Модифицированная операция Порро при злокачественной опухоли яичника: клинический случай

Введение

Опухоли яичников наблюдаются у 2,3–4,1 % беременных, большинство случаев является частью физиологических процессов, происходящих во время беременности. Однако 1–3 % таких новообразований являются злокачественными, при этом пограничные опухоли яичников и рак встречаются гораздо чаще, чем злокачественные неэпителиальные опухоли. Опухолевидные образования яичников злокачественной этиологии при беременности являются редко встречаемой патологией. Данный вид занимает 5-е место среди всех выявленных во время беременности опухолевидных процессов [1]. Рак яичников среди онкологических поражений в гинекологии находится на 2-м месте. Согласно источникам, частота встречаемости злокачественных новообразований яичников составляет один случай на 12 000–47 000 беременностей. В связи с увеличением возраста беременных темп прироста данной патологии приходится на возрастную категорию от 20 до 39 лет. Около 80 % злокачественных новообразований яичников во время беременности диагностируются на ранних стадиях. Беременность, осложненная злокачественным процессом, как правило, связана с высоким риском возникновения и развития таких акушерских осложнений, как прерывание беременности, включая мертворождение, недоношенность, задержку развития плода [2][3][4][5][6]. Рак яичников при беременности характеризуется агрессивным течением, быстрым распространением и метастазированием. В последние годы наблюдается рост заболеваемости данной патологией на 6 % [7][8][9]. По причине небольшой частоты распространения представленной патологии в популяции беременных, отсутствия стандартизированных рекомендаций по ведению данной группы пациенток, а также недостаточного количества рандомизированных исследований по данной проблеме особую актуальность приобретает разбор отдельных клинических случаев.

Материалы и методы

В данной статье проводится разбор клинического случая de novo выявленного рака яичника во время беременности.

Пациентка А., 33 лет, беременность 5-я, роды 3-и. Поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова города Уфы с диагнозом: опухоль правого яичника. Беременность 23–24 недели. Антенатальная гибель плода. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения. Полип прямой кишки. Анемия легкой степени.

В анамнезе у пациентки два родоразрешения путем операции кесарева сечения в 2008, 2011 гг., без особенностей, два медикаментозных аборта на сроке до 9 недель беременности, без особенностей.

Перенесенные заболевания: полип прямой кишки, анемия легкой степени. Данная беременность 5-я по счету, в женской консультации поставлена на учет в 6–7 недель, обследование и ведение беременной осуществлялось в полном объеме, согласно приказу № 572н. На сроке беременности 7 недель на ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлено увеличение в размерах правого яичника до 50×30 мм. Заключение: образование правого яичника. В последующем наблюдался быстрый рост образования в динамике.

Пациентка была направлена в РКОД, осмотрена онкогинекологом, были назначены и проведены дополнительные методы обследования, включающие ультразвуковое исследование органов малого таза, кровь на онкомаркеры. Заключение УЗИ: кистозно-солидная опухоль 169×106×164 мм, асцит. Лабораторные показатели: РЭА — 63,95 МЕ/мл, Са-125 — 65,4 Ед/мл. На основании анамнеза, осмотра, а также данных клинико-лабораторного обследования был выставлен диагноз: Опухоль яичников (рак? герминогенная опухоль яичников?). Рекомендовано хирургическое лечение — аднексэктомия в акушерском стационаре. Определение дальнейшей тактики консилиумом после получения гистоответа. На сроке 23 недели выявлена антенатальная гибель плода.

В ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова города Уфы состоялся перинатальный консилиум в составе профессоров кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета А.Г. Ящук, И.Б. Фаткуллиной и доцента И.И. Мусина, врачей гинекологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. В результате анализа данных анамнеза, а также клинических и лабораторных данных пациентки было принято решение о проведении хирургического вмешательства. Решено выполнить плановую операцию кесарева сечения с проведением интраоперационного гистологического исследования биопсированных тканей яичников с определением дальнейшей тактики. Выполнена нижнесрединная лапаротомия по старому рубцу под интубационным наркозом. В брюшной полости обнаружены: серозная жидкость в объеме 700 мл, матка, увеличенная соответственно сроку беременности. Высоко над маткой определяется опухоль, исходящая из правого яичника, размерами 50×60 см, мягковатой консистенции (рис. 1).

