Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 11, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

5-9 74
Аннотация

Введение. В зависимости от биологического подтипа опухоли рак молочной железы (РМЖ) подразделяется на люминальный А и В, HER2-позитивный и трижды негативный. Согласно современным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, в плане комбинированного лечения больным при HER2- позитивном биологическим подтипе необходимо проведение таргетной химиотерапии в неоадъювантном режиме. Однако сейчас отсутствует соответствующая модель прогнозирования эффективности такого лечения для пациентов с данным биологическим подтипом.
Цель исследования. Разработать математическую модель и программу для ЭВМ для расчета достижения полного морфологического регресса у больных с диагнозом «Первично-операбельный HER2-позитивный РМЖ».
Материалы и методы. Для определения статистически значимых предикторов оценивался результат лечения 103 больных с диагнозом «HER2-позитивный РМЖ», которым проводилась неоадъювантная таргетная химиотерапия. Создана модель бинарной логистической регрессии, в которой определена зависимость дихотомической переменной от ряда предикторов.
Результаты и обсуждение. В результате многофакторного анализа разработана математическая модель и программа для ЭВМ «Расчет достижения полного морфологического регресса у больных с диагнозом “Первично-операбельный рак молочной железы с рецепторами эпидермального фактора роста” после неоадъювантной химиотерапии». По данным проведенного исследования можно считать, что программа обеспечивает автоматизацию и систематизацию расчета достижения полного морфологического регресса до проведения неоадъювантной таргетной химиотерапии и может быть использована в клинической практике для составления оптимальной схемы лечения пациентов с диагнозом «Первично-операбельный HER2-позитивный РМЖ».
Заключение. Разработанная математическая модель и компьютерная программа для ЭВМ при высоких диагностических значениях чувствительности 92 %, специфичности 97,33 % и точности 93,21 % позволяет рассчитать риск достижения полного морфологического регресса до проведения неоадъювантной таргетной химиотерапии.

10-14 112
Аннотация

Введение. Послеоперационная недостаточность является основной причиной неблагоприятных исходов после резекций печени большого объема. Лечение пострезекционной печеночной недостаточности требует включения интенсивных, в том числе экстракорпоральных, методов. Сложности коррекции печеночной недостаточности диктуют необходимость продолжения поиска путей предупреждения ее тяжелых форм.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов 228 резекций печени различного объема: малого (55,7 %), большого (26,8 %), и расширенных операций (17,5 %) по поводу злокачественных, доброкачественных и паразитарных поражений печени. Изучали частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности по критериям ISGLS.

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде печеночная недостаточность развилась у 58 (25,4 %) пациентов, в том числе у 5 из 127 резекций печени малого объема (3,9 %), у 18 — после резекции большого объема (29,5 %) и у 35 — после 40 расширенных резекций (87,5 %). Легкие формы печеночной недостаточности (класс А) регистрировались в 12,3 %, тяжелые формы классов В и С — в 9,2 и 3,9 % случаев соответственно.

Предложено определение объема планируемого остатка печени после ее резекции проводить не по количеству удаляемых сегментов, а по результатам КТ-волюметрии: малый объем планируемого остатка — более 70 %, большой объем — 36–70 %, расширенный — 25–35 %.

Для уменьшения частоты развития послеоперационной печеночной недостаточности предложены методики двухэтапных расширенных резекций печени: на первом этапе — рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены (РЭПВВ) или интраоперационная ее перевязка с разделением ткани печени (АLPPS).

Сравнительная оценка результатов расширенных резекций печени (n = 40) показала, что частота и тяжесть развития печеночной недостаточности при одноэтапных операциях достоверно (р < 0,05) выше, чем после двухэтапных вмешательств.

Заключение. Печеночная недостаточность является основной причиной летальных исходов после обширных и расширенных резекций печени. Дооперационная КТ-волюметрия позволяет более точно определить объем планируемого остатка печени после резекции. Проведение расширенных резекций печени в два этапа позволяет достоверно снизить частоту и тяжесть развития послеоперационной печеночной недостаточности.

