Корпоропластика при болезни Пейрони: обзор литературы

Введение

Искривление полового члена бывает различной этиологии, как врожденной, так и приобретенной (болезнь Пейрони). Врожденное искривление полового члена является результатом непропорционального развития белочной оболочки кавернозных тел и не связано с пороком развития уретры [1][2]. Пациенты обычно обращаются после достижения половой зрелости, поскольку искривление становится более очевидным при эрекции, а сильное искривление может сделать половой акт трудным или даже невозможным, и в этот момент рекомендуется хирургическое вмешательство. Врожденное искривление полового члена — это относительно редкое состояние, характеризующееся изгибом эрегированного полового члена чаще всего в вентральном и/или латеральном направлении [3]. Во многих исследованиях сообщалось, что пациенты с кривизной 30° и более в конечном счете обращаются за лечением [4]. Данную патологию можно ошибочно считать похожей на болезнь Пейрони из-за схожих физических проявлений, но этиология и патофизиология различны [2].

Хирургическая коррекция искривления полового члена является основным методом лечения. Сообщалось о различных хирургических методах лечения врожденного искривления полового члена и болезни Пейрони [3][5]. Хирургическую коррекцию искривления полового члена в целом можно разделить на три основных типа процедур: (1) основные методы корпоропластики (эксцизионная корпоропластика, инцизионная корпоропластика или только пликационная корпоропластика), (2) техника трансплантации (графтинг) (полная или частичная эксцизия белочной оболочки/бляшки или инцизия белочной оболочки/бляшки с последующей пересадкой дефекта белочной оболочки) и (3) коррекция искривления с одновременным протезированием полового члена (фаллопротезирование) у пациентов с эректильной дисфункцией, не поддающейся лечению [5–7]. Техники трансплантации с сохранением длины, а также фаллопротезирование, обычно используемые при болезни Пейрони, чаще всего не используются при коррекции врожденного искривления полового члена, поскольку пациенты с врожденным искривлением полового члена, как правило, имеют длину полового члена выше средней и это не влияет на эректильную функцию [8]. При этом в случае врожденного искривления полового члена обычно используется эксцизионная и инцизионная корпоропластика или только пликационная корпоропластика [1]. В данной обзорной статье мы обсудим данные методы, пытаясь проанализировать современные тенденции, а также преимущества и недостатки.

Метод эксцизионной корпоропластики Первоначально Nesbit описал технику пликации (укорочение белочной оболочки), во время которой выполнялось горизонтальная эксцизия (иссечение) в виде эллипса(ов) белочной оболочки на выпуклой стороне искривления, которую закрывали в поперечном направлении, чтобы выпрямить половой член [9]. Методика по Nesbit cчитается и сегодня «золотым стандартом» эксцизионной корпоропластики. Однако c тех пор был внесен ряд изменений, направленных на улучшение результатов и минимизацию хирургических рисков.

В зависимости от расположения точки максимальной кривизны и направления отклонения к сосудисто-нервному пучку или уретре может потребоваться мобилизация белочной оболочки [10]. Зажимы Allis могут применяться до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое выпрямление полового члена в процессе выполнения хирургического вмешательства. В зависимости от степени и сложности искривления может потребоваться одно или несколько эксцизий белочной оболочки и пликаций для выпрямления. Эти эллипсы поэтапно могут быть ушиты в поперечном направлении с помощью рассасывающегося шовного материала, пока искривление не будет полностью исправлено (рис. 1A) [11].

