Возможности хирургического лечения рака вульвы в условиях пандемии COVID-19

Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике выявлена новая коронавирусная инфекция, возбуди­телю дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфек­ции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19 [1][2][3].

У людей в пожилом возрасте и больных с хронически­ми заболеваниями, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев COVID-19 протекает как обыч­ная простуда, в связи с низкой активностью иммунной системы высок риск развития осложнений. Особенно у онкологических больных в связи с иммуносупрессией на фоне специфического лечения данная инфекция мо­жет вызывать серьезные осложнения [4][5].

В группу риска по COVID-19 попадают 86 847 паци­ентов, состоящих на диспансерном учете по пово­ду злокачественных новообразований в Республике Башкортостан. Основное количество онкологических больных находятся на диспансерном учете в ремиссии, им необходимо регулярно проходить обследования, чтобы не упустить рецидив.

14 008 пациентам в 2019 году впервые поставлен диа­гноз злокачественного новообразования, большинство из них находятся в активной фазе лечения, амбулатор­но или в порядке госпитализации.

Злокачественные опухоли наружных половых органов встречаются достаточно редко. В течение 2018 года выявлено всего 2068 пациенток со злокачественными новообразованиями вульвы, пик заболеваемости при­ходится на возраст 75-79 лет. Удельный вес составил 0,61 %. Следует отметить, что 166 пациенток выявле­но в возрасте до 50 лет. Самая распространенная опу­холь — это инвазивный плоскоклеточный рак [6].

В период с 2015 по 2019 год в Республике Башкортостан у 324 пациенток были выявлены злокачественные но­вообразования наружных женских половых органов. Ежегодно регистрируется в среднем 60 случаев рака вульвы (РВ). Возраст пациенток с этой локализацией находится в диапазоне от 32 до 85 лет. Пациенток в воз­растной группе старше 60 лет выявлено 240 (74 %). Наибольшее количество больных было в возрастных группах 61-69 (42 %) и 71-79 лет (41 %), а женщин 50­60 лет — 15 %. Таким образом, большинство пациенток с диагнозом РВ находятся в группе риска по осложнен­ному течению COVID-19 [7][8]. Пациентки, страдающие РВ, по мнению некоторых авторов, относятся к так на­зываемой гериатрической гинекологии. Кроме того, высокая агрессивность этого вида рака затрудняет при­нятие решения об отсрочке начала лечения, как хирур­гического, так и химиолучевого [9].

Хирургический метод лечения РВ не потерял свою актуальность и в настоящее время, несмотря на до­стижения в радиационной медицине и лекарственном лечении опухолей. Хирургический метод используется как самостоятельно при локализованных формах, так и как ведущий компонент комбинированного и ком­плексного лечения местно-распространенных стадий рака [10][11][12][13]. Радикальная вульвэктомия с «одноблоч­ной» пахово-бедренной лимфаденэктомией (ЛАЭ) яв­ляется операцией выбора при РВ и обеспечивает пяти­летнюю выживаемость пациенток на уровне 65-70 %. Одномоментная радикальная вульвэктомия с «одно­блочной» пахово-бедренной ЛАЭ — довольно травма­тичная операция. Послеоперационный период сопро­вождается целым спектром осложнений, к которым относят прежде всего длительность восстановления. Также характерны такие осложнения, как длительная лимфорея, заживление вторичным натяжением, ране­вая инфекция. Средняя продолжительность нахожде­ния пациенток в стационаре после радикальной вульвэктомии достигает 30 и более суток.

Уменьшение времени нахождения пациенток с диа­гнозом РВ в стационаре является актуальной задачей во время пандемии COVID-19. Одним из способов уменьшения длительности госпитализации является оптимизация объема хирургического лечения без ущер­ба радикальности. Тренд, направленный на сокращение объема операций, позволяет достичь сопоставимых от­даленных результатов, особенно при проведении адъю­вантной терапии.

Для хирургического лечения РВ актуальной являет­ся детекция сторожевого лимфоузла (СЛУ). Известно несколько методик определения СЛУ. В практической деятельности чаще используются такие методы, как не­прямая контрастная лимфография и радионуклидный способ.

Поскольку ожидается, что пандемия COVID-19 останет­ся актуальной в течение достаточно долгого времени, отсутствие конкретных рекомендаций по РВ, ориенти­рованных в контексте пандемии, затрудняет оказание медицинской помощи этой группе пациенток.

Цель исследования: применение методики определе­ния СЛУ при РВ с целью снижения объемов оператив­ного лечения, хирургических осложнений и длитель­ности госпитализации в условиях пандемии COVID-19.

Материалы и методы

На базе отделения оперативной онкогинекологии Республиканского клинического онкологического диспансера за период с января по апрель 2020 года проведено хирургическое лечение 19 пациенткам со злокачественными новообразованиями вульвы. По морфологической принадлежности опухоли в 18 случа­ях выявлен инвазивный плоскоклеточный рак, в 1 слу­чае — меланома вульвы.

Медиана возраста пациенток на момент оперативно­го лечения составила 72,3 года. Все пациентки имели сопутствующие заболевания. Заболевания сердеч­но-сосудистой системы: гипертоническая болезнь — 82,5 %, атеросклероз — 76,3 %; заболевания органов дыхания — 56,5 %; заболевания органов пищеваре­ния — 28,4 %, ожирение — 65,4 % пациенток, сахарный диабет — 35,5 %. Все пациентки находились в зоне ри­ска по осложненному течению COVID-19.

В таблице 1 представлено распределение больных по стадиям и возрасту.

