Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Методы профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14

Полный текст:

Аннотация

Введение. Послеоперационная недостаточность является основной причиной неблагоприятных исходов после резекций печени большого объема. Лечение пострезекционной печеночной недостаточности требует включения интенсивных, в том числе экстракорпоральных, методов. Сложности коррекции печеночной недостаточности диктуют необходимость продолжения поиска путей предупреждения ее тяжелых форм.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов 228 резекций печени различного объема: малого (55,7 %), большого (26,8 %), и расширенных операций (17,5 %) по поводу злокачественных, доброкачественных и паразитарных поражений печени. Изучали частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности по критериям ISGLS.

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде печеночная недостаточность развилась у 58 (25,4 %) пациентов, в том числе у 5 из 127 резекций печени малого объема (3,9 %), у 18 — после резекции большого объема (29,5 %) и у 35 — после 40 расширенных резекций (87,5 %). Легкие формы печеночной недостаточности (класс А) регистрировались в 12,3 %, тяжелые формы классов В и С — в 9,2 и 3,9 % случаев соответственно.

Предложено определение объема планируемого остатка печени после ее резекции проводить не по количеству удаляемых сегментов, а по результатам КТ-волюметрии: малый объем планируемого остатка — более 70 %, большой объем — 36–70 %, расширенный — 25–35 %.

Для уменьшения частоты развития послеоперационной печеночной недостаточности предложены методики двухэтапных расширенных резекций печени: на первом этапе — рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены (РЭПВВ) или интраоперационная ее перевязка с разделением ткани печени (АLPPS).

Сравнительная оценка результатов расширенных резекций печени (n = 40) показала, что частота и тяжесть развития печеночной недостаточности при одноэтапных операциях достоверно (р < 0,05) выше, чем после двухэтапных вмешательств.

Заключение. Печеночная недостаточность является основной причиной летальных исходов после обширных и расширенных резекций печени. Дооперационная КТ-волюметрия позволяет более точно определить объем планируемого остатка печени после резекции. Проведение расширенных резекций печени в два этапа позволяет достоверно снизить частоту и тяжесть развития послеоперационной печеночной недостаточности.

Для цитирования:


Мирасова Г.Х., Салимгареев И.З., Логинов М.О., Грицаенко А.И., Нартайлаков М.А. Методы профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(1):10-14. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14

For citation:


Mirasova G.K., Salimgareev I.Z., Loginov M.O., Gritsaenko A.I., Nartaylakov M.A. Prevention of Liver Failure in Extended Hepatic Resection. Creative surgery and oncology. 2021;11(1):10-14. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14

Введение

Одним из основных осложнений раннего послеоперационного периода после резекций печени, влияющих на прогноз, является печеночная недостаточность (ПН) [1][2][3]. Тяжелые формы ПН развиваются после резекций печени большого объема [4] либо выполненных на фоне предсуществующего цирроза печени [5][6]. Печеночная недостаточность является основной причиной летальных исходов после резекций печени [7][8][9]. При этом до сих пор четко не определены предикторы развития постоперационной печеночной энцефалопатии. Терапия нацелена исключительно на восстановление сердечного, респираторного и почечного гемодинамического статуса [10]. Вспомогательные системы протезирования функции печени, такие как MARS и устройства Bio-Assistance, показали незначительную эффективность в управлении печеночной энцефалопатией и не являются предопределяющими успех [11]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей уменьшения частоты развития ПН после обширных резекций печени и, как следствие, снижения послеоперационной летальности.

Материалы и методы

За последние 10 лет (2011–2020 годы) в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской больницы им. Г.Г. Куватова нами выполнено 228 резекций печени различного объема (табл. 1).

Таблица 1Распределение выполненных резекций печени по объему
Table 1Hepatic resections by surgery extent

№ п/п

Объем резекций печени

Количество

%

1

Малого объема:

- сегментэктомия

- бисегментарная резекция

- трисегментэктомия

127

12

97

18

55,7

5,3

42,5

7,9

2

Большого объема:

- левосторонняя гемигепатэктомия (S II, III, IV)

- правосторонняя гемигепатэктомия (S V, VI, VII, VIII)

61

17

44

26,8

7,5

19,3

3

Расширенные резекции:

- расширенная левосторонняя гемигепатэктомия
(S II, III, IV + S I или часть S V)

- расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
(S V, VI, VII, VIII + S IV)

40

14

 

26

17,5

6,1

 

11,4

4

Итого

228

100,0

Как показывает ретроспективный анализ резекций печени, превалируют операции малого объема (55,7 %). Это объясняется тем, что при эхинококкозе печени увеличилось число бисегментарных резекций с цистэктомией, в том числе лапароскопических.

