Современные аспекты и перспективы применения дерматоскопии в дерматоонкологии

Введение

Злокачественные новообразования кожи — одна из самых распространенных злокачественных патологий не только в Российской Федерации (РФ), но и по всему миру [1]. Меланома является наиболее опасной формой злокачественных новообразований кожи и представляет собой крупную угрозу общественному здоровью на международном уровне. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 131 000 случаев меланомы [2]. В США регистрируется около 90 000 новых случаев и более 9000 смертельных исходов [3]. А в Европе сообщается о регистрации 100 000 новых случаев меланомы в год и 22 000 смертей, связанных с данным новообразованием [4]. В РФ ежегодно диагностируется около 9000 новых случаев меланомы, но эти цифры не отражают истинную ситуацию по заболеваемости в нашей стране. В отличие от других злокачественных новообразований кожи, уровень заболеваемости меланомой неуклонно увеличивается за последние несколько десятилетий. Так, среднегодовой прирост заболеваемости меланомой в России составил 4,95%, а в США — 4% [5].

В прошлом первичной формой диагностики меланомы было визуальное клиническое обследование, имеющее ограниченный и переменный характер точности, что приводило к значительным проблемам при раннем обнаружении болезни. В последние годы широко стала применяться дерматоскопия с высоким разрешением изображений кожи, которая способствует визуализации более глубоких структур кожи и позволяет улучшить диагностические возможности подготовленных специалистов при диагностике новообразований кожи [6]. Однако несколько исследований показали ограниченное применение дерматоскопии при отсутствии должной подготовки специалиста [7]. Но даже при достаточной подготовке специалистов визуальный осмотр новообразований кожи остается абсолютно субъективным методом диагностики, что требует подтверждения другими инструментальными методами исследования. Особенно это актуально для диагностики злокачественных новообразований кожи.

Новые технологии визуализации, такие как инфракрасное сканирование кожи и конфокальная микроскопия, обеспечивают значимый диагностический потенциал для более высокой точности распознавания ново­образований кожи [8]. Кроме того, многочисленные исследования с конца 1990-х годов были сосредоточены на разработке автоматизированного анализа дерматоскопических изображений кожных поражений [9][10]. Сочетание современных технологий имеет высокий потенциал в качестве дополнения к клинической диагностике, улучшая частоту выявления новообразований кожи и распознавание пациентов с высоким риском развития опухоли [11].

В этой статье мы в первую очередь сосредоточимся на дерматоскопической диагностике в связи с тем, что именно этот диагностический метод получает все более широкое распространение в клинической практике по всему миру [12][13]. Популярность дерматоскопии отражена в современных литературных источниках, где подавляющее большинство научных работ посвящено дерматоскопии в качестве основного метода обследования злокачественных новообразований кожи.

Термин «анализ дерматоскопических изображений» был впервые упомянут в работах S. W. Menzies и соавт. (2018) и впоследствии популяризирован М. Е. Celebi и соавт. (2018) [14]. Предложены три основных аспекта анализа дерматоскопических изображений: сегментация, выделение признаков и классификация. Сегментация представляет собой обнаружение границ очагов поражения на коже, включая локализацию повреждений на изображении. Сегментация — один из немногих шагов в анализе дерматоскопических изображений, который не требует многих знаний и умений, что отчасти объясняет обилие исследований сегментации изображений в современной литературе [15]. Большое разнообразие форм, размеров и окраски поражений кожи, типов и текстур кожного покрова, наличие внутрикожных элементов (кровеносные сосуды, придатки кожи), а также несогласованные условия визуализации затрудняют разработку надежного алгоритма сегментации, способного упростить клиническую практику дерматологов при подозрении опухолевого процесса [16]. Точная сегментация изображения может иметь большое значение для извлечения информативных признаков, но не является окончательным и максимально достоверным инструментом диагностики новообразований кожи [17].

Исторически сложилось так, что классификации на основе сегментации дерматоскопического изображения доминировали в литературных данных [18]. Затем, при развитии данной тематики и более глубоком ее изучении, постепенно стали появляться в литературе классификации дерматоскопических изображений без особого акцента на сегментации изображения [19]. Однако следует отметить, что сегментация дерматоскопических изображений по-прежнему имеет значение для временного анализа повреждений кожи при дерматоскопии. В основе функции обнаружения признаков в дерматоскопическом изображении лежит необходимость в выявлении определенных дерматоскопических критериев и их локализаций (пигментные сети, бело-голубые области, полосы, милиарноподобные кисты, глобулы и др.) и количество клинически значимых окрасок элементов [20]. С различной степенью важности данные критерии были включены в алгоритмы диагностики новообразований кожи.

