Устранение экстравазации IIICS типа передней межжелудочковой артерии стент-графтом. Клинический случай

Введение

Перфорация коронарных артерий является редким осложнением чрескожного коронарного вмешательства. По данным интервенционных кардиологов, разрывы происходят в 0,19-0,93 % случаев ЧКВ. Смертность после разрыва коронарной артерии составляет от 7 до 17 % [1][2][3][4]. Данная частота встречаемости преимущественно формировалась в эпоху баллонной ангиопластики. На сегодня во многом поменялись как подходы к лечению коронарных артерий, так и спектр инструментов, которыми манипулирует эндоваскулярный хирург во время операции.

Основными факторами риска и предикторами развития коронарных разрывов являются:

1. немодифицируемые: возраст пациента, женский пол, перенесенное аортокоронарное шунтирование;
2. модифицируемые: курение, артериальная гипертензия, наличие заболевания периферических артерий, застойная сердечная недостаточность, низкий индекс массы тела, низкий клиренс креатинина;
3. коронарная анатомия и морфология: извитость коронарных артерий, угловатость, кальцинированные поражения, склонность к спазму, хронические тотальные окклюзии, кальциноз артерии;
4. мануальные факторы: агрессивное использование проводников (в особенности гидрофильных), баллонных катетеров и стентов.

Разрыв коронарной артерии приводит к гемоперикарду, который может осложниться тампонадой сердца, также к кардиогенному шоку, различным аритмиям, инфаркту миокарда и даже летальному исходу. Отсюда имеется необходимость понимать тип и тяжесть перфорации. Классификация Эллиса, которую он и его коллеги предложили в 1994 году, является наиболее распространенной при классификации экстравазаций [5]:

I тип — образование экстралюминального кратера (затека) без экстравазации (8 % риск тампонады).

II тип — пропитывание (blushing) миокарда или перикарда (13 % риск тампонады).

IIICS (CavitySpilling) тип — перфорация диаметром 1 мм и более с выходом контрастного вещества за пределы стенки артерии; перфорация в анатомическую полость (до 63 % риск тампонады) [2].

Таким образом, при выявлении экстравазации эндоваскулярному хирургу необходимо определить тип разрыва и, учитывая морфологию сосуда и гемодинамические параметры, выбрать тактику дальнейшего лечения [6][7][8][9].

Материалы и методы

На примере клинического случая в данной статье мы демонстрируем эффективность имплантации стентграфта в коронарную артерию при экстравазации IIICS типа.

Клинический случай

Пациентка В.К., 57 лет, поступила в стационарное лечение в отделение кардиологии, где был выставлен диагноз. Основной: ИБС. Стенокардия напряжения

ФК III. Сопутствующие: Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. ХСНIIА, ФК II., гипертоническая болезнь 3-я стадия, 1-я степень, 4-й риск.

Активные жалобы при поступлении: прогрессирующая одышка при физической нагрузке, чувство жжения за грудиной при подъеме на 2-й этаж, частые приступы сердцебиения, слабость, головная боль, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. В контакт вступает легко. Телосложение правильное, умеренного питания. Нормостеник. Грудная клетка правильной формы, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Правая, левая половина грудной клетки в акте дыхания не отстают. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания — 17 в минуту. Границы сердца: правая по правому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя на уровне II межреберья. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Пульс ритмичный, частота 70 ударов в минуту. Артериальное давление слева 140/90 мм рт. ст., справа 140/90 мм рт. ст. Отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований

Общий анализ крови: эритроциты — 4,9×10¹²/л, тромбоциты — 258×10⁹/л, гемоглобин — 131 г/л, лейкоциты — 8,2×10⁹/л, лимфоциты — 19 %, моноциты — 0,9 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 68 %, эозинофилы — 1 %. СОЭ — 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 75,4 г/л, креатинин — 78 мкмоль/л, глюкоза — 5,42 ммоль/л, общий холестерин — 6,41 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 4,6 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — 1,07 ммоль/л, креатинкиназа — 63,3 МЕ/л, АЛТ — 20,5 ЕД/л, АСТ — 19,1 ЕД/л, K⁺ — 4,1 ммоль/л, Na⁺ — 143 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая брадикардия с частотой 55 ударов в минуту. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка, более выражено по передне-перегородочной, верхушечной, боковой областям.

Эхо-КГ: Уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Дилатация левого предсердия. Толщина стенок левого желудочка на верхней границе нормы. Незначительный выпот в полости перикарда. Фракция выброса — 63 %.

Ход операции (видео 1)

После трехкратной обработки операционное поле обложено стерильным бельем. Раствором новокаина 0,5 % — 7,0 мл выполнена местная анестезия. Выполнена пункция правой лучевой артерии. По методике Сельдингера в правую лучевую артерию установлен интродьюсер MeritMedical Prelude 6F. На проводнике Cordis Emerald 0.035 — 175,0 см коронарными катетерами MeritMedical PerformaJL 3.5, JR 3.5 6F поочередно катетеризированы левая и правая коронарные артерии. Выполнены серии снимков в стандартных проекциях. На снимках: тип кровоснабжения правый.

При контрастировании из устья левой коронарной артерии определяются: ствол левой коронарной артерии, огибающая артерия, передняя межжелудочковая артерия и их ветви. Стеноз 6-го сегмента передней межжелудочковой артерии 25 %. Стеноз 8-го сегмента передней межжелудочковой артерии 80 % — протяженность стеноза 41 мм, проксимальный диаметр артерии 3,5 мм, дистальный диаметр артерии 2,5 мм (рис. 1).