Распределение пациентов в зависимости от нозологических форм заболеваний печени представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от нозологических форм заболеваний печени
Table 2Distribution of patients by liver disease nosology

№ п/п

Нозологические формы

Количество

%

1

Метастатические поражения печени:

- колоректальные

- неколоректальные

68

54

14

29,8

23,7

6,1

2

Первичные поражения печени:

- гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

- холангиоцеллюлярный рак

21

15

6

9,2

6,6

2,6

3

Опухоли Клатскина

12

5,3

4

Паразитарные поражения печени:

- альвеококкоз печени

- эхинококкоз печени

97

13

84

42,5

5,7

36,8

5

Доброкачественные заболевания печени:

- гемангиома печени

- гепатома печени (ФНГ)

30

25

5

13,2

11,0

2,2

6

Итого

228

100,0

Всем пациентам до операции выполнялись лабораторные исследования крови и мочи, по показаниям определяли уровень альфа-фетопротеина, УЗИ в обычном В-режиме и в режиме ЦДК (цветового доплеровского картирования) для оценки характера кровотока в печени, КТ с внутривенным усилением, при необходимости — МРТ и МРХПГ.

Части больным, особенно при метастатических поражениях печени, выполнялись ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и/или ФКС (фиброколоноскопия).

В раннем послеоперационном периоде оценку развития ПН проводили по критериям ISGLS (International Study Group of Liver Surgery — Международная научно-исследовательская группа печеночной хирургии) [12]. По этим критериям ПН делят на 3 степени тяжести: класс А предполагает небольшие отклонения лабораторных и функциональных показателей от нормы (МНО <1,5, темп диуреза >0,5 мл/кг/ч, сатурация кислорода >90 %, неврологических нарушений нет). При классе В изменения показателей более выражены (МНО = 1,5–2, темп диуреза ≤0,5 мл/кг/ч, сатурация кислорода 85–90 %, имеются легкие неврологические нарушения в виде сонливости и/или заторможенности). При классе С имеются выраженные нарушения, требующие коррекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (МНО >2, признаки ОПН — острой почечной недостаточности, сатурация кислорода <85 %, имеются тяжелые неврологические нарушения в виде печеночной энцефалопатии).

Результаты и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде ПН развилась у 58 больных после 228 резекций печени, то есть практически у каждого четвертого пациента (25,4 %). Распределение пациентов по тяжести ПН в зависимости от объемов резекции печени приведено в таблице 3.

Таблица 3Распределение пациентов по тяжести ПН (по ISGLS) в зависимости от объема резекции печени
Table 3ISGLS hepatic failure severity by resection extent

№ п/п

Объемы резекции печени

Печеночная недостаточность класс по ISGLS (абс, %)

А

В

С

Всего

1

Резекции малого объема (n = 127)

5 (3,9)

0

0

5 (3,9)

2

Резекции большого объема (n = 61)

9 (14,8)

5 (9,8)

3 (4,9)

18 (29,5)

3

Расширенные резекции (n = 40)

14 (35,0)

15 (37,5)

6 (15,0)

35 (87,5)

4

Итого (= 228)

28 (12,3)

21 (9,2)

9 (3,9)

58 (25,4)

При резекциях малого объема ПН развилась лишь у из 127 пациентов, то есть в 3,9 % случаев, и то класса А. А вот при больших резекциях ПН развилась у 29,5 % (у 18 из 61 оперированного), из них в легкой форме (класс А) — у 14,8 %, класса В — у 9,8 %, класса С — у 4,9 % больных. После расширенных резекций печени ПН ожидаемо развилась у большинства больных — в 87,5 % случаев: в легкой форме — у 35,0 %, средней — в 37,5 %, тяжелой — в 15,0 % случаев.

У всех больных легкая форма ПН (n = 28) купировалась проведением стандартной терапии (инфузионная терапия, гепатопротекторы). Больным со средней формой ПН (класс В, n = 21) требуется увеличение объема интенсивной терапии с добавлением белковых препаратов (альбумин, плазма) и диуретиков. При тяжелой форме ПН (класс С, n = 90) требуется интенсивная терапия с ИВЛ, экстракорпоральные методы детоксикации, при ОПН — гемодиализ или ультрафильтрация.

Всего в раннем послеоперационном периоде умерло 10 (4,4 %) больных, в том числе на фоне нарастающей ПН — 6 (2,6 %). Таким образом, доля ПН в структуре послеоперационной летальности составила 60 %.

