Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-51-57

Полный текст:

Аннотация

Введение. Желчнокаменная кишечная непроходимость является одним из редких осложнений желчнокаменной болезни и составляет 0,3–2,1 % всех случаев острой кишечной непроходимости. В последние годы отмечается резкое увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью и, соответственно, количества возникающих осложнений. Основной проблемой в диагностике данного состояния является нетипичная клиника, нехарактерные данные инструментальных и лабораторных методов исследования, относительная редкость в клинической практике хирурга.

Цель. Обратить внимание хирургов на возможность развития редкой и трудной для диагностики острой тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы. В данной статье представлены клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, выявленные в условиях хирургического отделения клиники БГМУ. Пациентам выполнены оперативные вмешательства с разобщением холецистодуоденального свища, гастро/энтеротомией, литоэкстракцией с последующим ушиванием гастро/энтеротомной раны.

Результаты и обсуждение. Послеоперационный период у представленных пациентов протекал благоприятно, пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7–10-е сутки после операции под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение. Для своевременной диагностики и лечения, а также предупреждения возможных осложнений необходимо повышать информированность хирургов об этой патологии. Но наиболее важным для пациентов является своевременное удаление желчного пузыря при выявлении желчнокаменной болезни, а именно лапароскопическая холецистэктомия — как «золотой стандарт» лечения данного заболевания.

Для цитирования:


Галимов О.В., Ханов В.О., Нагаев Ф.Р., Сайфуллин Р.Р., Минигалин Д.М., Вагизова Г.И. Клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(1):51-57. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-51-57

For citation:


Galimov O.V., Khanov V.O., Nagaev F.R., Sayfullin R.R., Minigalin D.M., Vagizova G.I. Clinical Cases of Gallstone Ileus. Creative surgery and oncology. 2021;11(1):51-57. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-51-57

Введение

В последнее время отмечается устойчивый рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее осложненными формами [1]. Билиодигестивный свищ — редкое осложнение желчнокаменной болезни, частота встречаемости у пациентов с желчнокаменной болезнью составляет 3–5 % [2]. К числу самых редких осложнений желчнокаменной болезни относится тонкокишечная непроходимость (билиарный илеус, синдром Bouveret`s), которая составляет 0,3–0,6 % от всех случаев острой кишечной непроходимости [2][3].

Желчнокаменная обтурационная еюнальная непроходимость возникает вследствие образования внутреннего билиодигестивного свища [4]. Длительное многолетнее нахождение крупного конкремента в желчном пузыре вызывает воспалительный процесс, вследствие чего стенка желчного пузыря спаивается со стенкой кишки [5]. Патологические соустья могут возникать между желчным пузырем и желудком или поперечной ободочной кишкой. Описаны случаи формирования свищей между пузырем и тонкой кишкой или общим желчным протоком и 12-перстной кишкой. Однако наиболее часто патологические соустья возникают между желчным пузырем и 12-перстной кишкой [6][7]. В дальнейшем образуется пролежень и возникает холецисто-дуоденальный свищ, через который конкремент мигрирует в просвет двенадцатиперстной кишки, что может приводить к обтурации тонкой кишки с развитием желчнокаменной кишечной непроходимости.

Трудность диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости обусловлена нетипичностью и скрытностью клинических проявлений, нехарактерностью данных инструментальных и лабораторных методов исследования, что довольно часто приводит к несвоевременной диагностике данного заболевания и запоздалому хирургическому вмешательству [8].

Для установления правильного диагноза необходимы тщательно собранный анамнез, характерные жалобы пациента, данные клинического осмотра, результаты ультразвуковой диагностики, фиброгастродуоденоскопии [9][10]. Дополнительными методами исследования могут служить обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости [11]. Триада Риглера, в которую входят наличие аэробилии как следствие желчной фистулы, рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости и эктопия желчных камней, встречается в 75 % случаев [7]. Операцией выбора при подтверждении диагноза является гастро/энтеротомия с удалением конкремента, холецистэктомия лапароскопическая, лапаротомная или через мини-доступ [12][13].

Цель исследования

Обратить внимание хирургов на возможность развития редкой и трудной для диагностики острой тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы

В хирургическом отделении Клиники Башкирского государственного медицинского университета за последний год выявлены и прооперированы пациенты с желчнокаменной обтурационной еюнальной непроходимостью.

