Методы профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени

Введение

Одним из основных осложнений раннего послеоперационного периода после резекций печени, влияющих на прогноз, является печеночная недостаточность (ПН) [1][2][3]. Тяжелые формы ПН развиваются после резекций печени большого объема [4] либо выполненных на фоне предсуществующего цирроза печени [5][6]. Печеночная недостаточность является основной причиной летальных исходов после резекций печени [7][8][9]. При этом до сих пор четко не определены предикторы развития постоперационной печеночной энцефалопатии. Терапия нацелена исключительно на восстановление сердечного, респираторного и почечного гемодинамического статуса [10]. Вспомогательные системы протезирования функции печени, такие как MARS и устройства Bio-Assistance, показали незначительную эффективность в управлении печеночной энцефалопатией и не являются предопределяющими успех [11]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей уменьшения частоты развития ПН после обширных резекций печени и, как следствие, снижения послеоперационной летальности.

Материалы и методы

За последние 10 лет (2011–2020 годы) в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской больницы им. Г.Г. Куватова нами выполнено 228 резекций печени различного объема (табл. 1).

Таблица 1. Распределение выполненных резекций печени по объему
Table 1. Hepatic resections by surgery extent

Как показывает ретроспективный анализ резекций печени, превалируют операции малого объема (55,7 %). Это объясняется тем, что при эхинококкозе печени увеличилось число бисегментарных резекций с цистэктомией, в том числе лапароскопических.

Распределение пациентов в зависимости от нозологических форм заболеваний печени представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от нозологических форм заболеваний печени
Table 2. Distribution of patients by liver disease nosology

Всем пациентам до операции выполнялись лабораторные исследования крови и мочи, по показаниям определяли уровень альфа-фетопротеина, УЗИ в обычном В-режиме и в режиме ЦДК (цветового доплеровского картирования) для оценки характера кровотока в печени, КТ с внутривенным усилением, при необходимости — МРТ и МРХПГ.

Части больным, особенно при метастатических поражениях печени, выполнялись ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и/или ФКС (фиброколоноскопия).

В раннем послеоперационном периоде оценку развития ПН проводили по критериям ISGLS (International Study Group of Liver Surgery — Международная научно-исследовательская группа печеночной хирургии) [12]. По этим критериям ПН делят на 3 степени тяжести: класс А предполагает небольшие отклонения лабораторных и функциональных показателей от нормы (МНО <1,5, темп диуреза >0,5 мл/кг/ч, сатурация кислорода >90 %, неврологических нарушений нет). При классе В изменения показателей более выражены (МНО = 1,5–2, темп диуреза ≤0,5 мл/кг/ч, сатурация кислорода 85–90 %, имеются легкие неврологические нарушения в виде сонливости и/или заторможенности). При классе С имеются выраженные нарушения, требующие коррекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (МНО >2, признаки ОПН — острой почечной недостаточности, сатурация кислорода <85 %, имеются тяжелые неврологические нарушения в виде печеночной энцефалопатии).

Результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде ПН развилась у 58 больных после 228 резекций печени, то есть практически у каждого четвертого пациента (25,4 %). Распределение пациентов по тяжести ПН в зависимости от объемов резекции печени приведено в таблице 3.

При резекциях малого объема ПН развилась лишь у 5 из 127 пациентов, то есть в 3,9 % случаев, и то класса А. А вот при больших резекциях ПН развилась у 29,5 % (у 18 из 61 оперированного), из них в легкой форме (класс А) — у 14,8 %, класса В — у 9,8 %, класса С — у 4,9 % больных. После расширенных резекций печени ПН ожидаемо развилась у большинства больных — в 87,5 % случаев: в легкой форме — у 35,0 %, средней — в 37,5 %, тяжелой — в 15,0 % случаев.

У всех больных легкая форма ПН (n = 28) купировалась проведением стандартной терапии (инфузионная терапия, гепатопротекторы). Больным со средней формой ПН (класс В, n = 21) требуется увеличение объема интенсивной терапии с добавлением белковых препаратов (альбумин, плазма) и диуретиков. При тяжелой форме ПН (класс С, n = 90) требуется интенсивная терапия с ИВЛ, экстракорпоральные методы детоксикации, при ОПН — гемодиализ или ультрафильтрация.

Всего в раннем послеоперационном периоде умерло 10 (4,4 %) больных, в том числе на фоне нарастающей ПН — 6 (2,6 %). Таким образом, доля ПН в структуре послеоперационной летальности составила 60 %.

Мы считаем, что определение объема резекций печени по числу сегментов (S) печени (см. табл. 1) не всегда коррелирует с объемом остающейся после резекции части печени.

Так, нами неоднократно было замечено, что при дли-
тельном развитии очагового поражения печени, в частности при альвеококкозе, непораженная контрлатеральная левая доля печени компенсаторно гипертрофирована. В этих случаях даже после расширенной правосторонней гемигепатэктомии объем остающейся части печени составляет не менее 40–50 %.

В связи с этим мы предлагаем использовать методику определения планируемого остатка печени с помощью КТ [13][14].

По результатам КТ-волюметрии к резекциям печени малого объема можно отнести, по нашему мнению, при планируемом объеме остатка органа более 70 %, большого объема — 36–70 %, расширенного — 25–35 %. По данной градации часть больных, перенесших расширенную резекцию печени (согласно удаляемым сегментам, см. табл. 1), имели планируемый остаток органа 36–45 %, и их можно было отнести к группе резекций большого объема.

И наоборот, при планировании резекции большого объема (типовая правосторонняя гемигепатэктомия с удалением сегментов S V–VI–VII–VIII) подсчет остатка печени был менее 35 % из-за небольшого размера левой доли, и они должны были рассматриваться нами как пациенты, нуждающиеся в расширенном объеме резекции.

В таких случаях для увеличения объема планируемого остатка резекции печени выполняются двухэтапные резекции [15][16]. При этом на первом этапе выполняют либо рентгенэндоваскулярную эмболизацию правой воротной вены (РЭПВВ), либо интраоперационную перевязку правой ветви воротной вены с разделением ткани печени (методика ALPPS — Association liver partition vein for staged hepatectomy).

Нами с целью предупреждения развития тяжелых форм пострезекционной ПН при планируемом малом остатке печени с 2015 года используются обе методики: РЭПВВ выполнена 16 пациентам, ALPPS — 3 больным.

Таким образом, из 40 пациентов с планируемым малым остатком печени (25–35 %) резекция печени выполнена в один этап у 21 (52,5  %) больного, двухэтапная резекция — у 19 (47, 5 %).

Нами проанализированы частота и тяжесть развития пострезекционной ПН именно у этой, самой тяжелой группы больных (n = 40, табл. 4).

Как видно из таблицы, частота развития тяжелых форм ПН (классы В и С) при одноэтапных операциях достоверно (р < 0,05) выше, чем после двухэтапных резекций. При этом, несмотря на проведение интенсивной терапии, тяжелые формы пострезекционной ПН стали основной причиной летальных исходов у 4 из 21 оперированного в один этап (19,0  %) и у 2 из 19 (10,5  %) — после двухэтапных резекций печени.

Заключение

Основной причиной летальности после обширных резекций печени является развитие тяжелых форм ПН. Для достоверного определения планируемого объема остатка печени необходимо в дооперационном периоде проведение КТ-волюметрии. Результаты двухэтапных резекций печени при планируемом малом остатке печени свидетельствуют о перспективности применения на первом этапе методик РЭПВВ и ALPPS.