Ранее дерматоскопические классификаторы были ограничены только меланоцитарными поражениями, т. е. происходящими из пигментных клеток кожи. Такие повреждения кожи были классифицированы в один из двух диагностических классов: доброкачественные новообразования и меланома [21]. С появлением результатов современных научных исследований, посвященных дерматоскопическому анализу изображений кожных новообразований появилась уточненная классификация меланоцитарных поражений: доброкачественная опухоль, атипичная меланоцитарная опухоль и меланома. Так, в опубликованной классификации Международного сотрудничества (2018) в области визуализации кожи (ISIC) приведены семь классов новообразований: меланома, меланоцитарный невус, базальноклеточный рак, актинический кератоз, доброкачественный кератоз, дерматофиброма и сосудистое поражение кожи [22].

Диагностика и мониторинг меланоцитарных поражений с помощью дерматоскопии

Общеизвестно, что диагностика меланомы на поздней стадии не представляет особых затруднений. Однако ее выявление на ранней стадии развития имеет решающее значение для предотвращения глубокой инвазии опухоли и метастатического распространения, что улучшает показатели выживаемости и снижает стоимость лечения [23]. Для распознавания меланомы на ранней стадии метод дерматоскопии оказался мощным инструментом диагностики, поскольку ее точность примерно на 50% выше, чем точность диагностики меланомы невооруженным глазом [24]. В соответствии с метаанализом S. Gandini и соавт. (2005) пациентов с высоким риском развития меланомы можно диагностировать, подсчитав количество невусов на руке и определив их подтип (например, атипичный невус) [25]. Пациент с 11–15 родимыми пятнами на руке, вероятно, имеет около 50 невусов на теле и имеет в пять раз выше риск развития меланомы, чем человек без каких-либо родимых пятен на руке. Но в то же время пациент с любым атипичным невусом (даже в единственном числе) имеет в десятки раз более высокий риск развития меланомы, чем человек без атипичных множественных невусов [25]. Кроме того, количество атипичных невусов значительно увеличивает риск развития меланомы: с 1,60 для одного атипичного невуса до 10,49 для пяти атипичных невусов.

В современной литературе описывается множество дерматоскопических критериев меланоцитарных поражений. Алгоритм Штольца, разработанный в 1994 году, также известный как правило ABCD (асимметрия, границы, цвет, дерматоскопические структуры), определяет доброкачественные, подозрительные и злокачественные поражения в соответствии с количественной оценкой. Другой алгоритм, предложенный S. W. Menzies и соавт. в 1996 году, основывается на отсутствии двух отрицательных критериев и наличии хотя бы одного положительного критерия для дифференцировки меланомы. Кроме того, предложен семиточечный контрольный список Argenziano и соавт. в 1998 году, состоящий из трех основных и четырех второстепенных критериев для выявления доброкачественных и злокачественных поражений на основе балльной системы. Он был первым, в который была включена оценка сосудистого рисунка.

В отличие от стабильности течения обыкновенного невуса кожи, меланома с течением времени развивается из пограничных невусов, что вызывает необходимость дерматоскопического наблюдения за пациентами с высоким риском трансформации невусов. Безусловно важным является выявление новых очагов меланомы, что было подчеркнуто в проспективном наблюдательном исследовании, проведенном Salerni и соавт. [26]. Было обследовано 618 пациентов с высоким риском развития меланомы с 1999 по 2008 год, и среди 1152 проанализированных иссеченных очагов 32,4% соответствовали очагам de novo. В целом большинство очагов (63,2%) были иссечены из-за изменений в дерматоскопических картинах, и при этом асимметричное увеличение было наиболее частым изменением (57,4%). Следует отметить, что у пациентов выявлялись меланомы в любое время в течение 10-летнего периода наблюдения, что подтверждает необходимость длительного мониторинга пациентов с высоким риском трансформации [26].

Таким образом, дерматоскопия является мощным диагностическим методом раннего и быстрого выявления меланом. Современная литература в области дерматологии приписывает высокий уровень доказательности данному методу [27]. Врачи, начинающие использовать дерматоскопию в практической деятельности, могут сперва основываться на алгоритмах диагностики, а затем перейти к целостному распознаванию картины поражения кожи.

