Метод стопроцентного гемостаза

Введение

На сегодня общепринятая медицинская технология неотложного лечения потенциально опасных для жиз­ни паренхиматозных кровотечений, вызванных уши­бами мягких тканей твердыми тупыми предметами, разрезами колюще-режущими предметами и разры­вами пулями и осколками, включает борьбу за жизнь пострадавшего из-за угрозы гипоксии, развивающей­ся на фоне геморрагического шока, возникающего вследствие массивной кровопотери, и борьбу с не­укротимым истечением крови из множества зияющих кровеносных сосудов, лишенных сосудосуживающей способности [1][2]. При этом современные методы борьбы с гипоксией основаны на искусственной вен­тиляции легких дыхательными газами; методы борьбы с геморрагическим шоком основаны на внутривенном введении инфузионных растворов и/или трансфузии донорской крови [3][4]; а методы борьбы с паренхи­матозным кровотечением основаны на селективной артериальной эмболизации, которая в последние годы заменила собой спленэктомию [5]. Однако медицин­ская технология экстренной помощи пострадавшим при паренхиматозных кровотечениях не доведена до совершенства [6]. В частности, инфузионная те­рапия опасна угнетением свертывания крови из-за водного разведения ее плазмы, а гемотрансфузия опасна инфекционным заражением, острой гемоли­тической реакцией, анафилактическим шоком и дру­гими осложнениями [7][8][9][10]. В свою очередь, селектив­ная артериальная эмболизация опасна артериальным кровотечением, чрезмерно длительной ишемией и не­крозом части кровоточащего органа [11][12]. Поэтому при паренхиматозных кровотечениях современные медицинские технологии нередко ухудшают здоровье пострадавших. В связи с этим целью исследования является предложение альтернативного метода гемо­стаза, который обеспечивает экстренную остановку паренхиматозного кровотечения без разведения плаз­мы крови, гемолиза эритроцитов и инфекционного за­ражения пациента.

Материалы и методы

Изучение научной и патентной информации, посвя­щенной оригинальным способам гемостаза при острых паренхиматозных кровотечениях с помощью хирурги­ческих и температурных факторов локального взаимо­действия, было проведено с использованием баз данных Espacenet, Google Patent, eLibrary, Google Scholar, Web of Science, Scopus и PubMed. Результаты были проанализи­рованы, расставлены по приоритетам и обобщены. При этом были использованы следующие ключевые слова стратегии поиска: селезеночное кровотечение, мозго­вое кровотечение, почечное кровотечение, легочное кровотечение, паренхиматозное кровотечение, маточ­ное кровотечение, остановка кровотечения, локальный гемостаз, хирургический гемостаз, способы локально­го гемостаза, угнетение свертывания крови, ускорение свертывания крови, холод, тепло, пузырь со льдом, грелка, локальная гипотермия, локальная гипертермия.

Ключевые слова были ограничены способами локаль­ного хирургического гемостаза и их использованием для остановки такого паренхиматозного кровотечения, как селезеночное кровотечение, а также их использова­нием в абдоминальной, торакальной и военно-полевой хирургии.

Результаты и обсуждение

Обзор научной и патентной литературы показал, что в конце ХХ века в России был изобретен ориги­нальный эффективный и безопасный способ немед­ленной остановки паренхиматозных кровотечений, получивший название «Способ остановки паренхима­тозных кровотечений по А.Л. Уракову» (SU 1621890) [13]. Способ основан на локальных хирургических и температурных воздействиях, обеспечивающих не­медленную остановку истечения крови из всех зияю­щих кровеносных сосудов и закупорку их тромбами через несколько минут. Остановка процесса истечения крови из раны достигается благодаря обратимой ише­мии поврежденной части паренхиматозного органа, а экстренное свертывание крови в ране и закупорка тромбами зияющих кровеносных сосудов достигается локальной гипертермией кровоточащей раны. При этом обратимую атравматическую ишемию рекомендуется создавать путем временного пережатия проксимальной части поврежденного органа поперек предполагаемо­го сосудистого пучка вплоть до полного прекращения вытекания крови из раны. Для пережатия органа пред­ложено применять мягкий медицинский жом (хирур­гический инструмент, используемый для мягкого пере­жатия желудка и/или кишки). Локальную гипертермию в области раны паренхиматозного органа предложено создавать путем прикладывания ко всей поверхности раны сухого твердого стерильного предмета с ровной гладкой и скользкой поверхностью при температуре +42...+45 °С. В частности, к ране может быть приложе­но дно химического стакана объемом 50-100 мл, напол­ненного водой с температурой +42...+45 °С.