1. Больная З., 77 лет (1945 г.р.), поступила в приемно-диагностическое отделение Клиники БГМУ на 9-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в животе, рвоту, тошноту и общую слабость. Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает периодические приступы болей в правом подреберье, связанные с нарушением диеты. За медицинской помощью с данными жалобами не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитики. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. АД 135/80, ЧСС 87 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перитонеальные и аппендикулярные знаки отрицательные. Перистальтика выслушивается вялая. Физиологические отправления не нарушены. При ректальном осмотре тонус сфинктера удовлетворительный, опухолевидных образований в ампуле прямой кишки не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета. Результаты общего анализа крови: лейкоциты — 17,1×109/л, эритроциты — 6,7×1012/л, гемоглобин — 168 г/л. По данным биохимических исследований крови: общий белок — 67 г/л, общий билирубин — 17,6 мкмоль/л, прямой билирубин — 10,3 мкмоль/л, глюкоза — 15 ммоль/л, мочевина — 9,2 ммоль/л, амилаза крови — 25 ед/л, креатинин — 130 мкм/л. По ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости желчный пузырь сокращен, в просвете конкременты до 10 мм с эхотенью, холедох не расширен — 7 мм, просвет его свободен. В брюшной полости повышенная пневматизация кишечника, определяется вялая перистальтика. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не визуализируется. Пациентке был дан барий. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости имеются признаки дуоденальной непроходимости (уровень контрастного вещества в желудке) (рис. 1).


Рисунок 1
Рентгеновский снимок дуоденальной непроходимости
Figure 1Duodenal obstruction X-ray

После в инфузионно-спазмолитической терапии выполнена фиброгастродуоденоскопия, на которой визуализируются до 500 мл застойной жидкости в желудке с остатками пищи, множественные острые эрозии в желудке. Луковица двенадцатиперстной кишки обтурирована, предположительно безоаром. На стенках двенадцатиперстной кишки множественные пролежни в виде язв глубоких размеров различной формы и величины. Со стороны передней стенки — участок, подозрительный на перфорацию. С учетом полученных данных установлен предварительный диагноз: Острая обтурационная дуоденальная непроходимость, что явилось показанием к экстренному оперативному вмешательству. Проведена предоперационная подготовка, осмотр анестезиолога и терапевта, и пациентка доставлена в операционную.

Выполнено: Лапаротомия, гастротомия, литоэкстракция, разобщение холецистодуоденального свища, холецистэктомия, ушивание двенадцатиперстной кишки, санация, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: В брюшной полости выпота нет, пальпаторно в 12-перстной кишке определяется плотное образование округлой формы (безоар?), подвижное, произведена гастротомия в пилорическом отделе желудка, выведен в просвет желудка и затем извлечен конкремент размером 10×8 см, продолговатой формы с округлыми краями (рис. 2).


Рисунок 2
Гастротомия
Figure 2Gastrotomy

Слизистая двенадцатиперстной кишки покрыта множественными циркулярными плоскими язвами (пролежнями) без признаков кровотечения и перфорации. Пальпаторно просвет двенадцатиперстной кишки уходит вниз, в области изгиба определяется ход, направленный вверх. При бимануальном исследовании выявлен свищевой ход, свободно проходимый для пальца и оканчивающийся в желчном пузыре. Желчный пузырь размером 5×6 см, окутанный прядью большого сальника, стенки его утолщены, без признаков воспаления. Выполнено разобщение свища, холецистэктомия от дна, пузырный проток и пузырная артерия выделены тупым и острым путем, перевязаны, пересечены. Дефект в двенадцатиперстной кишке до 3 см в диаметре (рис. 3) ушит в поперечном направлении нитью викрил 3.0, при пальцевой ревизии после ушивания проходимость не нарушена.


Рисунок 3
Дефект в двенадцатиперстной кишке до 3 см
Figure 3Duodenal defect up to 3 cm

Желудок ушит двухрядным швом нитью викрил 3.0. Произведены пневмо- и гидропроба — швы герметичны. Гемостаз — сухо. Установлены дренажи подпеченочно, по правому и левому боковым каналам. Выполнено послойное ушивание послеоперационной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 7 сутки на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

