Клинический случай выполнения гемитиреоидэктомии слева у пациентки с сочетанным раком щитовидной железы, ранее прооперированной по поводу опухоли правой доли

Введение

Папиллярный рак щитовидной железы выявляется чаще всех остальных видов злокачественных опухолей данной локализации [1]. Заболевание характеризуется относительно благоприятным течением, медленным прогрессированием и невысоким риском образования отдаленных метастазов [2][3].

Сейчас заболеваемость раком щитовидной железы составляет 2–3 % от всех злокачественных новообразований других локализаций [1][4][5]. Его дифференцированные формы имеют относительно благоприятное течение с пятилетней выживаемостью 60–80 %.

При подтверждении подозрений по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) папиллярного рака рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли [4]. Объем хирургического вмешательства при дифференцированных формах рака остается обсуждаемым [5][6][7].

При отсутствии неблагоприятных факторов риска по результатам обследования (поражения лимфатических узлов, наличия благоприятных данных генотипирования) может рассматриваться оперативное лечение в объеме гемитиреоидэктомии, удаление центральной клетчатки на стороне опухоли на усмотрение хирурга с учетом данных дообследования [3][8][9][10]. Ведутся споры об эффективности органосохраняющих операций, объеме лимфодиссекции.

В настоящее время отсутствует единый подход к выбору метода лечения и объема операции [11].

Цель исследования

Демонстрация клинического случая выполнения гемитиреоидэктомии у пациентки с сочетанным раком щитовидной железы с парезом правого возвратного гортанного нерва в анамнезе

Материалы и методы

В клинику «Шале Санте» в декабре 2019 года обратилась пациента Н. 48 лет с жалобами на наличие новообразования в левой доле щитовидной железы. Выполнена тонкоигольная биопсия новообразования под ультразвуковым контролем — цитограмма подозрительна на фолликулярный тип папиллярного рака щитовидной железы. Проведено молекулярно-генетическое исследование. Заключение подтверждает вероятность развития папиллярного рака щитовидной железы. Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО в пределах нормы.

Из анамнеза. В 2002 году в онкологическом диспансере пациентке выполнена гемитиреоидэктомия справа без лимфодиссекции. Предоставлены официальные документы. При гистологическом исследовании подтвержден фолликулярный рак правой доли щитовидной железы. Во время операции поврежден правый возвратный гортанный нерв. В послеоперационном периоде у пациентки клиника дисфонии, нарушение глотания и дыхания. Два года пациентка занималась с фониатром с целью восстановления голоса.

В октябре 2019 года при плановом ультразвуковом исследовании у пациентки диагностировали левосторонний многоузловой зоб: в левой доле множественные узлы до 18 мм. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узла левой доли под ультразвуковым контролем. Получена цитограмма, подозрительная на фолликулярный тип папиллярного рака щитовидной железы. Пациентка обратилась на прием. Дообследована, проведено оперативное лечение. Учитывая отсутствие данных о поражении лимфатических узлов, наличие ятрогенного повреждения правого возвратного гортанного нерва в анамнезе, принято решение выполнить гемитиреоидэктомию слева без лимфодиссекции.

Пациентка информирована, объем операции согласован. Выполнена гемитиреоидэктомия слева без лимфодиссекции. Отказ от лимфодиссекции обусловлен отсутствием данных о поражении лимфатических узлов, высоким риском инвалидизации пациентки. Технические сложности связаны с наличием спаечного процесса на фоне аутоиммунного тиреоидита, наличием повреждения правого возвратного гортанного нерва.

Иссечен старый послеоперационный рубец, послойно рассечены мышцы. При дальнейшей ревизии: в левой доле щитовидной железы плотные узлы до 18 мм.

Для снижения риска травматизации левого возвратного гортанного нерва операция проходила полностью без использования ультразвукового диссектора и электрокоагуляции. Диссекция осуществлялась тупым путем. Левый возвратный гортанный нерв визуализирован на всем протяжении. После удаления левой доли щитовидной железы гемостаз осуществлялся прошиванием кровоточащих капилляров атравматичной нитью 6,0.

Послеоперационная рана дренирована по Редону, ушита послойно. Кожа ушита интрадермальным швом.

Послеоперационный период протекал без развития осложнений. Фонация без отрицательной динамики; нарушения глотания, дыхания нет. Дренаж Редона удален на следующий день после операции. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением.

Патогистологическое заключение соответствовало картине фолликулярного типа папиллярного рака левой доли щитовидной железы. Таким образом, выставлен клинический диагноз: сочетанный c-r щитовидной железы: фолликулярный тип папиллярного рака левой доли щитовидной железы T1NoMo. Фолликулярный рак правой доли щитовидной железы T1N 0M0. Состояние после гемитиреоидэктомии справа в 2002 году.

Результаты и обсуждение

Представлен клинический случай хирургического лечения папиллярного рака левой доли щитовидной железы. Пациентке выполнена гемитиреоидэктомия слева без лимфодиссекции при отсутствии данных за поражение лимфатических узлов

Данный объем операции связан с высоким риском инвалидизации пациентки, так как она имеет ятрогенное повреждение возвратного гортанного нерва в анамнезе.

Оперативное вмешательство выполнялось без использования электрокоагуляции, ультразвукового скальпеля.

Правильная операционная тактика привела к тому, что послеоперационный период протекал без осложнений.

В литературных источниках, как российских, так и зарубежных, относительно мало информации о сочетанных раках щитовидной железы. Особенностью данного клинического случая является наличие послеоперационного повреждения правого возвратного гортанного нерва в анамнезе, нестандартного объема операции.

Ведутся споры о выборе операционной тактики в зависимости от морфологии рака [1][5][12]. Диагностике и лечению папиллярного рака щитовидной железы в последние годы были посвящены рекомендации различных тиреоидологических ассоциаций [13][14]. Тактика, предлагаемая всеми этими ассоциациями, идентична: лечение папиллярного рака заключается в тиреоидэктомии, по показаниям центральной и/или боковой лимфодиссекции с последующим использованием радиойодтерапии и супрессивной терапии тиреоидными гормонами. Вместе с тем существует и альтернативная тактика японских специалистов, допускающих выполнение органосохраняющих операций [15]. Подобные клинические случаи требуют дальнейшего изучения.

Заключение

Представлен клинический случай сочетанного рака щитовидной железы с послеоперационным повреждением правого возвратного гортанного нерва в анамнезе. Сочетанные раки щитовидной железы являются редкой патологией, подобные случаи требуют дальнейшего изучения, выбор хирургической тактики при которых является дискутабельным.

Правильная операционная тактика (отказ от электрокоагуляции, ультразвукового диссектора), выбор объема операции привели к отсутствию осложнений в послеоперационном периоде.