Диагностика немеланоцитарных опухолей кожи с помощью дерматоскопии

Базальноклеточный рак (БКР) является наиболее распространенным немеланоцитарным раком кожи во всем мире [1]. Ведение пациентов с БКР зависит от нескольких важных факторов: размер и локализация опухоли, гистологический подтип, особенности агрессии опухоли кожи, неудачи предшествующего лечения и наличие иммуносупрессивного статуса. Дерматоскопия может иметь диагностическую пользу для дифференцировки подтипов узлового, инфильтративного или поверхностного поражения БКР [28]. Несигментированные узловые поражения являются наиболее распространенным подтипом и чаще всего располагаются в области головы и шеи. При визуальном обследовании эти поражения представлены в виде перламутровых, блестящих папул или узелков с телеангиэктазиями. При дермоскопическом исследовании очага поражения при БКР наблюдаются несколько густых дендритных телеангиэктазий, разветвляющихся над очагом поражения. Как клинические, так и дерматоскопические аспекты в совокупности являются весьма информативными для диагностики узловой формы БКР. Поверхностные непигментированные очаги БКР клинически при визуальном обследовании определяются рыхлыми, чешуйчатыми и плоскими эритематозными бляшками. При дальнейшем дерматоскопическом исследовании обычно выявляются короткие и тонкие телеангиэктазии или линейные сосуды на красноватом фоне с множественными микроэрозиями. Наконец, инфильтративные очаги БКР клинически представлены в виде бляшек или впадин с нечеткими границами и наличием атрофии. При дерматоскопии на белом фоне наблюдаются мелкие и рассеянные телеангиэктазии, разветвляющиеся над очагом поражения.

Пигментированные очаги БКР могут также быть дифференцированы от других пигментных поражений кожи дерматоскопически. На основе классического алгоритма S. W. Menzis и соавт. (2000) пигментированные очаги БКР не должны иметь пигментированной сети, но должны иметь по крайней мере один из следующих пяти положительных критериев: большие сине-серые яйцевидные гнезда, множественные сине-серые глобулы, кленовые листовидные области, области спицевых колес и дендритные телеангиэктазии. Дифференциальный диагноз может быть проведен с пигментным поражением кожи, окруженным ангиомами. Это поражение кожи может быть клинически неправильно определено как тромбированная ангиома, в то время как дерматоскопическое исследование четко выявляет признак «кленовый листообразный узор», характерный для пигментированного БКР, и отсутствие «лакунарного поражения» при ангиомах.

Кератиноцитарные опухоли представляют собой группу поражений, включающую актинический кератоз (АК), интраэпидермальную карциному (ИЭК), также известную как болезнь Боуэна или плоскоклеточная карцинома in situ, инвазивную плоскоклеточную карциному (ПКК) и кератоакантому. Актинический кератоз представляет собой диспластическую пролиферацию кератиноцитов, способную потенциально прогрессировать в ПКК [29]. Очаги АК часто обрабатываются топическими препаратами (кератолитики, имиквимод), в то время как инвазивные ПКК в первую очередь требуют хирургического лечения [30]. Поэтому крайне важно провести раннюю диагностику актинического кератоза, которая была значительно улучшена с помощью дерматоскопии. I. Zalaudek и соавт. в 2014 году выявили специфический дерматоскопический рисунок актинического кератоза, локализованного на лице, а именно так называемый «клубничный рисунок», сочетающий в себе четыре критерия: красная псевдосеть, белые чешуйки, тонкие линейно-волнистые сосуды, окружающие волосяные фолликулы, а также волосяные фолликулы, заполненные желтоватыми кератотическими пробками [31].

Однако B. N. Akay и соавт. в 2010 году указали, что АК имеет ряд дерматоскопических особенностей, общих с lentigo maligna и lentigo maligna melanoma, что подтверждает необходимость дальнейшего подтверждения диагноза АК с помощью гистологии или конфокальной микроскопии [32]. Для ИЭК характерно сочетание точечных и клубочковых сосудов с желтоватыми непрозрачными чешуйками, что определяет диагноз в 98% случаев, в то время как пигментный вариант ИЭК неоднозначен и постановка окончательного диагноза зачастую требует гистологического исследования для исключения диагноза беспигментной меланомы или пигментной формы БКК. При отсутствии меланоцитарных дерматоскопических критериев наличие при дерматоскопии коричневых или серых точек, распределенных линейно в очаге, или присутствие клубочков сосудов может вывести к подозрению на пигментную болезнь Боуэна [33]. Наконец, инвазивная ПКК обычно характеризуется полиморфными тромбированными сосудами на периферии, белыми бесструктурными зонами, кератиновыми массами и изъязвлениями в центре [34]. Также наличие быстрорастущих очагов, имеющих сходные дерматоскопические признаки, может свидетельствовать о наличии кератоакантомы [29].