Мы считаем, что определение объема резекций печени по числу сегментов (S) печени (см. табл. 1) не всегда коррелирует с объемом остающейся после резекции части печени.

Так, нами неоднократно было замечено, что при дли-
тельном развитии очагового поражения печени, в частности при альвеококкозе, непораженная контрлатеральная левая доля печени компенсаторно гипертрофирована. В этих случаях даже после расширенной правосторонней гемигепатэктомии объем остающейся части печени составляет не менее 40–50 %.

В связи с этим мы предлагаем использовать методику определения планируемого остатка печени с помощью КТ [13][14].

По результатам КТ-волюметрии к резекциям печени малого объема можно отнести, по нашему мнению, при планируемом объеме остатка органа более 70 %, большого объема — 36–70 %, расширенного — 25–35 %. По данной градации часть больных, перенесших расширенную резекцию печени (согласно удаляемым сегментам, см. табл. 1), имели планируемый остаток органа 36–45 %, и их можно было отнести к группе резекций большого объема.

И наоборот, при планировании резекции большого объема (типовая правосторонняя гемигепатэктомия с удалением сегментов S VVIVIIVIII) подсчет остатка печени был менее 35 % из-за небольшого размера левой доли, и они должны были рассматриваться нами как пациенты, нуждающиеся в расширенном объеме резекции.

В таких случаях для увеличения объема планируемого остатка резекции печени выполняются двухэтапные резекции [15][16]. При этом на первом этапе выполняют либо рентгенэндоваскулярную эмболизацию правой воротной вены (РЭПВВ), либо интраоперационную перевязку правой ветви воротной вены с разделением ткани печени (методика ALPPS — Association liver partition vein for staged hepatectomy).

Нами с целью предупреждения развития тяжелых форм пострезекционной ПН при планируемом малом остатке печени с 2015 года используются обе методики: РЭПВВ выполнена 16 пациентам, ALPPS — 3 больным.

Таким образом, из 40 пациентов с планируемым малым остатком печени (25–35 %) резекция печени выполнена в один этап у 21 (52,5  %) больного, двухэтапная резекция — у 19 (47, 5 %).

Нами проанализированы частота и тяжесть развития пострезекционной ПН именно у этой, самой тяжелой группы больных (n = 40, табл. 4).

Таблица 4Распределение пациентов по частоте и тяжести развития пострезекционной ПН (по ISGLS) при планируемом малом остатке печени
Table 4Rate and ISGLS severity of post-resection hepatic failure in minor expected residual liver

№ п/п

Расширенная резекция печени

Печеночная недостаточность класс по ISGLS (абс, %)

А

В

С

Всего

1

Одноэтапная

4 (19,0)

8 (38,1)

9 (42,9)

21 (100,0)

2

Двухэтапная

9 (47,4)

7 (36,8)

3 (15,8)

19 (100,0)

3

Итого

13 (32,5)

15 (37,5)

12 (30,0)

40 (100,0)

Как видно из таблицы, частота развития тяжелых форм ПН (классы В и С) при одноэтапных операциях достоверно (р < 0,05) выше, чем после двухэтапных резекций. При этом, несмотря на проведение интенсивной терапии, тяжелые формы пострезекционной ПН стали основной причиной летальных исходов у из 21 оперированного в один этап (19,0  %) и у из 19 (10,5  %) — после двухэтапных резекций печени.

Заключение

Основной причиной летальности после обширных резекций печени является развитие тяжелых форм ПН. Для достоверного определения планируемого объема остатка печени необходимо в дооперационном периоде проведение КТ-волюметрии. Результаты двухэтапных резекций печени при планируемом малом остатке печени свидетельствуют о перспективности применения на первом этапе методик РЭПВВ и ALPPS.

Список литературы

1. Нартайлаков М.А., Грицаенко А.И., Мухамедьянов И.Ф., Мустафин А.Х., Погадаев В.В. Комбинированное лечение метастатических колоректальных опухолей печени. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;8(6):202–4.

2. Хубутия М.Ш., Журавель С.В., Кузнецова Н.К., Верещагин А.С. Печеночная недостаточность после операций на печени. Анналы хирургической гепатологии. 2014;19(3):27–32.

3. Белоконев В.И., Грицаенко А.И. Сочетанное поражение печени и желудка clonorchis sinensis. Клинический случай. Здравоохранение, образование и безопасность. 2020;2:7–16.