Таблица 1. Распределение больных РВ по возрасту, стадиям заболевания по критерию Т
Table 1. Distribution of VC patients by age, stages of the disease according to the T criterion

С первичной опухолью Т2 выявлено 7 пациенток, Т1А — 5 пациенток. В возрастной группе старше 60 лет находились большинство пациенток — 13.

У 14 пациенток на момент оперативного лечения при­знаков метастазов в регионарные лимфатические узлы не было выявлено как клинически, так и по данным ин­струментальных методов исследования. В этой группе пациенткам произведена операция в объеме вульвэктомии с детекцией СЛУ Метод определения СЛУ — радионуклидный способ. Методика выполнения радиоизотопной лимфосцинтиграфии стандартная. Радиофармпрепарат (РФП) вводился в 4 точки вокруг первичной опухоли вульвы, отступая от видимых гра­ниц опухоли на 1 см (рис. 1).

Рисунок 1. Введение радиоизотопа паратуморально
Figure 1. Paratumoral introduction of a radioisotope

Выявление СЛУ проводилось портативным гаммасканером, через отдельный разрез в паховой области выполнялась селективная биопсия сигнального лим­фоузла. Сигнальным лимфоузлом считался лимфоузел с самым большим накоплением РФП (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленный лимфоузел
Figure 2. Lymph node removed

СЛУ направлялся на срочное патоморфологическое ис­следование, в 1 случае выявлен микрометастаз плоско­клеточного рака. Пациентке в этом случае произведена вульвэктомия с пахово-бедренной ЛАЭ со стороны по­ражения.

В оставшихся 4 случаях произведена стандартная опе­рация — вульвэктомия с пахово-бедренной ЛАЭ. В этой группе наличие метастатических паховых лимфоузлов подтверждено данными инструментальных методов исследования и верифицировано цитологически.

Результаты и обсуждение

Течение послеоперационного периода и количество ос­ложнений у пациенток, перенесших стандартную вульвэктомию с биопсией СЛУ, соответствовало течению у пациенток после простой вульвэктомии. Наличие дополнительно хирургического доступа в паховой об­ласти минимальных размеров не вызвало роста количе­ства послеоперационных осложнений, не потребовало дополнительных мероприятий по послеоперационному уходу.

Средняя продолжительность нахождения пациенток в стационаре после вульвэктомии с пахово-бедренной ЛАЭ составила 28 дней. Для пациенток, перенесших вульвэктомию с биопсией СЛУ, данный показатель — 9 дней.

Хирургических осложнений раннего послеоперацион­ного периода в обеих группах не отмечено.

По мнению некоторых авторов, стандартная вульвэктомия при РВ должна выполняться в любом случае и эта операция не терпит отсрочки [14]. Вульвэктомия должна выполняться с отрицательными хирургиче­скими краями. Процедура определения СЛУ долж­на быть выполнена у всех пациенток с клинически статусом по критерию «N» 0, которые отвечают стандартным критериям (однофокусное поражение с первичной опухолью менее 4 см). Пациенткам, не со­ответствующим критериям по биопсии СЛУ, необхо­димо проводить стандартную вульвэктомию с ЛАЭ.

Однако с учетом тяжелого течения послеоперационно­го периода, по мнению итальянских онкогинекологов, возможно проводить этой группе пациенток биопсию СЛУ после рассмотрения на мультидисциплинарной комиссии [15].

Также тщательное обследование пациенток на до­госпитальном этапе с использованием методов МРТ, ПЭТ КТ зон регионарного лимфооттока позволяет бо­лее точно установить распространенность заболева­ния и ограничить показания к проведению различных видов ЛАЭ [16].

По мнению ученых из университетской клиники Gemelli (Италия), являющейся крупным центром в об­ласти онкогинекологии, биопсия СЛУ как способ хи­рургического стадирования может применяться у па­циенток стадией III по FIGO с локализацией опухоли на противоположной стороне [14].

Заключение

Влияние пандемии COVID-19 на лечение злокачествен­ных новообразований и последствия, к которым при­ведут ограничения, трудно прогнозировать. Пандемия COVID-19 в мире заставила пересмотреть подходы к лечению онкологических заболеваний. Особенно это коснулось таких вопросов, как диспансеризация здорового населения, раннее выявление злокачествен­ных новообразований, проведение обширных хирур­гических вмешательств и агрессивной системной те­рапии. Решения, принятые в апреле и мае 2020 года, были обоснованны на момент первой волны пандемии, но они не учитывали столь продолжительный срок. Как сама пандемия, так и в большей степени противоэпиде­миологические мероприятия заставляют пересмотреть подходы к оказанию помощи пациенткам с гинекологи­ческим раком. Онкогинекологические злокачественные новообразования в большинстве случаев относятся к высокоагрессивным, за исключением, пожалуй, высо­кодифференцированных эндометриальных карцином, где проведение гормонотерапии является адекватным методом лечения. Плоскоклеточный инвазивный рак вульвы — это заболевание с достаточно агрессивным течением, требующее безотлагательного начала лече­ния. Контингент пациенток с диагнозом рака вуль­вы — это старшая возрастная группа, отягощенная соматически, находящаяся в зоне риска по тяжелому течению COVID-19. Сокращение времени госпитализа­ции пациенток с этой патологией в условиях пандемии COVID-19, а также уменьшение объема хирургического лечения без ухудшения отдаленных результатов явля­ются актуальной задачей. Определение и селективная биопсия СЛУ у пациенток с инвазивным плоскоклеточ­ным раком вульвы с T1A-T2 — эффективный способ, позволяющий уменьшить объем операции без ухуд­шения непосредственных и отдаленных результатов. Вульвэктомия с определением СЛУ является операцией выбора в условиях жестких противоэпидемиологиче­ских мероприятий при пандемии COVID-19.