Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Возможности хирургического лечения рака вульвы в условиях пандемии COVID-19

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-264-269

Полный текст:

Аннотация

Введение. В конце 2019 года в Китайской Народной Республике выявлена новая коронавирусная инфекция. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID­19. В течение 2018 года выявлено 2068 пациенток со злокачественными новообразованиями вульвы, пик заболеваемости приходится на возраст 75–79 лет. Основной метод лечения пациенток с диагнозом рака вульвы (РВ) —  хирургический. По мнению большинства авторов, хирургическое лечение —  единственный метод, позволяющий достичь хороших отдаленных результатов. Одним из  методов уменьшения объема хирургического лечения пациенток с данным диагнозом  является селективная биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ).

Цель исследования: применение методики определения СЛУ при РВ с целью снижения объемов оперативного лечения, хирургических осложнений и длительности госпитализации в условиях пандемии COVID­19.

Материалы и методы. Представлен опыт хирургического лечения 19 пациенток со  злокачественными новообразованиями вульвы. Все пациентки находились в зоне риска  по осложненному течению COVID­19 ввиду возраста и сопутствующей патологии. В 13  случаях произведена вульвэктомия с биопсией сторожевого лимфатического узла.  Детекция СЛУ проводилась методом радиоизотопной лимфосцинтиграфии. 

Результаты и обсуждение. Отмечено уменьшение сроков госпитализации в этой группе больных и отсутствие хирургических осложнений, характерных для лимфаденэктомий. Также немаловажным фактором является сокращение сроков  нахождения пациенток в стационаре. 

Заключение. Сокращение времени госпитализации в условиях пандемии COVID­19  является актуальной задачей. Методика определения СЛУ у пациенток с инвазивным  плоскоклеточным раком вульвы с T1A–T2 является эффективной, позволяющей сократить объем оперативного лечения. Вульвэктомия с определением СЛУ  представляет собой операцию выбора в условиях жестких противоэпидемиологических  мероприятий при пандемии COVID­19. 

Для цитирования:


Ганцев Ш.Х., Липатов О.Н., Меньшиков К.В. Возможности хирургического лечения рака вульвы в условиях пандемии COVID-19. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):264-269. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-264-269

For citation:


Gantsev S.K., Lipatov O.N., Menshikov K.V. Possibilities of Surgical Treatment of Vulva Cancer in the Context of the COVID-19 Pandemic. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):264-269. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-264-269

Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике выявлена новая коронавирусная инфекция, возбуди­телю дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфек­ции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [1][2][3].

У людей в пожилом возрасте и больных с хронически­ми заболеваниями, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев COVID-19 протекает как обыч­ная простуда, в связи с низкой активностью иммунной системы высок риск развития осложнений. Особенно у онкологических больных в связи с иммуносупрессией на фоне специфического лечения данная инфекция мо­жет вызывать серьезные осложнения [4][5].

В группу риска по COVID-19 попадают 86 847 паци­ентов, состоящих на диспансерном учете по пово­ду злокачественных новообразований в Республике Башкортостан. Основное количество онкологических больных находятся на диспансерном учете в ремиссии, им необходимо регулярно проходить обследования, чтобы не упустить рецидив.

14 008 пациентам в 2019 году впервые поставлен диа­гноз злокачественного новообразования, большинство из них находятся в активной фазе лечения, амбулатор­но или в порядке госпитализации.

Злокачественные опухоли наружных половых органов встречаются достаточно редко. В течение 2018 года выявлено всего 2068 пациенток со злокачественными новообразованиями вульвы, пик заболеваемости при­ходится на возраст 75-79 лет. Удельный вес составил 0,61 %. Следует отметить, что 166 пациенток выявле­но в возрасте до 50 лет. Самая распространенная опу­холь — это инвазивный плоскоклеточный рак [6].

В период с 2015 по 2019 год в Республике Башкортостан у 324 пациенток были выявлены злокачественные но­вообразования наружных женских половых органов. Ежегодно регистрируется в среднем 60 случаев рака вульвы (РВ). Возраст пациенток с этой локализацией находится в диапазоне от 32 до 85 лет. Пациенток в воз­растной группе старше 60 лет выявлено 240 (74 %). Наибольшее количество больных было в возрастных группах 61-69 (42 %) и 71-79 лет (41 %), а женщин 50­60 лет — 15 %. Таким образом, большинство пациенток с диагнозом РВ находятся в группе риска по осложнен­ному течению COVID-19 [7][8]. Пациентки, страдающие РВ, по мнению некоторых авторов, относятся к так на­зываемой гериатрической гинекологии. Кроме того, высокая агрессивность этого вида рака затрудняет при­нятие решения об отсрочке начала лечения, как хирур­гического, так и химиолучевого [9].