2. Больная Р., 59 лет (1961 г.р.), поступила в хирургическое отделение Клиники БГМУ с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту при употреблении твердой пищи. Из анамнеза: болеет около двух недель. Амбулаторно обследовалась по поводу желчнокаменной болезни для планового оперативного лечения. Появилась тошнота, рвота. Амбулаторно выполнила ФЭГДС — инородное тело двенадцатиперстной кишки — пищевой безоар? На рентгеноскопии — признаки частичной дуоденальной непроходимости. Почувствовала себя хуже, обратилась в ПДО Клиники БГМУ, обследована, госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение. Перенесенные операции — по поводу внематочной беременности. Объективно общее состояние средней степени. Кожные покровы бледные, чистые. Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах с обеих сторон. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается вялая. В общем анализе крови: лейкоциты — 17×109/л, эритроциты — 5,74×1012/л, гемоглобин — 160 г/л. По данным биохимических исследований крови: глюкоза — 16,9 ммоль/л, мочевина — 4,6 ммоль/л, общий билирубин — 45,6 мкмоль/л, амилаза крови — 44 ед/л, креатинин — 75 мкм/л. На УЗИ брюшной полости в проекции желчного пузыря визуализируется разноструктурное образование 75×47 мм с размытыми нечеткими контурами, внутри этого образования визуализируется конкремент 9 мм. Подпеченочно незначительное количество свободной жидкости. Синдром Миризи?

С учетом полученных данных установлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит. Пузырно-дуоденальный свищ. Острая дуоденальная непроходимость, что явилось показанием к экстренному оперативному вмешательству. После предоперационной подготовки, осмотра терапевта и анестезиолога пациентка доставлена в операционную.

Выполнено: Диагностическая лапароскопия, минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, разобщение пузырно-дуоденального свища, ушивание двенадцатиперстной кишки, энтеротомия, ушивание энтеротомной раны, санация и дренирование брюшной полости.

Из протокола операции. В брюшной полости: печень эластичная, кирпично-красного цвета. Желчный пузырь полностью не визуализируется, в области гартманова кармана образует плотный инфильтрат с подпаянной 12-перстной кишкой. При разделении инфильтрата обнаружен пузырно-дуоденальный свищ. Выделены, перевязаны и пересечены пузырный проток и пузырная артерия. Желчный пузырь удален. Свищ разобщен. Дефект 12-перстной кишки по передней стенке до 2 см в диаметре, ушит двухрядным швом нитью викрил 3,0 без сужения просвета. Холедох расширен до 10 мм, произведена холедохотомия, ревизия холедоха, извлечены конкременты диаметром 0,5 и 0,8 мм. Холедох промыт до чистых вод. Произведена ревизия холедоха в дистальном направлении зондом, зонд свободно проходит в 12-перстную кишку. Ревизия зондом общего, правого и левого печеночных протоков, проходимость не нарушена. Поступление чистой желчи из проксимального отдела холедоха. Интраоперационно проведена холангиография, пассаж контрастного вещества по билиарному тракту не нарушен (рис. 4).


Рисунок 4
Рентгеновский снимок интраоперационной холангиографии
Figure 4Intraoperative cholangiography X-ray

Произведено ушивание холедоха наглухо узловыми швами. При дальнейшей ревизии определяются расширенные до 5 см в диаметре петли тонкой кишки. На расстоянии 1,5 от связки Трейца обнаружен камень, полностью обтурирующий просвет кишки. Дистальнее кишка спаявшаяся, вяло перистальтирует. Произведена энтеротомия с последующим извлечением камня. Энтеротомная рана ушита двухрядным швом нитью викрил 3,0. Послойно швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная раны заживает первичным натяжением. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники.

Результаты и обсуждение

У вышеописанных пациентов длительное время был установленный диагноз желчнокаменной болезни. Клиническая картина высокой еюнальной непроходимости развивалась быстро и требовала активной хирургической тактики. Выбранный объем оперативного вмешательства — удаление камня путем гастротомии и энтеролитотомии, разобщение билиодигестивного свища, холецистэктомия — считается радикальным и наиболее благоприятным в данных клинических случаях [14]. Другие источники рекомендуют при сочетании острого холецистита и желчнокаменной непроходимости выполнение двухэтапного оперативного лечения: устранение обтурационной тонкокишечной непроходимости на первом этапе, холецистэктомию с ликвидацией билиодигестивного свища в плановом порядке на втором [3][15].

Послеоперационный период протекал благоприятно. Температурная реакция не превышала критических значений. Пациенткам назначена антибактериальная спазмолитическая противоязвенная терапия. По контрольным ультразвуковым исследованиям органов брюшной полости в обоих клинических случаях свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, ложе желчного пузыря без особенностей. По результатам клинических исследований — снижение показателей лейкоцитоза, билирубина крови. По дренажам скудное серозно-геморрагическое отделяемое, удалены на 2–3-и сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Пациентки выписаны на 7–10-е сутки с рекомендациями под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение

Острая обтурационная еюнальная непроходимость как осложнение желчнокаменной болезни встречается крайне редко. Для установления правильного диагноза необходим учет комплекса данных, включая клинико-анамнестические, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включая локализацию и размеры конкремента, развившиеся осложнения, квалификацию хирурга, и всегда подбирается индивидуально для каждого случая.