Рисунок 1. Стеноз передней межжелудочковой артерии в 8-м сегменте
Figure 1. Stenosis of anterior interventricular artery at segment 8

При контрастировании из устья правой коронарной артерии визуализируются: правая коронарная артерия, ветвь синусового узла, ветвь острого края, задняя межжелудочковая артерия. Отмечается извитость артерии, склонность к спазму.

Учитывая клинику, данные ЭКГ, данные коронарографии, решено выполнить стентирование передней межжелудочковой артерии.

Проведен проводниковый катетер MeritMedical SBS 3.0 6F, катетеризирована левая коронарная артерия. К проводниковому катетеру присоединен Y-коннектор Angioline 7F. Проводник Asahi Fielder 0.014 — 180 см проведен за зону стеноза в дистальный сегмент передней межжелудочковой артерии. По проводнику поочередно проведены стент-системы Abbott Xience Alpine 2,5x18 мм, Biosensors Biomatrix Flex 3,5x28 мм, стенты имплантированы в зоне стеноза 8-го сегмента передней межжелудочковой артерии, раскрытие на 12,0 атм индефлятором Angioline. Выполнена коронарография — определяется недораскрытие ранее имплантированного стента до 35 %. По проводнику проведен баллонный катетер Abbott NC Trek 3,5x15 мм, выполнена постдилатация ранее имплантированных стентов, раскрытие на 14,0 атм индефлятором Angioline (рис. 2).

Рисунок 2. Недораскрытие ранее имплантированного стента
Figure 2. Incomplete expansion of earlier implanted stent

Выполнена контрольная коронарография — определяется экстравазация контрастного вещества в полость левого желудочка, частично в перикардиальную полость (рис. 3).

Рисунок 3. Сброс контрастного вещества в левый желудочек, частично — в полость перикарда
Figure 3. Contrast extravasation into left ventricle, partially into pericardial cavity

По проводнику проведен стент-графт Biotronik PK Papyrus SOS 3,5x26 мм, стент-графт имплантирован в зону экстравазации передней межжелудочковой артерии, раскрытие на 10,0 атм индефлятором Angioline. Выполнена коронарография — определяется недораскрытие ранее имплантированного стент-графта до 30 %. По проводнику проведен баллонный катетер Abbott NC Trek 3,5x15 мм, выполнена постдилатация ранее имплантированного стент-графта, раскрытие на 14,0 атм индефлятором Angioline.

Контрольная коронарография — кровоток в передней межжелудочковой артерии TIMI 3, признаков диссекции, экстравазации контрастного вещества, дислокации стентов не выявлено (рис. 4).

Рисунок 4. Контрольная коронарография после имплантации стент-графта
Figure 4. Control coronary angiography after stent-graft placement

Проводник, катетер, интродьюсер удалены. Давящая асептическая повязка на сутки.

Результаты и обсуждение

Описанный клинический случай уникален тем, что удалось избежать тампонады сердца, частота которой при экстравазации III типа достигает 64%. Благодаря своевременной герметизации коронарной артерии этого не произошло. В послеоперационном периоде производился мониторинг гемодинамических показателей, в том числе Эхо-КГ, четырехкратно в течение двух суток: в первые сутки выпот в полость перикарда измерялся в объеме 150 мл, на вторые сутки — 40 мл.

Вероятной причиной разрыва артерии была постдилатация некомплаенсным баллонным катетером, при раздутии которого было достигнуто высокое соотношение баллон—артерия.

Стент-графт — это безопасная и эффективная альтернатива открытой кардиохирургической операции,

которая может быть использована для герметизации крупного очага разрыва. В случае разрыва коронарной артерии наличие стент-графта является обязательным инвентарем каждой рентген-операционной. Использование стент-графта наименее инвазивно, быстрее и эффективнее по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами и обычно считается «золотым стандартом» в лечении экстравазаций, это обосновано технической быстротой использования данного метода. Тем не менее аортокоронарное шунтирование включает в себя экстренное дренирование полости перикарда и восстановление целостности артерии в ситуациях, когда гемостаз не может быть достигнут эндоваскулярными хирургами, а также у пациентов с нарушением гемодинамики, у которых эффект от перикардиоцентеза не является существенным [10][11][12][13].

В данном клиническом случае результат после имплантации стент-графта удовлетворительный.

Несомненно, в послеоперационном периоде пациенту необходимо обеспечить непрерывное наблюдение за гемодинамикой: Эхо-КГ, ЭКГ. Необходимо обеспечить оксигенотерапию, восполнить объем циркулирующей крови и обеспечить инотропную поддержку. Кардиохирургическая служба должна быть оповещена о данном пациенте с осложнением, и в случае неэффективности эндоваскулярного лечения и консервативной терапии больной должен быть экстренно переведен в операционную [14][15].

Заключение

Как отмечалось выше, при любых чрескожных коронарных вмешательствах нужно быть готовым к любым осложнениям, исключением не являются и рутинные интервенции. Необходимо учитывать и взвешивать предикторы, например такие, как морфология, локализация атеросклеротической бляшки, учитывать все возможные риски — клинические и операционные. Эндоваскулярный хирург должен обладать достаточным опытом для принятия решения и определения тактики дальнейших действий, знать все методики для устранения данного осложнения. Таким образом, при возникновении осложнений во время ЧКВ в виде экстравазации IIICS типа методом выбора является имплантация стент-графта.