Хирургический метод лечения РВ не потерял свою актуальность и в настоящее время, несмотря на до­стижения в радиационной медицине и лекарственном лечении опухолей. Хирургический метод используется как самостоятельно при локализованных формах, так и как ведущий компонент комбинированного и ком­плексного лечения местно-распространенных стадий рака [10][11][12][13]. Радикальная вульвэктомия с «одноблоч­ной» пахово-бедренной лимфаденэктомией (ЛАЭ) яв­ляется операцией выбора при РВ и обеспечивает пяти­летнюю выживаемость пациенток на уровне 65-70 %. Одномоментная радикальная вульвэктомия с «одно­блочной» пахово-бедренной ЛАЭ — довольно травма­тичная операция. Послеоперационный период сопро­вождается целым спектром осложнений, к которым относят прежде всего длительность восстановления. Также характерны такие осложнения, как длительная лимфорея, заживление вторичным натяжением, ране­вая инфекция. Средняя продолжительность нахожде­ния пациенток в стационаре после радикальной вульвэктомии достигает 30 и более суток.

Уменьшение времени нахождения пациенток с диа­гнозом РВ в стационаре является актуальной задачей во время пандемии COVID-19. Одним из способов уменьшения длительности госпитализации является оптимизация объема хирургического лечения без ущер­ба радикальности. Тренд, направленный на сокращение объема операций, позволяет достичь сопоставимых от­даленных результатов, особенно при проведении адъю­вантной терапии.

Для хирургического лечения РВ актуальной являет­ся детекция сторожевого лимфоузла (СЛУ). Известно несколько методик определения СЛУ. В практической деятельности чаще используются такие методы, как не­прямая контрастная лимфография и радионуклидный способ.

Поскольку ожидается, что пандемия COVID-19 останет­ся актуальной в течение достаточно долгого времени, отсутствие конкретных рекомендаций по РВ, ориенти­рованных в контексте пандемии, затрудняет оказание медицинской помощи этой группе пациенток.

Цель исследования: применение методики определе­ния СЛУ при РВ с целью снижения объемов оператив­ного лечения, хирургических осложнений и длитель­ности госпитализации в условиях пандемии COVID-19.

Материалы и методы

На базе отделения оперативной онкогинекологии Республиканского клинического онкологического диспансера за период с января по апрель 2020 года проведено хирургическое лечение 19 пациенткам со злокачественными новообразованиями вульвы. По морфологической принадлежности опухоли в 18 случа­ях выявлен инвазивный плоскоклеточный рак, в 1 слу­чае — меланома вульвы.

Медиана возраста пациенток на момент оперативно­го лечения составила 72,3 года. Все пациентки имели сопутствующие заболевания. Заболевания сердеч­но-сосудистой системы: гипертоническая болезнь — 82,5 %, атеросклероз — 76,3 %; заболевания органов дыхания — 56,5 %; заболевания органов пищеваре­ния — 28,4 %, ожирение — 65,4 % пациенток, сахарный диабет — 35,5 %. Все пациентки находились в зоне ри­ска по осложненному течению COVID-19.

В таблице 1 представлено распределение больных по стадиям и возрасту.

Таблица 1. Распределение больных РВ по возрасту, стадиям заболевания по критерию Т
Table 1. Distribution of VC patients by age, stages of the disease according to the T criterion

С первичной опухолью Т2 выявлено 7 пациенток, Т1А — 5 пациенток. В возрастной группе старше 60 лет находились большинство пациенток — 13.

У 14 пациенток на момент оперативного лечения при­знаков метастазов в регионарные лимфатические узлы не было выявлено как клинически, так и по данным ин­струментальных методов исследования. В этой группе пациенткам произведена операция в объеме вульвэктомии с детекцией СЛУ Метод определения СЛУ — радионуклидный способ. Методика выполнения радиоизотопной лимфосцинтиграфии стандартная. Радиофармпрепарат (РФП) вводился в 4 точки вокруг первичной опухоли вульвы, отступая от видимых гра­ниц опухоли на 1 см (рис. 1).


Рисунок 1
. Введение радиоизотопа паратуморально
Figure 1. Paratumoral introduction of a radioisotope

Выявление СЛУ проводилось портативным гаммасканером, через отдельный разрез в паховой области выполнялась селективная биопсия сигнального лим­фоузла. Сигнальным лимфоузлом считался лимфоузел с самым большим накоплением РФП (рис. 2).