В таблице 1 указаны исследования, в которых более подробно сообщалось о результатах лечения в отношении пациентов с врожденными искривлениями полового члена, когда была использована эксцизионная корпоропластика в качестве хирургической техники, как в первоначальном описании Nesbit’а, так и в модификациях [12–19]. В большинстве этих исследований выполнялись множественные эллиптические или ромбовидные иссечения всей белочной оболочки по методу Nesbit с поперечным ушиванием с помощью рассасывающегося шовного материала (размер: от 3-0 до 0, обычно 2-0). Например, еще в 1999 году Popken и др. предложили непрерывный плотный внутрибелочный шов с заглубленными концевыми узлами, чтобы уменьшить частоту пальпируемых уплотнений (швы) в послеоперационном периоде [20]. В дальнейшем Rolle и др. предложили модификацию с использованием U-образного узла, наложенного на каждую сторону зажима Allis для стабилизации укороченной белочной оболочки, и последующей эксцизией участка белочной оболочки над узлами, которая затем ушивается непрерывным рассасывающимся швом [21]. Существуют исследования, которые предлагали модификацию с эллиптическим иссечением только внешнего (продольного) слоя белочной оболочки, в некоторых из них использовались принципы геометрической модификации (Superficial Tunica Albuginea Geometric-Based Excision (STAGEтехника)) [12][14–16]. В других же работах, к примеру, у Colpi и др., была предложена модификация, в ходе которой после мобилизации глубокой дорсальной вены полового члена с продлением интракавернозной перегородки (септопластика) выполняется дорсальная срединная ромбовидная эксцизия белочной оболочки [22]. В зависимости от расположения большой кривизны сосудисто нервный пучок может потребовать мобилизации белочной оболочки. Это может быть выполнено с помощью латеромедиального доступа или эксцизии сегмента поверхностной дорсальной вены и медиальнолатеральной мобилизации [22].

Метод инцизионной корпоропластики

Метод инцизионной корпоропластики возник как модификация техники Nesbit, которая включает один или нескольких продольных разрезов (вместо горизонтальных эллиптических разрезов) в белочной оболочке на выпуклой стороне кривизны с поперечным закрытием операционной раны (рис. 1B) [23].

Этот метод основан на принципе пилоропластики по Heineke-Mikulicz, которая используется в абдоминальной хирургии [24]. Преимущество такой корпоропластики состоит в том, что продольная, а не поперечная инцизия (разрез) над кавернозным телом сводит к минимуму риск повреждения сосудисто-нервного пучка [23]. Кроме того, такая модификация может привести к сокращению времени операции за счет сведения к минимуму необходимости обширного латерального рассечения и мобилизации сосудисто-нервного пучка или уретры. В большинстве исследований инцизионная корпоропластика выполнялась с использованием техники, описанной Yachia, посредством наложения швов из рассасывающегося шовного материала (размер 3-0–2-0) [25]. Также Ghanem и Shamloul исследовали, может ли добавление одиночного инвертированного шва из нерассасывающихся нитей на середине линии наложения швов устранить частичные рецидивы, наблюдаемые при медленно рассасывающихся швах [26]. Однако разница между двумя группами (исследуемая и контроль) не была статистически значимой. В дальнейшем в двух других исследованиях была предложена модификация данной техники, основанная на хирургических методах, используемых при герниопластике. В этих исследованиях использовали поперечный разрез белочной оболочки на каждом кавернозном теле, мобилизацию белочной оболочки из эректильной ткани (ткань, способствующая возникновению эрекции, являющаяся по природе гладкой мускулатурой) с одной стороны и ушиванием лоскута белочной оболочки на противоположной (перекрывающая инцизионная корпоропластика или «двубортная» корпоропластика) [1][27]. Более подробная информация об основных характеристиках и результатах некоторых исследований по применению инцизионной корпоропластики показаны в таблице 2 [19][28–30].

Пликациционная корпоропластика

Essed и Schroeder предложили дальнейшую модификацию вышеупомянутых методик с образованием пликаций белочной оболочки без разреза на выпуклой стороне искривления [31]. С помощью этой техники можно еще больше снизить риск повреждения сосудисто-нервного пучка. Кроме того, этот метод прост в исполнении и может уменьшить сложность и время процедуры. После обнажения и искусственной эрекции зажимы Allis используются на большей кривизне для оценки количества и длины ткани, необходимой для пликации, чтобы добиться оптимального выпрямления эрегированного полового члена. Наложенные швы накладываются и при необходимости корректируются для исправления кривизны (рис. 1С).