15-19 64
Аннотация

Введение. В лечении рака толстого кишечника, осложненного непроходимостью, чаще используют двухэтапную тактику с наложением колостомы.

Цель. Изучение параколостомических осложнений у больных с ожирением и без.

Материалы и методы. Клинический материал составили 50 пациентов с раком толстого кишечника, осложненного непроходимостью, которые в зависимости от индекса массы тела были разделены на две группы. Первую группу составили 25 больных с индексом массы тела менее 24. Во вторую группу были включены пациенты с индексом массы тела более 30.

Результаты. Во второй группе больных с ожирением параколостомических осложнений было больше, чем в первой группе больных с индексом массы тела менее 24: парастомальных поражений кожи — на 32 % (p < 0,05), гнойно-воспалительных осложнений — на 36 % (p < 0,05), абсцессов — на 24 % (p < 0,05).

Обсуждение. Параколостомические осложнения у больных с индексом массы тела более 30 развиваются вследствие ожирения, плохого прилегания калоприемника, утечки кала, раздражения кожи, наличия инфекции, грубой коагуляции при гемостазе. В дальнейшем колостома с трудом полностью визуализируется, продолжаются каловые затеки, а параколостомное пространство у больных с ожирением плохо дренируется, что способствует возникновению парастомальных гнойно-воспалительных осложнений.

Заключение. Основными причинами парастомальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ожирением являются низкая колостома и плохое дренирование параколостомного пространства. Технические приемы наложения колостомы у больных с ожирением должны быть усовершенствованы.

20-28 96
Аннотация

Введение. Проблема диагностики новообразований в щитовидной и молочных железах остается не до конца решенной. В частности, известные способы проведения пункционной биопсии обладают существенными недостатками, которые являются причинами ошибок в исследовании рака этих желез. Для улучшения чувствительности и точности дифференциальной диагностики новообразований в хирургии авторами предложены инновационные методы и устройства пункционной биопсии.

Материалы и методы. Группе сравнения, которая составила 1406 пациентов, была проведена пункционная био­псия без ультразвуковой визуализации, традиционным методом; а у группы наблюдения, в которую входили 1870 пациентов, брали биопсийный материал инновационным способом пункционной биопсии новообразований щитовидной и молочной желез при помощи устройства для пункции объемных образований щитовидной и молочной желез.

Результаты. Разработан новый метод пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды осцилляций и значений оптической плотности тканей. Применение инновационного пункционного устройства повысило точность диагностики пункции объемных образований щитовидной и молочной желез до 90 %. При проведении пункционной биопсии новообразований щитовидной железы у пациентов группы наблюдения осложнений не наблюдали. У пациентов контрольной группы были выявлены такие осложнения, как нарушение функции глотания, локальные воспаления и гематомы в местах пункций.

Обсуждение. Показано, что способ пункционной биопсии, основанный на определении значения амплитуды пульсовых осцилляций и значений оптической плотности исследуемой ткани, позволяет обнаружить объемное образование раньше, чем оно проявится при визуальных методах исследования, а наличие дополнительного канала позволяет одномоментно осуществить пункцию пограничных с патологическим очагом тканей, оценить эффективность проводимого лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания.

Заключение. Разработаны креативные хирургические способы пункционной биопсии и устройство для его осуществления, основанные на пульсооптометрии с применением излучателя и фотоприемником. Метод повышает эффективность и точность дифференциальной диагностики объемных новообразований, обеспечивает контроль эффективности лечения и предотвращения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

29-32 133
Аннотация

Введение. На сегодня стеноз аортального клапана является распространенным заболеванием среди населения и составляет порядка 0,5 %. Особенно резко повышаются показатели заболеваемости среди группы лиц старше 70 лет, причиной чего, как правило, служит возрастная кальцификация створок. 2002 год ознаменовался созданием и имплантацией эндоваскулярного протеза аортального клапана французскими хирургами во главе с A. Cribier. Российские эндоваскулярные хирурги внедрили в практику транскатетерное протезирование аортального клапана в 2009 году, и с тех пор накоплен достаточно большой опыт применения подобных технологий. Периоперационная летальность у больных до 70 лет без наличия серьезных сопутствующих заболеваний колеблется от 1 до 3 %. Однако у пациентов пожилого возраста показатели летальности увеличиваются в два раза — 4–8 %. Благодаря малоинвазивным технологиям пациенты с критическими состояниями здоровья, которые бы просто не перенесли «открытую» операцию, получили шанс на излечение.