Было показано, что причиной «неукротимости» па­ренхиматозного кровотечения является отсутствие мышечного слоя в стенках кровеносных сосудов па­ренхиматозных органов. В связи с этой особенностью строения сосудистых стенок сосудов паренхиматозных органов кровеносные сосуды не сужаются, не пере­жимают свой просвет и не останавливают вытека­ние из самих себя крови при нарушении целостности стенки. К этому следует добавить, что в таких услови­ях кровь не может закупорить кровеносные сосуды, так как в норме при нормальной температуре тела (при +36,7 °С) она может превратиться в тромб толь­ко через 3-5 минут. За этот промежуток времени кровь стекает с поверхности раны и удаляется далеко за ее пределы. Поэтому кровь, истекшая из раны, превра­щается в тромб за пределами раны, то есть не там, где нужно. Именно поэтому при ранениях паренхиматоз­ных органов кровь длительное время непрерывно течет через зияющие кровеносные сосуды, не закупоривая рану. Вполне очевидно, что кровь может свернуться в ране и закупорить рану только при прекращении сво­его движения на срок, достаточный для превращения жидкой крови в тромб. Без медицинской помощи это наступает только после вытекания практически всей крови из кровеносного русла, остановки сердца и/или уменьшения до нуля давления крови в кровеносном русле. Но применение «русского» метода остановки паренхиматозного кровотечения обеспечивает надеж­ный гемостаз через 1,5-2,5 минуты. Эффект достига­ется за счет немедленной остановки движения жидкой крови из-за ишемии и ускорения свертывания в 2 раза за счет повышения температуры на 5-8 °С по закону Аррениуса.

Тем не менее этот метод не решал другую хирурги­ческую проблему, связанную не только с паренхима­тозным кровотечением, но и с любым хирургическим вмешательством в брюшной полости. Речь идет о вы­сокой вероятности развития спаек в брюшной поло­сти, несмотря на успешное завершение хирургической операции [14]. Однако в начале XXI века эта проблема была также успешно решена в России. В этот период фармакологи Ижевска обнаружили, что глицерин спо­собен исключать развитие спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах брюшной по­лости. Это открытие легло в основу двух изобретений: «Способ профилактики послеоперационных спаек» (RU заявка № 2006147057) и «Антиспаечное средство» (RU 2645074). Сущность этих изобретений заключа­ется в том, что на завершающем этапе хирургической операции в брюшной полости париетальная и висце­ральная поверхности брюшины орошаются раствором 50 % глицерина при рН 7,4 и температуре +37...+42 °С. Однократное применение глицерина по разработан­ному способу исключает спаечный процесс, индуци­рованный появлением порций крови в брюшной поло­сти из-за паренхиматозного кровотечения. Показано, что нагретый водный щелочной раствор глицерина оказывает в брюшной полости антифрикционное действие на поверхность органов, локальное инак­тивирующее действие на медиаторы воспаления, со­единительнотканные белки и ферменты, участвующие в образовании спаек. При этом глицерин не оказывает местное раздражающее действие на брюшину, спасти­ческое действие на кишечник, кровоточащее действие на хирургическую рану. Важно, что у женщин дето­родного возраста глицерин не оказывает воспалитель­ное действие на придатки матки, инактивирующее действие на половые клетки и тератогенное действие на эмбрионы.

Заключение

Показано, что для достижения быстрого и надеж­ного кровоостанавливающего эффекта при остром кровотечении из паренхиматозных органов нет аль­тернативы немедленному прекращению кровоснаб­жения раневой поверхности, дополненному ее на­греванием до +42...+45 °С вплоть до наступления окончательного гемостаза. Для профилактики развития послеоперационных спаек в брюшной полости предло­жено завершать хирургическую операцию орошением всей поверхности брюшины раствором 50 % глицерина при рН 7,4 и температуре +37...+42 °С.