Важнейшим условием предотвращения данного осложнения является своевременная диагностика и удаление желчного пузыря при наличии конкрементов.

Список литературы

1. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Тюленев Д.О., Юдин В.А., Копейкин А.А., Натальский А.А. и др. Распространенность осложненных форм желчнокаменной болезни. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018;6(2):218–24. DOI: 10.23888/HMJ201862218-224

2. Hoekstra E., van den Berg M.W., Veenendaal R.A., Stuyt R. The natural progression of a fistulizing gallstone resulting in massive gastrointestinal hemorrhage and Bouveret syndrome, a rare case. Clin J Gastroenterol. 2020;13(3):393–6. DOI: 10.1007/s12328-019-01054-x

3. Давыдкин В.И., Карпушкина П.И., Пигачев А.В. Обтурационная тонкокишечная непроходимость как редкое осложнение желчнокаменной болезни. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2019;178(6):59–62. DOI: 10.24884/0042-4625-2019-178-6-59-62

4. Файзиев З.Ш., Гульмурадов Т.Г., Калмыков Е.Л., Файзиев Х.З., Мухамадиева Х.С. Редкий случай хирургического лечения пациентки с синдромом Bouveret. Новости хирургии. 2016;24(5):508–12. DOI: 10.18484/2305-0047.2016.5.508

5. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Савицкая А.В., Постолов М.П. Синдром Бувере. Клиническое наблюдение эндоскопически ассистированной мини-лапаротомной операции. Вестник ВолгГМУ. 2016;1:62–4.

6. Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(1):102–14.

7. Васнев О., Израилов Р., Белоусов А. Осложнение желчнокаменной болезни: синдром Бувере. Врач. 2016;10:38–41.

8. Кузнецов А.Г., Колоцей В.Н., Страпко В.П. Желчнокаменная кишечная непроходимость: закономерности и особенности клиники и лечения. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017;15(5):589–96. DOI: 10.25298/2221-8785-2017-15-5-589-596

9. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Архивъ внутренней медицины. 2016;6(3):30–5. DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-3-30-35

10. Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Сафин И.Н., Ханов В.О., Костина Ю.В., Минигалин Д.М. Опыт выполнения хирургических вмешательств у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2019;21(8):71–6. DOI: 10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-7-71-76

11. Скворцов В.В., Халилова У.А. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;157(9):142–50. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-157-9-142-150

12. Столин А.В. Хирургическое лечение обтурационных осложнений желчнокаменной болезни. Здоровье и образование в XXI веке. 2017;19(1):69–71.

13. Caldwell K.M., Lee S.J., Leggett P.L., Bajwa K.S., Mehta S.S., Shah SK. Bouveret syndrome: current management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2018;11:69–75. DOI: 10.2147/CEG.S132069

14. Давидов М.И., Никонова О.Е. Опыт диагностики и лечения желчнокаменной кишечной непроходимости. Медицинский альманах. 2015;3:230–3.

15. Алиджанов Ф.Б., Тилемисов С.О., Курбонов А.Б., Тилемисов Р.О. Хирургическое лечение больных с синдромом Бувере. Вестник экстренной медицины. 2018;11(3):60–3.


Об авторах

О. В. Галимов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Галимов Олег Владимирович — д.м.н, профессор, кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



В. О. Ханов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Ханов Владислав Олегович — д.м.н., профессор, кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



Ф. Р. Нагаев
Клиника Башкирского государственного медицинского университета
Россия

Нагаев Фарит Робертович — хирургическое отделение

Республика Башкортостан, Уфа



Р. Р. Сайфуллин
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Сайфуллин Рустам Рашитович — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



Д. М. Минигалин
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Минигалин Даниил Масхутович — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



Г. И. Вагизова
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Вагизова Гульназ Ильшатовна — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



Для цитирования:


Галимов О.В., Ханов В.О., Нагаев Ф.Р., Сайфуллин Р.Р., Минигалин Д.М., Вагизова Г.И. Клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(1):51-57. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-51-57

For citation:


Galimov O.V., Khanov V.O., Nagaev F.R., Sayfullin R.R., Minigalin D.M., Vagizova G.I. Clinical Cases of Gallstone Ileus. Creative surgery and oncology. 2021;11(1):51-57. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-1-51-57

Просмотров: 143


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)