Материалы и методы. В данном клиническом случае продемонстрирован видеоматериал транскатетерной имплантации аортального клапана (модель Accurate Neo) трансфеморальным доступом, впервые выполненной в Республике Башкортостан пациенту К. 70 лет с диагнозом: атеросклероз. Стеноз аортального клапана. ФК III ст. Осложнения: кальциноз аортального клапана III ст., ХСН II А, ФК III ст., фибрилляция предсердий постоянная форма, тахисистолический вариант. Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III ст. ХСН IIА, ФК III ст.

Результаты и обсуждение. Появление нового усовершенствованного вида транскатетерного клапана позволило подбирать для пациента наиболее подходящий аортальный клапан. Перед имплантацией всем пациентам была выполнена вальвулопластика. После имплантации аортального клапана выполняется чреспищеводная эхокардиография, по данным которой, при необходимости, в связи с выраженной паравальвулярной регургитацией пациенту выполняется постдилатация аортального клапана. Также при помощи Эхо-КГ-контроля производится полноценная оценка положения протеза относительно фиброзного кольца аортального клапана и расположения относительно створок митрального клапана.

Заключение. В настоящее время рентгенэндоваскулярные методы позволяют пациентам со стенозом аортального отверстия получить качественную, эффективную, малоинвазивную медицинскую помощь даже при условии множественной сопутствующей патологии. При отказе больного от коррекции данной патологии открытым оперативным путем транскатетерная имплантация аортального клапана является альтернативным и единственным методом лечения, а также увеличения качества и продолжительности жизни. Появление различных видов транскатетерных устройств позволяет улучшить подбор биологического клапана под каждого пациента в индивидуальном порядке.

33-40 70
Аннотация

Введение. Рестеноз в сонных артериях является достаточно редким осложнением каротидного стентирования. По данным исследования  CREST  (The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial), рестеноз в стенте составил 0–6 %, что является достаточно маленьким показателем, учитывая большое количество пациентов, взятых для исследования. В эндоваскулярной хирургии сонных артерий проблема рестеноза до сих пор до конца не изучена. Относительно недавно начали активно применять методы внутрисосудистой визуализации и коррекции рестенозов с помощью баллонов с лекарственным покрытием, повторной имплантации стента или хирургической реконструкции. В некоторых случаях не удается добиться желаемого результата при использовании баллонов с лекарственным покрытием, так как рестенозированный участок не всегда поддается адекватной ангиопластике ввиду выраженной ригидности гиперплазированной неоинтимы. Хирургическая реконструкция также имеет ряд недостатков, в первую очередь сложность удаления самой конструкции стента и невозможность проведения данной процедуры у пациентов высокого хирургического риска.

Материалы и методы. В нашей статье представлен клинический случай применения stent-in-stent методики коррекции рестеноза баллонорасширяемым стентом с лекарственным покрытием правой внутренней сонной артерии с оценкой отдаленного результата лечения с помощью оптической когерентной томографии.

Результаты и обсуждение. Данная тактика лечения нами была принята в связи с наличием гемодинамически и клинически значимого рестеноза ВСА, отказа пациента от КЭАЭ и отсутствием должного эффекта от баллонной ангиопластики. Мы подошли осознанно к выполнению коррекции рестеноза таким способом, исходя из проведенных проб на потенциальную деформацию стента, которые показали отсутствие деформирующих факторов воздействия на рестенозированный участок ВСА. Применение внутрисосудистых методов визуализации значительно расширяет наши возможности в понимании и оценке эндоваскулярных событий.