Рисунок 2
. Удаленный лимфоузел
Figure 2. Lymph node removed

СЛУ направлялся на срочное патоморфологическое ис­следование, в 1 случае выявлен микрометастаз плоско­клеточного рака. Пациентке в этом случае произведена вульвэктомия с пахово-бедренной ЛАЭ со стороны по­ражения.

В оставшихся 4 случаях произведена стандартная опе­рация — вульвэктомия с пахово-бедренной ЛАЭ. В этой группе наличие метастатических паховых лимфоузлов подтверждено данными инструментальных методов исследования и верифицировано цитологически.

Результаты и обсуждение

Течение послеоперационного периода и количество ос­ложнений у пациенток, перенесших стандартную вульвэктомию с биопсией СЛУ, соответствовало течению у пациенток после простой вульвэктомии. Наличие дополнительно хирургического доступа в паховой об­ласти минимальных размеров не вызвало роста количе­ства послеоперационных осложнений, не потребовало дополнительных мероприятий по послеоперационному уходу.

Средняя продолжительность нахождения пациенток в стационаре после вульвэктомии с пахово-бедренной ЛАЭ составила 28 дней. Для пациенток, перенесших вульвэктомию с биопсией СЛУ, данный показатель — 9 дней.

Хирургических осложнений раннего послеоперацион­ного периода в обеих группах не отмечено.

По мнению некоторых авторов, стандартная вульвэктомия при РВ должна выполняться в любом случае и эта операция не терпит отсрочки [14]. Вульвэктомия должна выполняться с отрицательными хирургиче­скими краями. Процедура определения СЛУ долж­на быть выполнена у всех пациенток с клинически статусом по критерию «N» 0, которые отвечают стандартным критериям (однофокусное поражение с первичной опухолью менее 4 см). Пациенткам, не со­ответствующим критериям по биопсии СЛУ, необхо­димо проводить стандартную вульвэктомию с ЛАЭ.

Однако с учетом тяжелого течения послеоперационно­го периода, по мнению итальянских онкогинекологов, возможно проводить этой группе пациенток биопсию СЛУ после рассмотрения на мультидисциплинарной комиссии [15].

Также тщательное обследование пациенток на до­госпитальном этапе с использованием методов МРТ, ПЭТ КТ зон регионарного лимфооттока позволяет бо­лее точно установить распространенность заболева­ния и ограничить показания к проведению различных видов ЛАЭ [16].

По мнению ученых из университетской клиники Gemelli (Италия), являющейся крупным центром в об­ласти онкогинекологии, биопсия СЛУ как способ хи­рургического стадирования может применяться у па­циенток стадией III по FIGO с локализацией опухоли на противоположной стороне [14].

Заключение

Влияние пандемии COVID-19 на лечение злокачествен­ных новообразований и последствия, к которым при­ведут ограничения, трудно прогнозировать. Пандемия COVID-19 в мире заставила пересмотреть подходы к лечению онкологических заболеваний. Особенно это коснулось таких вопросов, как диспансеризация здорового населения, раннее выявление злокачествен­ных новообразований, проведение обширных хирур­гических вмешательств и агрессивной системной те­рапии. Решения, принятые в апреле и мае 2020 года, были обоснованны на момент первой волны пандемии, но они не учитывали столь продолжительный срок. Как сама пандемия, так и в большей степени противоэпиде­миологические мероприятия заставляют пересмотреть подходы к оказанию помощи пациенткам с гинекологи­ческим раком. Онкогинекологические злокачественные новообразования в большинстве случаев относятся к высокоагрессивным, за исключением, пожалуй, высо­кодифференцированных эндометриальных карцином, где проведение гормонотерапии является адекватным методом лечения. Плоскоклеточный инвазивный рак вульвы — это заболевание с достаточно агрессивным течением, требующее безотлагательного начала лече­ния. Контингент пациенток с диагнозом рака вуль­вы — это старшая возрастная группа, отягощенная соматически, находящаяся в зоне риска по тяжелому течению COVID-19. Сокращение времени госпитализа­ции пациенток с этой патологией в условиях пандемии COVID-19, а также уменьшение объема хирургического лечения без ухудшения отдаленных результатов явля­ются актуальной задачей. Определение и селективная биопсия СЛУ у пациенток с инвазивным плоскоклеточ­ным раком вульвы с T1A-T2 — эффективный способ, позволяющий уменьшить объем операции без ухуд­шения непосредственных и отдаленных результатов. Вульвэктомия с определением СЛУ является операцией выбора в условиях жестких противоэпидемиологиче­ских мероприятий при пандемии COVID-19.

