Реконструкция прямой кишки после тотальной мезоректумэктомии: функциональные результаты и качество жизни

Введение

Достижения последних десятилетий в хирургическом лечении рака прямой кишки привели к увеличению числа сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств без ущерба онкологическому радикализму. Однако позитивно воспринимаемый пациентами факт восстановления непрерывности кишечного тракта несет в себе потенциальную угрозу снижения качества жизни вследствие возникающих проблем с управлением дефекацией, анальным держанием стула и газов. Патологический симптомокомплекс, называющийся синдромом низкой передней резекции (СНПР), усложняет жизнь пациентов, «привязывая» к туалету и видоизменяя поведенческие реакции [1][2]. Результаты применения хирургических технологий, направленных на коррекцию проявлений СНПР, достаточно противоречивы и не всегда коррелируют с качеством жизни [3][4]. Анализу функциональных результатов и качества жизни пациентов, перенесших тотальную мезоректумэктомию (ТМЭ) с различными методами реконструкции прямой кишки, и посвящена эта статья.

Материалы и методы

С октября 2015 по ноябрь 2017 г. в отделении проктологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проведено проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности различных способов реконструкции
прямой кишки после тотальной мезоректумэктомии по поводу рака mrТ1-4aN0-2M0. Хирургическое вмешательство выполнялось лапаротомным, лапароскопическим или трансанальным доступом. Рандомизация
проводилась накануне операции («слепым» методом в конвертах) по способу формирования анастомоза: J-образный резервуар (J-ОР), анастомоз бокв-конец (БВК), анастомоз конец-в-конец (КВК). Все виды колоректальных анастомозов формировались при помощи степлерных аппаратов циркулярного шва. Анастомоз бок-в-конец осуществлялся на расстоянии 3–5 см от культи низводимой кишки. Для формирования J-образного резервуара с длиной колена не более 5 см использовался линейно-режущий степлер. Осуществлялась высокая или низкая перевязка нижнебрыжеечной артерии. При необходимости производилась мобилизация левого изгиба. Всем пациентам с целью создания условий для оптимального заживления анастомоза формировалась превентивная илео- или трансверзостома. Сроки закрытия превентивной кишечной стомы зависели от необходимости проведения адъювантной химиотерапии.

Показаниями для проведения неоадъювантного противоопухолевого лечения (неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) в режиме CAPOX либо пролонгированной химиолучевой терапии СОД 48-52 Гр на фоне капецитабина (ПХЛТ)) являлись T3b-4N+, экстрамуральная лимфоваскулярная инвазия (EMVI+), вовлечение мезоректальной фасции (MRF+) по данным предоперационного МРТ. Наряду с обязательными клиническими и инструментальными методами обследования перед и после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии, перед закрытием стомы и через 3–6–12 месяцев после восстановительной операции пациенты проходили функциональные обследования в объеме сфинктерометрии и профилометрии. Для оценки анальной инконтиненции, степени выраженности СНПР (отсутствие СНПР 0–20 баллов, слабовыраженный СНПР 21–29 баллов, выраженный СНПР 30–42 балла) и качества жизни использовались шкала Wexner score, LARS score и FIQL. Пациенты с исходной анальной инконтиненцией 2–3-й степени не включались в исследование. Статистические расчеты производились с помощью программы SPSS (IBM SPSS Statistics for Macintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY). При связанных выборках использовался критерий Wilcoxon, подсчет непараметрических критериев при несвязанных выборках осуществлялся по критерию Mann—Whitney, U-test.

Результаты

По различным причинам четверо пациентов исключены из исследования: операция Гартмана (2), генерализованный процесс, выявленный интраоперационно (1), ОНМК в раннем послеоперационном периоде (1); в итоге анализу подверглись 90 пациентов. В ходе проведения хирургического вмешательства у 7 из 30 пациентов группы J-ОР произведена конверсия в анастомоз «конец-в-конец» и у 1 — в «бок-в-конец», лишь у 22 (24,4 %) сформированы J образные резервуары. Причинами конверсии были узкий таз, ожирение, недостаточная длина кишки. В группе КВК анастомозы «бок-в-конец» сформированы у 30 (33,3 %) больных. Пациенты, которым производились конверсии анастомозов, переходили в соответствующие группы исследования. Соответственно, в группе КВК выполнено 38 (42,2 %) низких передних резекций с формированием анастомоза «конец-в-конец».

За исключением пола группы были сравнимы по всем показателям (табл. 1).

Высокая перевязка нижней брыжеечной артерии в месте отхождения от аорты и мобилизация левого изгиба чаще выполнялись в группе, где предполагалось создание J-образного резервуара. По остальным характеристикам группы были сравнимы (табл. 2).

Достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений между группами не выявлено, хотя тенденция к большему числу прослеживалась в группе анастомозов «конец-в-конец» (13,6, 16,7 и 34,2 % соответственно, р = 0,705). При этом частота несостоятельности анастомоза была отмечена у 1 (4,5 %) пациента в группе J-образных резервуаров, у 1 (3,3 %) — в группе БВК и у 3 (7,9 %) — в контрольной группе КВК. Исходные показатели аноректальной профилометрии и сфинктерометрии непосредственно перед планированием хирургического лечения у пациентов всех трех исследуемых групп не имели достоверных различий, равно как и количество баллов по Wexner (0 — в J-ОР и по 1 баллу в БВК и КВК соответственно, p > 0,05). Независимо от вида реконструкции показатели максимального давления покоя и напряжения в анальном канале начинают нарастать с 6 месяцев после закрытия стомы, не имея достоверных различий между группами к 12 месяцам (91,3, 92,3, 93,1 и 178, 179,5, 180,4 мм рт. ст. в группах J-ОР, БВК и КВК соответственно, p > 0,05). На всех этапах послеоперационного мониторинга показатели неоректальной чувствительности, первый и постоянный позыв к дефекации были достоверно выше при J-ОР (табл. 3). Наивысший показатель максимально переносимого объема также зарегистрирован в группе J-ОР (к 12 месяцам — 224, 204 и 190 мл в группах J-ОР, БВК и КВК соответственно, р < 0,0001), что говорит о способности накапливания и удерживания кишечного содержимого.

В соответствии со шкалой Wexner лучшие показатели анального держания в сроки 3, 6 месяцев отмечены у пациентов с J-OP, затем у больных с БВК, однако к 12 месяцам показатели всех трех групп сравнялись (табл. 4). Наименее выраженные проявления СНПР отмечены в основной группе пациентов с J-OP в сравнении с контрольной группой с КВК и основной группой с БВК. К 12 месяцам преимущество J-резервуарной конструкции сохраняется, тогда как функциональные результаты БВК и КВК становятся схожими (рис. 1). Выраженные проявления СНПР отмечены у достоверно большего количества пациентов, которым был сформирован анастомоз КВК, в сравнении с анастомозами J-ОР и БВК (табл. 5).

На протяжении всего периода и по прошествии 12 месяцев после закрытия превентивной кишечной стомы частота стула у пациентов с J-OP была достоверно реже в сравнении с анастомозом БВК и КВК (1,3, 1,6 и 1,8 раза в сутки соответственно). Формирование анастомоза БВК продемонстрировало преимущество в этом показателе в сравнении с КВК лишь в сроки 3 месяца (табл. 6).

Наряду с улучшением резервуарной функции в группе J-OP (в меньшей степени в БВК) была выявлена проблема с опорожнением «неоректум», наличие фрагментированного многомоментного стула, что иногда требовало применения микроклизм. При межгрупповом попарном сравнении на сроках 3 и 6 месяцев после закрытия стомы достоверно чаще микроклизмыприменялись в основной группе с J-OP (у 40,9 и 59,1 % соответственно), в сравнении с КВК (18,4 и 21 % соответственно) и БВК (23,3 и 33,3 % соответственно) (J-OP против КВК p = 0,002 и р = 0,007; КВК против БВК p = 0,823 и p = 0,021; БВК против J-OP р = 0,005 и p = 0,013).

Улучшение функциональных результатов у пациентов с резервуаром и анастомозом БВК привело к повышению качества жизни (FIQL) этих больных в сравнении с анастомозом КВК в шкалах «образ жизни» (3,21, 3,22 и 3,03 соответственно, p < 0,05) и «копинг» (3,29, 3,21 и 2,95 соответственно, p < 0,05), сохраняющемуся к 12 месяцам после операции. В шкалах «депрессия» и «разочарование» существенных различий между группами не отмечено.

Обсуждение

Наиболее распространенными способами решения проблемы синдрома низкой передней резекции прямой кишки после утраты ампулы являются различные методы хирургической коррекции, направленные на увеличение объема неоректум для улучшения «накопительной» функции [5–24].

Несмотря на улучшение функциональных результатов при использовании J-образного резервуара после ТМЭ, формирование и низведение в полость таза резервуарной конструкции не всегда осуществимо, поскольку фактор избыточного висцерального ожирения, недостаточные поперечные размеры таза (чаще у мужчин) и ограниченная длина низводимой кишки препятствуют этому (8 из 30 — 26,6 %). Наши данные коррелируют с результатами G.J.C. Harris и соавт., в работе которых у 24 из 107 (26,2 %) пациентов была осуществлена конверсия J-образного резервуаро-ректоанастомоза в анастомоз «конец-в-конец» [25]. Несмотря на утверждение некоторых исследователей о снижении частоты несостоятельности колоректального анастомоза при формировании J-образного резервуара в связи с лучшим кровотоком в антибрыжеечном крае, используемом для формирования анастомоза [5][6], в нашем исследовании не показано этого преимущества. На аналогичные результаты указывают и другие авторы [7][26].