Заключение. На наш взгляд, клинически значимые рестенозы в ранее стентированных каротидных артериях требует дальнейшего изучения и представленный клинический случай является единичным решением данной проблемы.

41-45 65
Аннотация

Введение. Рак яичников при беременности является достаточно редкой патологией. Данный вид опухоли занимает 5-е место среди всех выявленных во время беременности опухолевых процессов Из-за небольшой частоты распространения данной патологии в популяции беременных женщин, отсутствия стандартизированных рекомендаций по ведению данной группы пациенток, а также недостаточного количества рандомизированных и когортных исследований по данной проблеме особую актуальность приобретает разбор отдельных клинических случаев.

Материалы и методы. В данной статье проводится разбор клинического случая de novo выявленного рака яичника во время беременности, проведения модифицированной операции Порро с перитонэктомией, парааортальной и параметральной лимфоаденодиссекцией, резекцией большого сальника в условиях гинекологического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова г. Уфы.

Результаты и обсуждение. Уникальность данного клинического случая состоит в редкой встречаемости развития рака яичников во время беременности, а также в выборе оперативной тактики с перитонэктомией в области расположения данной опухоли. Выбор данной радикальной техники оперативного вмешательства является наиболее рациональным для возможности эффективно исследовать вероятные очаги метастазирования и благоприятного исхода для жизни пациентки.

Заключение. Ввиду отсутствия стандартизированных протоколов ведения пациенток с раком яичников во время беременности необходимо продолжать анализ и обсуждение данных клинических случаев в повседневной практике.

46-50 63
Аннотация

Введение. Сочетанный рак щитовидной железы встречается крайне редко. В настоящее время отсутствует единый подход к выбору метода лечения и объема операции при сочетанном раке.

Цель исследования. Демонстрация клинического случая выполнения гемитиреоидэктомии слева по поводу фолликулярного типа папиллярного рака у пациентки, ранее прооперированной по поводу фолликулярного рака правой доли с повреждением правого возвратного гортанного нерва.

Материалы и методы. В хирургический стационар клиники в декабре 2019 года в плановом порядке поступила пациентка Н. 48 лет с диагнозом: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Suspicio c-r левой доли щитовидной железы. Состояние после гемитиреоидэктомии справа 2002 года с послеоперационным парезом правого возвратного гортанного нерва.

Результаты. Пациентке проведено дообследование, выполнена операция в плановом порядке. Патогистологическое заключение соответствовало фолликулярному типу папиллярного рака левой доли щитовидной железы.

Обсуждение. В литературных источниках относительно мало информации о сочетанных раках щитовидной железы. Подобные случаи требуют дальнейшего изучения. Особенностью данного клинического случая также являлся выбранный объем операции и наличие ятрогенного повреждения правого возвратного гортанного нерва в анамнезе.

Заключение. Продемонстрирован клинический случай оперативного лечения с использованием нестандартного объема операции у пациентки с сочетанным раком щитовидной железы, осложненным послеоперационным парезом правого возвратного гортанного нерва в анамнезе.

51-57 69
Аннотация

Введение. Желчнокаменная кишечная непроходимость является одним из редких осложнений желчнокаменной болезни и составляет 0,3–2,1 % всех случаев острой кишечной непроходимости. В последние годы отмечается резкое увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью и, соответственно, количества возникающих осложнений. Основной проблемой в диагностике данного состояния является нетипичная клиника, нехарактерные данные инструментальных и лабораторных методов исследования, относительная редкость в клинической практике хирурга.

Цель. Обратить внимание хирургов на возможность развития редкой и трудной для диагностики острой тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы. В данной статье представлены клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, выявленные в условиях хирургического отделения клиники БГМУ. Пациентам выполнены оперативные вмешательства с разобщением холецистодуоденального свища, гастро/энтеротомией, литоэкстракцией с последующим ушиванием гастро/энтеротомной раны.