Наравне с меланоцитарными поражениями кожи одной из наиболее сложных диагностических проблем в дерматоонкологии является клиническая диагностика кожных лимфопролиферативных заболеваний. Зачастую дерматоонкологи испытывают трудности в идентификации лимфопролиферативных заболеваний из-за отсутствия простых однозначных диагностических признаков и быстро меняющихся классификаций [35]. В этом сложном контексте дерматоскопия может играть адъювантную роль в постановке диагноза, поскольку она подходит в качестве третьего диагностического инструмента в арсенале дерматолога между клиническим и гистопатологическим исследованием. Наиболее частой лимфомой кожи, происходящей из Т-лимфоцитов, является грибовидный микоз [36]. В ретроспективном анализе, проведенном A. Lallas и соавт. (2013), выявлена характерная дерматоскопическая картина ранней стадии: мелкие короткие линейные сосуды, ассоциированные с оранжево-желтоватыми пятнистыми участками [37]. Авторы обнаружили, что характерное расположение линейных сосудов, называемых сперматозоидоподобными, является специфичным для грибовидного микоза. В статье, опубликованной S. H. Morariu и соавт. (2014), была описана характерная дерматоскопическая картина педжетоидного ретикулеза: дискретная однородная розовая фоновая эритема, связанная с точечными/клубочковыми сосудами и белыми чешуйками [38]. А в недавно опубликованной статье G. K. Gahramani и соавт. (2018) описали дерматоскопические особенности фолликулотропного грибовидного микоза: фолликулярные корки и пустулы, терминальные волоски, перифолликулярная акцентуация и небольшие белые бесструктурные области [39].

Также достаточно распространенной лимфопролиферативной патологией является лимфоматоидный папулез, являющийся первичной кожной CD30+ Т-клеточной лимфомой. Лимфоматоидный папулез обычно имеет доброкачественное течение, и поражение на разных стадиях можно наблюдать у одного и того же человека. Как следствие полиморфизма кожных поражений дерматоскопическая картина изменяется в зависимости от различных фаз заболевания. В частности, начальное воспалительное папулезное поражение демонстрирует сосудистый рисунок радиально расположенных извилистых сосудов, окруженных белой бесструктурной областью [40]. В гиперкератотических папулах беловатая область постепенно преобладает над сосудами, которые становятся менее заметными. На последней стадии некротические изъязвления замещают белесую бесструктурную область, причем сосуды видны только на периферии каждого очага поражения [40]. Кроме Т-клеточных лимфом дерматоскопические особенности описаны у первичных кожных В-клеточных лимфом. В частности, наиболее частыми признаками данного заболевания являются белые очаги с фоном лососевого цвета и ветвящимися сосудами по пери­ферии [41].

Заключение

Таким образом, диагностический метод «дерматоскопия» значительно улучшил точность постановки диагноза рака кожи в реальном времени. Несмотря на то что выявление специфических дерматоскопических признаков требует специального обучения специалистов, дерматоскопическое обследование является более точным, чем визуальное клиническое обследование невооруженным глазом, для диагностики как меланоцитарных, так и немеланоцитарных новообразований кожи. Тем не менее гистологическое исследование является обязательным стандартом для диагностики сомнительных поражений кожи, таких как пигментный актинический кератоз и пигментная болезнь Боуэна. Дерматоскопическая картина последних очень схожа с признаками злокачественной меланомы. Кроме того, пациенты высокого риска должны находиться на диагностическом контроле с проведением последовательной цифровой дерматоскопии, что позволит выявлять любые изменения в существующих очагах и осуществлять наблюдение за новыми очагами поражения. Метод «дерматоскопия» привел не только к снижению частоты хирургических процедур при своевременной диагностике новообразований кожи, но и к увеличению использования неинвазивных методов лечения, таких как топические препараты и фотодинамическая терапия.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.