Формирование J-образного резервуара привело к улучшению показателей анальной континенции в соответствии со шкалой Wexner в сроки 3–6 мес. в сравнении с БВК и КВК. По всей видимости, увеличение объема низводимой кишки опосредованно улучшает функцию анального держания, поскольку при анастомозе БВК показатели шкалы Wexner также свидетельствуют о преимуществе в сравнении с анастомозом КВК.

V. Marković и соавт. проанализировали 80 пациентов после ТМЭ по поводу рака прямой кишки, из которых 40 сформирован J-образный резервуар и 40 — анастомоз «бок-в-конец». У 73,7 % отмечена нормальная континенция (0–1 балл по шкале Wexner), у 13,8 % — 2–4 балла, у 8,7 % — 5–8 балов и у 3,7 % — плохая функция (9–20 баллов). У пациентов с резервуаром отмечена тенденция к улучшению функции держания по шкале Wexner [27].

К году после операции показатели всех групп демонстрируют равные значения, что говорит о функциональной адаптации низведенной кишки в полость таза независимо от типа колоректального анастомоза. На аналогичные факты указывают и другие авторы [11][12][28].

Преимуществом J-образного резервуара по данным авторов, предложивших эту методику, является уменьшение частоты стула, что коррелирует с увеличением максимально переносимого и порогового объема чувствительности в сравнении с анастомозом «конецв-конец» [8]. Данная зависимость свидетельствует о преимуществе формирования резервуарной конструкции, компенсирующей утраченную ампулу прямой кишки. В нашем исследовании уменьшение частоты стула у больных с J-образным резервуаром в сравнении с анастомозами БВК и КВК наблюдалось на протяжении 12 мес. после закрытия кишечной стомы. При этом порог неоректальной чувствительности, первый и постоянный позыв к дефекации, а также максимально переносимый объем были достоверно выше, чем в группах сравнения. Формирование анастомоза БВК также привело к достоверному уменьшению частоты стула в сравнении с анастомозом КВК, что коррелирует с данными литературы [10][24], однако к 12 месяцам эти показатели сравнялись.

При использовании резервуарной конструкции до 50 % больных страдают длительной эвакуаторной дисфункцией кишечника, требующей консервативных мероприятий (микроклизмы, слабительные препараты, диета с большим содержанием растительной клетчатки) [13][14][29]. Однако при длине резервуара 5 см результаты эвакуаторной функции значительно лучше, нежели при длине резервуара 10 см [16]. В нашем исследовании достоверно чаще микроклизмы применялись в основной группе с J-OP в сравнении с остальными группами. Планирование данного вида резервуара должно обсуждаться с пациентами, особенно пожилого возраста, поскольку предшествующие запоры способствуют формированию плотных каловых масс и несвоевременному опорожнению, что требует диетического контроля и применения очистительных микроклизм. Вместе с тем в группе с анастомозами БВК эвакуаторная дисфункция встречается значительно реже, что также позволяет рекомендовать эту методику [10][17–19], принимая во внимание функциональную эффективность и хирургическую безопасность метода. Другие исследования [20–23], сравнивающие J-образный резервуар и анастомоз БВК, свидетельствуют о некотором преимуществе резервуарной конструкции, но соглашаются, что «бок-в-конец» также может быть методом выбора в вопросе улучшения функциональных результатов.

Преимущества в качестве жизни у пациентов с реконструкцией прямой кишки сохраняются на протяжении 12 месяцев, что согласуется с данными других авторов. Так, J.G. Park и соавт. проанализировали 50 пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки, перенесших формирование J-образного резервуара либо «прямого» колоректального анастомоза. По истечении 12 месяцев после закрытия стомы у больных с резервуарной конструкцией отмечалось достоверно лучшее качество жизни по шкалам FISI и FIQL [30]. По данным рандомизированного швейцарского исследования [3][4], J-резервуар имеет преимущества перед БВК и КВК в качестве жизни вплоть до 12 месяцев после операции, однако функциональные результаты между группами не отличаются.

Заключение

Таким образом, формирование J-образного резервуара после низкой передней резекции приводит к улучшению анальной континенции в сроки 3–6 месяцев после операции, уменьшению проявлений синдрома низкой передней резекции и повышению качества жизни (FIQL). В то же время показания к формированию резервуарной реконструкции прямой кишки должны регламентироваться с учетом рисков возможных технических сложностей и эвакуаторной дисфункции. Указанные недостатки не характерны для анастомоза «бок-в-конец», что позволяет рекомендовать его к применению, учитывая очевидные преимущества перед анастомозом «конец-в-конец». Недостатками нашего исследования является небольшое количество клинического материала, что не позволяет сформировать окончательные выводы.