В этой технике в основном используется нерассасывающийся шовный материал, однако есть исследования, сообщающие о хороших результатах и с рассасывающимися швами [32]. За последние 10 лет существует не так много исследований, в которых использовали технику пликации по методу Essed — Schroeder. Данные исследований следовали тем же принципам техники, которые предложили Essed и Schroeder, но с различиями в технике наложения пликаций, используемых швов и/или расположения пликаций. Было предложено несколько модификаций техники пликации по методу Essed — Schroeder для устранения и минимизации некоторых осложнений. Один из них — метод 16-точечной пликации, или техника множественных параллельных пликаций [33]. В этом методе используется нерассасывающийся шовный материал, который накладывается на точку максимальной кривизны выпуклой стороны. Швы располагаются напротив друг друга либо между глубокой дорсальной веной и дорсальными артериями для восстановления вентральной кривизны, либо по обе стороны от губчатого тела для восстановления дорсальной кривизны. Основными преимуществами этого метода являются короткое время процедуры, возможность выполнять процедуру под местной анестезией и отсутствие необходимости рассечения сосудистонервного пучка [34]. Кроме того, поскольку белочная оболочка является более плотной в положениях на 5, 7 и 12 часов, это оптимальные положения для наложения швов, чтобы предотвратить разрыв оболочки. К недостаткам можно отнести пальпируемые швы и укорочение полового члена. Показатели успешности этого метода составляют 80–93 %, среднее зарегистрированное время операции — около 45 минут [35][36]. В таблице 3 представлены исследования с использованием метода пликационной корпоропластики и его модификации [18][19][37–40].

Техника трансплантации (графтинг)

Техника трансплантации, или графтинг, показана, когда кривизна полового члена превышает 60° и имеется деформация в виде «песочных часов» или «шарнира (петли)». Поскольку метод трансплантации приводит к снятию напряжения в точке максимальной кривизны на вогнутой стороне кривизны полового члена (с последующим растяжением/удлинением тела полового члена), этот метод может сохранить длину полового члена и позволяет избежать очевидной потери длины, как происходит с техникой пликационной корпоропластики [41]. После инцизии бляшки или частичного иссечения бляшки образовавшийся дефект белочной оболочки необходимо закрыть трансплантатом (графтом), чтобы восстановить целостность белочной оболочки. Для этого могут использоваться различные аутологичные (аутотрансплантаты) и неаутологичные трансплантаты [42]. Все доступные сегодня трансплантаты имеют свои достоинства и недостатки. В настоящее время не существует идеального или совершенного трансплантата, который можно было бы рекомендовать для техники графтинга.

Методы трансплантации были изучены более широко при болезни Пейрони, и, хотя многие новые методы графтинга и трансплантаты были применены при вентральной кривизне при болезни Пейрони, существует лишь несколько исследований, касающихся пациентов с врожденным искривлением полового члена, где графты имплантируются в разрез на вогнутой стороне искривления [39][40][43][44]. Поскольку существует повышенный риск ухудшения эректильной функции после трансплантации (по сравнению с пликационной корпоропластикой), пациенты должны иметь достаточную эректильную ригидность (например, по шкале NPTR (ночная тумесценция и ригидность полового члена)) до операции. Лучше всего это можно оценить по шкале Международного индекса эректильной функции (IIEF) и шкале жесткости эрекции (EHS)во время теста с интракавернозной инъекцией [45][46].

Пациенты, у которых EHS 3 или 4 во время интракавернозной инъекции, считаются хорошими кандидатами для техники трансплантации. Пациентам с EHS 1 или 2 следует посоветовать, что имплантация протеза полового члена, при необходимости, с одновременной коррекцией искривления полового члена является лучшим вариантом [45][46].

Хирургическое лечение болезни Пейрони следует проводить только в стабильной фазе заболевания, чтобы минимизировать риск рецидива [47]. Консультация пациентов, страдающих болезнью Пейрони, перед хирургическим вмешательством имеет большое значение, поскольку с операцией связаны возможные риски и побочные эффекты. Важно, чтобы пациент понимал, что его половой член никогда не станет таким, каким был до начала заболевания (длина, форма, размер), потому что болезнь Пейрони приводит к некоторым необратимым изменениям. Укорочение полового члена может произойти при любой хирургической процедуре, хотя риск укорочения меньше при использовании методов трансплантации [48]. Это важно, так как большинство пациентов сообщают о некотором укорочении полового члена, которое уже произошло с момента начала болезни. Еще одним побочным эффектом может быть стойкое или повторное искривление полового члена (рецидив) после операции. Риск возникновения эректильной дисфункции de novo после операции может достигать 67 %. Поскольку до 58 % пациентов с болезнью Пейрони одновременно страдают эректильной дисфункцией, следует подробно обсудить и объяснить пациентам о возможном повторном нарушении эректильной функции [49]. Еще один возможный побочный эффект, который следует обсудить с пациентом перед операцией, — это потеря чувствительности головки полового члена, которая может возникать до 31 % случаев [49]. Поскольку методы трансплантации более сложны и требуют хирургического вмешательства по сравнению с методами пликационной корпоропластики, рекомендуется, чтобы метод графтинга выполнялся хирургами, имеющими большой опыт в лечении болезни Пейрони.