Рисунок 1. Опухоль, исходящая из правого яичника
Figure 1. Tumour spreading from right ovary

Выполнена резекция данной опухоли, макропрепарат направлен на гистологическое исследование. Экспресс-оценка гистологии полученных тканей подтвердила высокодифференцированную аденокарциному. На основании данных гистологического анализа принято решение о проведении модифицированной операции Порро с перитонэктомией, парааортальной и параметральной лимфоаденодиссекцией, резекцией большого сальника в условиях гинекологического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова г. Уфы [10][11]. В ходе операции по удалению опухоли возникли трудности, связанные с атипичным расположением данного образования над беременной маткой, а также нарушением анатомии мочеточников и близко расположенных органов, которые были решены с помощью детального скелетирования и выделения образования и мочеточников. Повышенная васкуляризация органов малого таза требовала быстрого и эффективного гемостаза. Использование коагуляции при проведении лимфоаденодиссекции является необходимостью для профилактики послеоперационной лимфореи. Операция проведена успешно, интраоперационная кровопотеря составила 500 мл. Послеоперационный диагноз: рак правого яичника, асцит. Кровопотеря 500 мл.

Ранний послеоперационный период проходил без осложнений, пациентка выписана на 10-е сутки и направлена в РКОД для дальнейшего лечения и наблюдения у онколога.

Результаты и обсуждение

Описания подобных случаев в литературе присутствуют, однако в связи с крайне низкой частотой развития рака яичников во время беременности данный клинический случай является уникальным. Диагностика рака яичников на ранних сроках беременности затруднена, так как увеличение яичников за счет функциональных кист является физиологическим гравидарным состоянием. Согласно некоторым проведенным исследованиям выявлено, что имеется взаимосвязь между уровнем гормонов во время беременности и возникновением рака груди и яичников, зависимость от перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза у нерожавших женщин старше 40 лет, а также у пациенток с бесплодием и внематочной беременностью в анамнезе [12][13].

Несомненно, рак, ассоциированный с беременностью, имеет худший прогноз, так как беременность является пусковым триггером для прогрессирования роста злокачественных опухолей [14][15]. Нарушенная анатомия органов малого таза во время беременности представляет сложности при выделении образования, учитывая склонность злокачественных опухолей яичников к образованию конгломератов [16]. Тактика ведения при данной патологии ставит врача перед выбором: возможно ли пролонгировать желанную беременность или придерживаться более радикальной тактики? Определяя тактику, необходимо опираться на результаты УЗИ опухоли, величину и анатомическое расположение опухоли, срок беременности, уровни молекулярно-биологических факторов, результаты биопсии, решение самой больной после получения полной информации о прогнозе для материнского и детского организма [17].

Обсуждение вопросов при гинекологическом раке во время беременности связано с отсутствием зарубежных и отечественных стандартизированных рекомендаций ведения и лечения данных пациенток, а порой противоречиями, вызванными расхождением во мнениях.

Учитывая агрессивность и скорость распространения данной онкологической патологии, операция Порро с перитонэктомией, лимфоаденодиссекцией, резекцией большого сальника является наиболее рациональной техникой исследования особенно вероятных очагов метастазирования, способствующей благоприятному исходу для жизни пациентки.

Заключение

Тактика ведения данной группы пациенток должна быть индивидуальной для каждого клинического случая рака яичников. В описанной авторами статьи ситуации выполнение радикальной операции является единственной возможностью излечения и качественного продолжения жизни пациентки. На сегодня к операции Порро прибегают в редких случаях. Выбор данной техники оперативного вмешательства обусловлен агрессивностью течения рака яичников, быстрым метастазированием на брюшину и в близлежащие лимфатические узлы.

Ввиду отсутствия стандартизированных протоколов ведения пациенток с раком яичников при беременности необходимо продолжать изучение и обсуждение подобных случаев в клинической практике.