4. Мелехина О.В., Ефанов М.Г., Алиханов Р.Б., Цвиркун В.В., Кулезнева Ю.В., Старостина Н.С. и др. Хирургические методы профилактики печеночной недостаточности после обширной резекции печени. Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(3):47–55. DOI: 10.16931/1995-5464.2016347-55

5. Шабунин А.В., Каралкин А.В., Белоусова А.П., Кижаев Е.В., Греков Д.Н. Профилактика и лечение послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Анналы хирургии. 2018;23(4):211–8. DOI: 10.18821/1560-9502-2018-23-4-211-218

6. Абдулхаев Ф.А., Мустафин И.Г., Фазылов В.Х., Якупова-Хусаинова Ф.М. Иммунный ответ при хроническом вирусном гепатите В. Медицинская иммунология. 2002;4(2):225.

7. Бургасова О., Тетова В. Современные подходы к ведению пациентов с острой печеночной недостаточностью. Врач. 2020;2:75–8. DOI: 10.29296/25877305-2020-02-16

8. Asenbaum U., Kaczirek K., Ba-Ssalamah A., Ringl H., Schwarz C., Waneck F., et al. Post-hepatectomy liver failure after major hepatic surgery: not only size matters. Eur Radiol. 2018;28(11):4748–56. DOI: 10.1007/s00330-018-5487-y

9. Гольдберг Е.Д., Дыгай А.М., Жданов В.В., Ветошкина Т.В., Гурьянцева Л.А., Дубская Т.Ю. и др. Создание экспериментальных моделей и изучение на их основе регенераторных возможностей стволовых клеток. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2007;S1:5–13.

10. Гурьянцева Л.А., Жданов В.В., Удут Е.В., Симанина Е.В., Хричкова Т.Ю., Дыгай А.М. Механизмы действия стимуляторов гранулоцитопоэза в условиях цитостатической миелосупрессии. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2006;69(2):44–7.

11. Chan A., Zhang W.Y., Chok K., Dai J., Ji R., Kwan C., et al. ALPPS versus portal vein embolization for hepatitis-related hepatocellular carcinoma: a changing paradigm in modulation of future liver remnant before major hepatectomy. Ann Surg. 2019; Volume Publish Ahead of Print. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003433

12. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R., et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011;149(5):713–24. DOI: 10.1016/j.surg.2010.10.001

13. Громов А.И., Аллиуа Э.Л., Кульберг Н.С. Подходы к определению объема печени и факта гепатомегалии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2019;100(6):347–54. DOI: 10.20862/0042-4676-2019-100-6-347-354

14. Колсанов А.В., Каторкин С.Е., Зельтер П.М., Быстров С.А., Колесник И.В., Чаплыгин С.С. и др. Виртуальное планирование в абдоминальной хирургии: опыт использования в хирургии печени, селезенки и поджелудочной железы. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2017;5(1):31–6. DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00017

15. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Сергеев В.И., Розенгауз Е.В. Предоперационная эмболизация воротной вены у больных злокачественными опухолями печени. Анналы хирургической гепатологии. 2013;18(4):36–44.

16. Чжао А.В., Гурмиков Б.Н., Вишневский В.А., Олифир А.А., Гаврилов Я.Я., Маринова Л.А. и др. Двухэтапная резекция печени при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(1):106–12.


Об авторах

Г. Х. Мирасова
Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия

 Мирасова Гульдар Хасановна — отделение анестезиологии и реаниматологии № 1 

Республика Башкортостан, Уфа



И. З. Салимгареев
Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия

 Салимгареев Ильдар Зуфарович — к.м.н., хирургическое отделение № 1 

Республика Башкортостан, Уфа



М. О. Логинов
Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия

 Логинов Максим Олегович — отделение рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения 

Республика Башкортостан, Уфа



А. И. Грицаенко
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

 Грицаенко Андрей Иванович — к.м.н., кафедра общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО 

Республика Башкортостан, Уфа



М. А. Нартайлаков
Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия

 Нартайлаков Мажит Ахметович — д.м.н., профессор, кафедра общей хирургии с курсами трансплантологии и лучевой диагностики ИДПО 

Республика Башкортостан, Уфа



Для цитирования:


Мирасова Г.Х., Салимгареев И.З., Логинов М.О., Грицаенко А.И., Нартайлаков М.А. Методы профилактики печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(1):10-14. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14

For citation:


Mirasova G.K., Salimgareev I.Z., Loginov M.O., Gritsaenko A.I., Nartaylakov M.A. Prevention of Liver Failure in Extended Hepatic Resection. Creative surgery and oncology. 2021;11(1):10-14. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-10-14

Просмотров: 246


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)