Дефект белочной оболочки после инцизии бляшки или частичного иссечения бляшки необходимо закрыть, чтобы восстановить целостность белочной оболочки. Для этой цели можно использовать различные аутологичные и неаутологичные трансплантаты. В настоящее время широко используются аутологичные и неаутологичные трансплантаты, тогда как синтетические трансплантаты больше не рекомендуются из-за рисков, связанных с их использованием, таких как занос инфекции, воспалительная реакция, фиброз, аллергическая реакция и последующая контрактура, приводящая к повторному искривлению полового члена [42].

Аутологичные трансплантаты в последние годы потеряли популярность, поскольку их приходится извлекать из тела самого пациента (белочная или влагалищная оболочка яичка, аутовена, слизистая щеки, фасциальный или кожный лоскут), что приводит к увеличению времени операции [50]. Сегодня существует тенденция к использованию неаутологичных готовых трансплантатов (тканевых материалов), поскольку они обеспечивают некоторые преимущества, в том числе: отсутствие извлечения возможного трансплантата из тела пациента, сокращение времени операции и простота обращения [51].

Как уже было сказано, идеальный трансплантат для лечения болезни Пейрони еще не определен. Идеальные свойства трансплантата должны включать широкую доступность, устойчивость к инфекции, улучшение гемостаза и сохранение эректильной функции. Более того, некоторые из специфических осложнений техники трансплантации включают контрактуру трансплантата, что приводит к повторному искривлению и снижению чувствительности головки полового члена. Установленными неаутологичными трансплантатами в хирургической коррекции искривления полового члена при болезни Пейрони являются бычий перикард или подслизистая оболочка тонкой кишки свиньи (ксенографты), которые успешно используются более 10 лет [51]. Однако оба трансплантата должны быть точно подогнаны к дефекту белочной оболочки с увеличением примерно на 20–30 %. Причина в том, что эти трансплантаты могут сокращаться, что приводит к повторному искривлению. Причем оба трансплантата необходимо вшить в дефект белочной оболочки, что приводит к увеличению времени операции [51].

Самым многообещающим и новым трансплантатом является коллагеновый флис TachoSil® (Baxter Healthcare Corporation, Калифорния, США), который интенсивно исследовался в течение последних 6 лет [43]. Этот графт основан на конском коллагене (получают из ахиллова сухожилия лошади) и содержит человеческий фибриноген и тромбин. Самым важным отличием от всех других доступных трансплантатов является то, что он обладает самоклеящимся свойством. Таким образом, его не нужно вшивать в дефект белочной оболочки после инцизии бляшки / частичного иссечения бляшки, при этом время работы в операционной значительно сокращается. Важной деталью применения TachoSil® в хирургии болезни Пейрони является то, что он должен перекрывать края дефекта белочной оболочки со всех сторон не менее чем на 5–10 мм, чтобы прикрепиться к оболочке и обеспечить водонепроницаемое закрытие. Этот трансплантат не требует точной адаптации к дефекту белочной оболочки. Его можно применить практически на любые дефекты белочной оболочки и обеспечить достаточное закрытие. В таблице 4 представлены исследования по применению метода трансплантации с использованием различных графтов при коррекции искривления полового члена при болезни Пейрони [52–57].

Заключение

В целом, исходя из результатов исследований по корпоропластике, представленных в данной работе, пациенты с врожденным искривлением полового члена и болезнью Пейрони могут ожидать хороших результатов с минимальными побочными эффектами и с низкой вероятностью проведения повторных хирургических вмешательств. Из-за отсутствия крупных рандомизированных проспективных исследований нельзя сделать однозначных выводов относительно того, какой метод корпоропластики лучше подходит для лечения. Преимущества и недостатки каждого метода, а также возможные связанные с ними осложнения различаются, и их обязательно следует обсудить с пациентом перед операцией. Личный опыт хирурга, а также использование определенной техники, по-видимому, играют важную роль в выборе тактики лечения, а также в послеоперационном наблюдении. Широкое разнообразие результатов подчеркивает необходимость стандартизированных критериев оценки результатов. И, как уже было сказано, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные клинические исследования по оценке эффективности того или иного метода корпоропластики.