Результаты и обсуждение. Послеоперационный период у представленных пациентов протекал благоприятно, пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7–10-е сутки после операции под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение. Для своевременной диагностики и лечения, а также предупреждения возможных осложнений необходимо повышать информированность хирургов об этой патологии. Но наиболее важным для пациентов является своевременное удаление желчного пузыря при выявлении желчнокаменной болезни, а именно лапароскопическая холецистэктомия — как «золотой стандарт» лечения данного заболевания.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

58-67 228
Аннотация

Рак шейки матки является социально значимым заболеванием и часто диагностируется у женщин репродуктивного и работоспособного возраста. Молодой и социально активный возраст данных пациентов делает необходимым разработку эффективных и безопасных методов лечения.

За последние десятилетия появились новые методики лучевого лечения рака шейки матки: внедрение 3DCRT-3D, IMRT и VMAT, адаптивная лучевая терапия, планирование внутриполостного облучения по КТ/МРТ-изображениям, комбинирование внутритканевой и внутриполостной лучевой терапии, замена внутриполостного этапа лучевой терапии дистанционным компонентом с последовательной или одновременной эскалацией дозы на шейку матки при невозможности проведения брахитерапии.

Современное оборудование и системы планирования позволяют подводить высокие дозы на опухоль, проводить внутриполостную лучевую терапию под визуальным контролем мишени и органов риска. Комбинация внутриполостной и внутритканевой лучевой терапии дает возможность лучшего охвата мишени дозой, максимально исключая органы риска из зоны облучения.

Замена внутриполостного этапа лучевой терапии дистанционным компонентом может дать возможность подвести канцерицидную дозу к опухоли при невозможности проведения внутриполостного лечения.

Целью поиска и внедрения новых методик является персонифицированная оптимизация лучевой терапии для улучшения результатов лечения, снижения частоты и/или выраженности побочных эффектов радиотерапии. В данной статье представлен обзор методов лучевого лечения рака шейки матки и направлений их развития.

68-75 65
Аннотация

Исследования канцерогенеза приводят к обнаружению новых звеньев патогенеза, воздействие на которые открывает возможности для проведения эффективной противоопухолевой терапии. Одну из ведущих позиций при иммунном ответе, клеточной пролиферации, клеточном апоптозе, а также воспалении занимает транскрипционный фактор NF-κB. Нарушения регуляции NF-κB-зависимого пути обнаружены в клетках как солидных, так и гемопоэтических опухолей. Одним из наиболее изученных механизмов NF-κB является способность этого транскрипционного фактора влиять на экспрессию генов, продукты которых ингибируют или активируют апоптоз и ответственны за клеточное выживание как нормальных, так и злокачественных клеток. Благодаря участию регулируемых NF-κB сигнальных путей в канцерогенезе, ангиогенезе, в том числе и в устойчивости опухолей к химио- и лучевой терапии, становится возможным рассмотрение данного фактора как одной из перспективных мишеней направленного фармакологического воздействия при терапии рака. В данном обзоре представлены обобщенные сведения о противоопухолевой и противовоспалительной активностях высокопотентного и специфичного низкомолекулярного ингибитора NF-κB — дегидроксиметилэпоксихиномицина (DHMEQ) как потенциального кандидата в качестве терапевтического агента для терапии различных злокачественных новообразований.

76-84 67
Аннотация

В обзорной статье представлены возможности и перспективы применения конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при диагностике онкологической патологии кожных покровов. Данная неинвазивная технология позволяет оптически разделить кожу на слои различной глубины, не требуя при этом специальной обработки или окраски тканей. В настоящее время этот диагностический метод считают наиболее перспективным инструментом визуализации для оценки поверхностных новообразований кожи. Благодаря данной технологии возможно исследование и более глубоких структур кожи (за счет повышения мощности лазера), но в данном случае не исключается возможность повреждения тканей кожного покрова. Однако последние технологические прорывы в этой области привели к разработке новых, портативных, более практичных ручных устройств конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, которые обеспечивают быстрое получение изображений и позволяют исследовать повреждения, расположенные в более глубоких и менее доступных областях кожного покрова. Технология позволяет многократно проводить визуализацию одного и того же участка кожи в режиме реального времени (в различные временныʹе интервалы), представляя возможным мониторировать процессы прогрессирования новообразования кожи, эффективности его лечения и изучения динамического поведения онкологического процесса в коже. Многочисленными исследованиями были определены основные конфокальные характеристики при изучении различных опухолевых поражений, демонстрируя хорошую корреляцию с результатами дерматоскопического и гистологического исследований. Этот диагностический метод позволяет многократно исследовать одну и ту же область кожного покрова, не оказывая повреждающего эффекта, а также контролировать прогрессирование опухолевого процесса, динамику клинической картины и исход лечения.

