.) также мо­жет быть затруднительным.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась