Хирургическое лечение рака молочной железы. Историческое развитие и современная картина (обзор литературы)

Введение

Интерес и озабоченность людей собственной внешностью можно наблюдать с давних времен. В каждом человеке имеется потребность быть привлекательным в глазах других людей [1]. Большую значимость в обществе всегда имела женская красота. Она была объектом восхищений и постоянных обсуждений. Красоту женщин воспевали многие поэты, о ней рассуждали философы (Платон, Аристотель, Пифагор, Фома Аквинский, Гераклит, Спиноза, Вольтер, Декарт и др.), пели песни, слагали легенды. Грудь — часть женского тела, считающаяся одной из самых привлекательных. Она является символом женственности, сексуальности и материнства. Размер и форма молочных желез сказываются на самооценке женщины, на ее социальной активности [2].

Злокачественные заболевания молочной железы — проблема прошлого и проблема современности, занимающая ведущую позицию среди онкологических заболеваний у женщин в мире. Она не утрачивает своей актуальности в связи с высокой заболеваемостью и смертностью женского населения. Лечение заболеваний молочных желез затрагивает медицинский, психологический, социальный, сексуальный аспекты жизни [3]. У больных раком молочной железы постепенно на всех этапах лечения и восстановления происходит снижение качества жизни [4]. В связи с хроническим заболеванием происходит также изменение личности [5].

Существует зависимость между объемом оперативного вмешательства и психологическим состоянием больных: большая удовлетворенность своим телом наблюдается у больных, перенесших более щадящие и менее инвазивные методы, чем у больных, которые перенесли тотальное удаление тканей груди [6]. В связи с этим имеется потребность выполнения органосохраняющих операций, которые будут сочетать в себе радикализм хирургического лечения рака молочной железы и получение хороших эстетических результатов [7].

История хирургического лечения рака молочной железы

Хирургическое лечение рака молочной железы началось еще в 1600 году до нашей эры, тогда на «папирусе по хирургии Эдвина Смита» было описано 8 опухолевых язв в области груди с попыткой «прижигания» пораженных тканей. Гиппократ выделил злокачественную опухоль в самостоятельное заболевание. Гален в 168 году в качестве лечения предложил удаление молочной железы и прижигание тканей раскаленным инструментом [8]. Однако до конца XIX века лечение не приносило успеха, больные в процессе лечения погибали от инфекционных и иных осложнений, развитие заболевания не приостанавливалось и приводило к смертельным исходам. Большим шагом в лечении молочной железы стала операция, предложенная в 1891–1894 годах W. Halsted и W. Meyer (операция по Холстеду — Мейеру) [9, 10]. Она более 100 лет была основным методом в хирургическом лечении рака молочной железы и включала в себя удаление единым блоком молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки с тремя уровнями лимфатических узлов [11][12]. W. Halsted также предложил «центробежную» теорию, которая описывала лимфогенное метастазирование рака. Позднее W. Halsted рекомендовал также удаление широчайшей мышцы спины, подлопаточной, зубчатой, круглой мышц в ходе операции. Большой объем вмешательства приводил к частным осложнениям, хроническому болевому синдрому, ограничению подвижности верхней конечности. В настоящее время операция по Холстеду — Мейеру выполняется при прорастании опухоли в фасцию или в саму большую грудную мышцу или при вовлеченности в процесс малой грудной мышцы [13].

«Центробежная» теория способствовала «радикализации» хирургического лечения. В 1950-х годах группа специалистов (J. Urban (США), С.А. Холдин и Л.Ю. Дымарский (СССР)) разработала сверхрадикальную операцию при раке молочной железы, получившую название «подмышечно-грудинная мастэктомия по Урбану — Холдину» [14][15]. Позднее результаты рандомизированных исследований показали отсутствие достоверных показателей увеличения выживаемости, а также высокий процент осложнений после сверхрадикальных вмешательств [16].

В 1948 году D. Patey и W. Dyson предложили модифицированный вариант радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы и удалением малой грудной мышцы, что технически упрощало удаление трех уровней лимфатических узлов [17]. Результаты данного вмешательства при сравнении с операцией по Холстеду — Мейеру показали схожие клинические результаты. Однако был выявлен ряд преимуществ: хорошее заживление раны, меньшее количество послеоперационных осложнений, лучшие косметические результаты, отсутствие мягкотканого дефекта в подключичной области, отсутствие визуализации ребер в связи с уменьшением покровных тканей [11][12][18]. В настоящее время данный вид вмешательства выполняется при наличии новообразования диаметром более 3 см, мультицентрическом росте опухоли, а также при раке Педжета и неэффективности химиотерапии [19].

Тенденция на сохранение тканей способствовала поиску хирургами более совершенных методов. В 1965 году J. Madden предложил в ходе оперативного вмешательства сохранять обе грудные мышцы и удалять лимфатические узлы 1-го и 2-го уровня вместе с молочной железой [20]. С 1990-х годов модифицированный вариант данной операции стал стандартом при лечении рака молочной железы независимо от стадии заболевания [11][18].

Развитие «системной» теории, описанной B. Fisher, сменило вектор хирургического лечения в сторону более консервативного подхода [21]. Теория описывала присутствие отдаленных метастазов еще до клинического обнаружения опухоли в большинстве случаев, что делало бессмысленным увеличение объема хирургического вмешательства.

Совершенствование методов массового первичного обследования привело к улучшению ранней диагностики рака молочной железы и обнаружению опухолевого процесса на начальных стадиях, что также повлияло на определение тактики хирургического лечения [12][22]. Началась эра локального хирургического иссечения опухоли — туморэктомии (лампэктомии), при данном вмешательстве допустимым считается отступить на 1 см от пальпируемой опухоли. После проведения срочного морфологического и рентгенологического исследования при отсутствии опухолевых клеток на краю резекции, а также отсевов и микрокальцинатов объем резекции считается адекватным. При обнаружении опухолевых клеток в краях резекции (позитивный край) следует провести ререзекцию или мастэктомию [12]. Исследование Atkins показало, что при I стадии рака молочной железы отсутствует разница во времени до отдаленных метастазов как в группе, где проводилась радикальная мастэктомия в комбинации с химиотерапией и лучевой терапией, так и в группе, где проводилась лампэктомия с тем же протоколом химиотерапии и лучевой терапии. Однако при II стадии были различия в пользу проведения радикальной мастэктомии [23].

В 1970–1980-е годы U. Veronesi предложил вариант органосохраняющей операции, состоящей из квадрантэктомии с подмышечной лимфодиссекцией трех уровней с проведением лучевой терапии. Данное сочетание способствовало получению лучших косметических результатов без нарушения радикализма лечения [24]. В ходе нескольких крупных исследований был отмечен факт того, что квандрантэктомия с лучевой терапией — разумная альтернатива радикальной мастэктомии и гарантирует такие же результаты, как и при выполнении радикальной мастэктомии [16][21]. Органосохраняющему хирургическому лечению подвергались не только пациентки с небольшими опухолями (I–IIа стадии заболевания), но и пациентки с распространенными опухолевыми процессами III стадии в условиях эффективного неоадъювантного лечения [12]. Тем не менее при косметической оценке органосохраняющих операций доля деформаций по данным ряда исследований составляет до 2/3 от всех операций [25].

Современный подход к хирургическому лечению рака молочной железы

Необходимость соблюдения принципов радикальности лечения и получения более эстетичных результатов способствовала интеграции в онкологический процесс элементов пластической хирургии, а также развитию реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Впервые термин «онкопластическая хирургия» был предложил в 1990-х годах W. Audrescht, хотя применение элементов пластической хирургии при хирургическом лечении рака молочной железы началось еще в 1980-х годах французскими хирургами J.-Y. Petit и J.-Y. Bobin [26]. В СССР у истоков развития реконструктивно-пластических операций стоял академик Н.Н. Блохин [12]. Онкопластические операции направлены на улучшение эстетических результатов с соблюдением радикальности лечения за счет применения различных методик: редукционной маммопластики, мастопексии, перемещения лоскутов [27].

Революционной стала техника, предложенная в 1991 году B.A. Toth и P. Lappert: кожесберегающая радикальная мастэктомия, позволявшая сохранять бóльшую часть кожного покрова, который использовался в дальнейшем для реконструкции молочной железы [28]. Результаты исследования R.M. Simmons в 1999 году говорят о том, что проведение кожесберегающей мастэктомии не приводит к увеличению количества местных рецидивов [29]. В 1997 году G.W. Carlson структурировал и предложил классификацию разрезов при кожесохраняющей мастэктомии в зависимости от наличия рубцов, локализации опухоли и предполагаемого метода дальнейшей реконструкции [30].

K.B. Clough с группой авторов в 2010 году выделил 2 уровня сложности онкопластических операций:

1-й уровень — удаление менее 20 % ткани молочной железы и закрытие дефекта с помощью мобилизации лоскутов железы;

2-й уровень — удаление от 20 до 50 % тканей молочной железы и применение методов ротирования лоскутов [26].

Согласно исследованию G.W. Carlson, существует 4 типа кожесохраняющей мастэктомии, однако единого мнения касаемо оптимального выбора нет. Алгоритм выполнения онкопластических операций в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы предложили P. Schrenk и соавт. [28]. Например, при локализации опухоли в нижнем квадранте при длине нижнего склона менее 10 см преимущество отдается выполнению онкопластической резекции молочной железы в модификации M. Lejour с перемещением сосково-ареолярного комплекса (САК) на верхней гландулярной ножке. При длине нижнего склона более 10 см выполняется онкопластическая резекция молочной железы с Т-инвертированной мастопексией [27].

Онкопластические операции способствуют улучшению косметических результатов, а также оказывают влияние на психологическую и социальную адаптацию больных. По мнению А.Д. Каприна и А.Д. Зикиряходжаева, выполнение онкопластических операций показано при большом и среднем размере молочной железы, наличии птоза молочной железы, при длине нижнего полюса не более 10 см [31][32].

Сохранение сосково-ареолярного комплекса (САК) при мастэктомии до сих пор считается спорным. Есть мнение, что сохранение конечных протоков повышает риск развития местного рецидива [13]. Результаты исследования R.M. Simmons в 2002 году показывают, что наличие опухолевых клеток в САК составляет 10,6 %, а при размере опухоли до 2 см, располагающейся по периферии, до 6,7 % [29]. Исследования C. Laronga в 1999 году отмечают показатель 5,6 % вовлеченности в опухолевый процесс САК [33].

При кожесохраняющей САК-мастэктомии требуется учет анатомических показателей. В 2014 году A.M. Munhoz предложил свою классификацию разрезов при САК-сберегающей мастэктомии, что помогло в получении более эстетичных результатов [34]. Автор выделяет следующие типы разрезов.

Радиальный разрез — наиболее частый разрез при САК-сберегающей мастэктомии, используется в 46 % случаев [35]. Согласно исследованию, это оптимальный доступ к подмышечной области и сосудам для наложения анастомоза при дальнейшем реконструктивном вмешательстве [36]. Однако ряд исследователей выступает против данного доступа по эстетическим показаниям, поскольку рубец виден в косой и боковой проекциях [37].

Периареолярный разрез используется в 27 % случаев [35]. Основное его преимущество заключается в том, что послеоперационный рубец максимально скрыт, вследствие этого пациентки имеют более высокую оценку по степени удовлетворенности результатом. Данный разрез применяется у пациенток с небольшим диаметром ареол и небольшим объемом молочной железы. У пациенток с большим объемом молочных желез, большим диаметром ареол и отсутствием птоза возможно выполнение полукружного разреза. Несмотря на очевидное эстетическое преимущество периареолярного доступа, отмечается высокий показатель осложнений [38].

Третий по частоте использования — субмаммарный доступ. Эстетическое преимущество — сокрытие рубца в естественной складке, а также снижение риска послеоперационного нарушения кровообращения САК [39]. Недостаток данного доступа: отсутствие адекватной визуализации хирургической области, технические трудности в выполнении вмешательства [34][36][40]. Wijayanayagam рекомендовал использовать разрез не менее 10 см [41].

Четвертый разрез осуществляется по типу масторедукции, используется в 4 и 35 % случаев [35][42]. Основное преимущество — это адекватный хирургический доступ, возможность коррекции птозированной груди. Недостатком является возможная ишемия кожных лоскутов и ишемия в области наложения швов. В 2017 году W. Weber и участники Первой международной консенсусной конференции по стандартизации онкопластической хирургии молочной железы предложили Базельскую классификацию. Разделение на категории осуществляется с учетом используемых хирургических приемов при выполнении органосохраняющих и онкопластических операций [43].

Для получения хороших эстетических результатов и минимизации негативного психологического воздействия после органосохраняющих операций важно учитывать объем удаляемого образования к объему молочной железы для выбора оптимальной хирургической тактики [44–46]. D. Pukancsik оценил критический объем резекции в каждом квадранте молочной железы, который обеспечивает приемные эстетические результаты. В исследовании приняли участие 350 больных моложе 70 лет с ранними стадиями рака молочной железы. Согласно результатам, оптимальный объем резекции в каждом квадранте составляет: 8–9 % в верхне-внутреннем квадранте, 9–10 % в нижне внутреннем квадранте, 18–19 % в верхне-наружном квадранте и 14– 15 % в нижне-наружном квадранте. Также выявлено, что увеличение объема резекции влияет как на субъективные эстетические и функциональные параметры, так и на объективные [47]. В качестве дополнительного инструмента для помощи хирургу в выборе метода хирургического лечения ряд исследователей рекомендуют применение конусно-лучевой томографии груди, которая показывает соотношение объема опухоли и объема молочной железы [48].

M.M.G. Youssef и соавт. рекомендуют проведение онкопластических операций в лечении рака молочной железы на ранних стадиях, а также при местно-распространенном раке при условии хорошего ответа на неоадъювантную химиотерапию [49]. Онкопластическая хирургия признана безопасной [50–53]. Частота рецидива рака молочной железы, частота повторных вмешательств и число послеоперационных осложнений сопоставимы с аналогичными показателями при применении традиционных хирургических методик [50][54]. Проведение онкопластических операций не является фактором, повышающим риск развития лимфедемы в послеоперационном периоде [55].

Заключение

В настоящее время существует множество вариантов хирургического лечения рака молочной железы, отмечается тенденция к максимальному сохранению тканей молочной железы с целью получения удовлетворительных эстетических результатов с соблюдением принципов радикализма. Активное развитие получают методики онкопластической хирургии, которые, согласно современным исследованиям, считаются безопасными.