85-91 113
Аннотация

Перитонеальный канцероматоз (ПК) является глобальной проблемой современной онкологии, одним из наиболее неблагоприятных вариантов прогрессирования злокачественных опухолей различных локализаций. Несмотря на определенное внимание у онкологического сообщества к теме, в настоящее время лечение пациентов с явлениями ПК больше рассматривается в рамках только паллиативной помощи, что, в свою очередь, не дает достаточного импульса для изучения фундаментальных основ данного процесса. В настоящем обзоре литературы мы постарались комплексно охватить проблему ПК в глобальном ракурсе, в нем собрана ключевая информация о мировых научных школах, занимающихся данной темой. Кратко можно сказать, что на сегодняшний день перитонеальный канцероматоз с точки зрения общепринятой имплантационной теории рассматривается как локальный процесс. Вследствие этого все разработанные и разрабатываемые методы терапии носят локорегиональный характер: циторедуктивная хирургия, гипертермическая интраперитонеальная (внутрибрюшинная) химиотерапия. Недостаточная эффективность данных методов во многом связана с существенными пробелами в понимании логистики и сигналинга перитонеального канцероматоза. Ключевой международной организацией, консолидирующей специалистов в области перитонеального канцероматоза, является PSOGI. Несмотря на обширную географию членов PSOGI и глобальное обсуждение проблем лечения пациентов с перитонеальным канцероматозом, остается масса нерешенных научных вопросов, что, в свою очередь, создает сложности в разработке качественно новых эффективных методов терапии. На сегодняшний день можно выделить семь стран, где сформировались онкологические научные школы по изучению проблем ПК: США, Великобритания, Япония, Китай, Италия, Франция и Германия. Рассматривая перитонеальный канцероматоз как глобальную проблему, стоит отметить, что данной теме в России уделяется недостаточное внимание. Создание и развитие центров ПК в России послужит на благо онкологическим пациентам и развитию онкологии как науки в целом.

92-99 133
Аннотация

Стромально-васкулярную фракцию (СВФ) можно определить как гетерогенную популяцию свежевыделенных клеток из жировой ткани после ферментативной диссоциации с последующим центрифугированием. Эта популяция клеток включает множество различных типов клеток, таких как стволовые клетки жировой ткани (СКЖТ), эндотелиальные и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов и их предшественники, перициты, фибробласты, макрофаги, Т-лимфоциты и т. д., но не включает зрелые адипоциты. Основным компонентом СВФ являются СКЖТ, которые способны к самообновлению и мультипотентной дифференцировке. Со времен открытия и изучения СВФ были проведены многочисленные исследования возможностей ее клинического применения, показавшие значительные успехи в использовании СВФ при лечении различных заболеваний и травм. За последние 10 лет наблюдается тенденция к увеличению количества публикаций, в которых показаны фундаментальные и клинические исследования о терапевтическом использовании СВФ. За это время было разработано множество различных методов и устройств для выделения СВФ из липоаспирата человека, полученного посредством липосакции, и постоянно растет число отчетов о результатах доклинических и клинических исследований в пользу безопасности и эффективности СВФ. В данной обзорной статье мы обсудим основные свойства и функции клеточной популяции СВФ, а также эффективность и безопасность ее применения в терапии заболеваний человека.

ИСПРАВЛЕНИЯ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)