Список литературы

1. Kannan S., Shaik Syed Ali P., Sheeza A., Hemalatha K. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) — recent trends. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(4):2006–11. DOI: 10.26355/eurrev_202002_20378

2. Zhu N., Zhang D., Wang W., Li X., Yang B., Song J., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–33. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017

3. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. 2020. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020;41:145–51. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003

4. Ганцев Ш.Х., Меньшиков К.В. Онкологическая служба в условиях пандемии COVID-19 (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2020;10(3):233–40. DOI: 10.24060/2076-3093-2020-10-3-233-240

5. Каприн А.Д., Гамеева Е.В., Рощин Д.О., Костин А.А., Алексеева Г.С., Хороненко В.Э. и др. Ремоделирование онкологической службы в условиях пандемии COVID-19 в федеральном научном центре 1-го уровня. Исследования и практика в медицине. 2020;7(2):10–21. DOI: 10.17709/2409-2231-2020-7-2-1

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

7. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). М.: Минздрав РФ; 2020. 236 с.

8. Меньшиков К.В., Султанбаев А.В., Пушкарев В.А., Меньшикова И.А., Липатов Д.О. Распространение рака вульвы у пациентов Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы. Злокачественные опухоли. 2020;10(3s1):88.

9. Ramirez P.T., Chiva L., Eriksson A.G.Z., Frumovitz M., Fagotti A., Gonzalez Martin A., et al. COVID-19 global pandemic: options

10. for management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(5):561–3. DOI: 10.1136/ijgc-2020-001419

11. Raimond E., Delorme C., Ouldamer L., Carcopino X., Bendifallah S., Touboul C., et al. Surgical treatment of vulvar cancer: impact of tumor-free margin distance on recurrence and survival. A multicentre cohort analysis from the francogyn study group. Eur J Surg Oncol. 2019;45(11):2109–14. DOI: 10.1016/j.ejso.2019.07.005

12. Мухин А.А., Жаров А.В., Чернова Л.Ф., Губайдуллина Т.Н., Кравченко Г.Р., Саевец В.В. и др. Хирургическое лечение больных раком вульвы. Вопросы онкологии. 2018;64(2):190–5.

13. Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N., Weigel M.T., Jonat W., Mundhenke C., et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options. Int J Womens Health. 2015;7:305–13. DOI: 10.2147/IJWH.S68979

14. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I., Geller M.A., Carson L.F. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival of older patients with vulvar cancer. Gynecol Oncol. 2011;121(3):595–9. DOI: 10.1016/j.ygyno.2011.02.005

15. Garganese G., Tagliaferri L., Fragomeni S.M., Lancellotta V., Colloca G., Corrado G., et al. Personalizing vulvar cancer workflow in COVID-19 era: a proposal from Vul.Can MDT. J Cancer Res Clin Oncol. 2020;146(10):2535–45. DOI: 10.1007/s00432-020-03312-9

16. Alongi P., Laudicella R., Desideri I., Chiaravalloti A., Borghetti P., Quartuccio N., et al. Positron emission tomography with computed tomography imaging (PET/CT) for the radiotherapy planning definition of the biological target volume: PART 1. Crit Rev Oncol Hematol. 2019;140:74–9. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2019.01.011

17. Garganese G., Collarino A., Fragomeni S.M., Rufini V., Perotti G., Gentileschi S., et al. Groin sentinel node biopsy and 18F-FDG PET/CTsupported preoperative lymph node assessment in cN0 patients with vulvar cancer currently unfit for minimally invasive inguinal surgery: The GroSNaPET study. Eur J Surg Oncol. 2017;43(9):1776–83. DOI: 10.1016/j.ejso.2017.06.018


Об авторах

Ш. Х. Ганцев
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

д.м.н., профессор, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО 

Уфа



О. Н. Липатов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

д.м.н., профессор, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО

Уфа



К. В. Меньшиков
Башкирский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер
Россия

к.м.н., доцент, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО, отдел химиотерапии

Уфа



Для цитирования:


Ганцев Ш.Х., Липатов О.Н., Меньшиков К.В. Возможности хирургического лечения рака вульвы в условиях пандемии COVID-19. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):264-269. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-264-269

For citation:


Gantsev S.K., Lipatov O.N., Menshikov K.V. Possibilities of Surgical Treatment of Vulva Cancer in the Context of the COVID-19 Pandemic. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):264-269. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-264-269

Просмотров: 306


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)