Лапароскопическая адреналэктомия: принципы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений

Введение

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии относятся к 1992 году [1]. Расположение надпочечников глубоко в забрюшинном пространстве требует выполнения широких доступов, травматичность которых превышает таковую основного этапа операции [2–4]. Расположение в непосредственной близости с жизненно важными органами долгое время ограничивало возможности эндоскопической хирургии. На сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников, при этом частота осложнений составляет около 11 %, а летальность не превышает 1 % [5]. Целью любого лапароскопического вмешательства является снижение хирургической травмы путем отказа от выполнения лапаротомии или люмботомии [6–9]. Лапароскопическая техника позволяет совместить преимущества мини-инвазивной хирургии с хорошо известными отдаленными результатами традиционных открытых операций [10–14].

Но вместе с тем лапароскопическая адреналэктомия требует от хирурга навыков и понимания особенностей операции для превенции осложнений.

Цель исследования: сформировать принципы, позволяющие выполнить безопасно лапароскопическую адреналэктомию.

Материалы и методы

В хирургическом стационаре за период с 2016 по 2019 год прооперировано 28 пациентов с новообразованиями надпочечника, которым выполнена лапароскопическая адреналэктомия с соблюдением сформированных принципов.

В комплекс дооперационных диагностических мероприятий входили исследование гормональной активности опухоли, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во время хирургического вмешательства использовали постоянное мониторирование пульса и артериального давления. Течение раннего послеоперационного периода оценивали по выраженности болевого синдрома с использованием 10-балльной шкалы VASH, потребности в использовании анальгетиков, в том числе наркотических, наличию осложнений, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре, а также путем анкетирования пациентов. Исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами.

Результаты

Среди прооперированных 28 пациентов было 13 мужчин, 15 женщин. Средний возраст пациента составил 47,4 года. На этапе предоперационного обследования признаки злокачественности по данным компьютерной томографии выявлены у 1 пациента. Размер новообразования надпочечника более 5 см у 5 пациентов. Новообразование локализовалось в левом надпочечнике у 17 пациентов, в правом надпочечнике у 11 пациентов. Среднее время операции при адреналэктомии справа составило 55 минут, при левосторонней адреналэктомии 50 минут.

Кровопотеря от 30 до 50 мл, в среднем 35 мл. Показаний к гемотрансфузии не было.

Конверсий в лапаротомию не было. У данной группы пациентов отказались от рутинного дренирования брюшной полости. Постановка центрального венозного катетера и уретрального катетера выполнялась до операции у 100 % пациентов.

После операции в отделении реанимации пациенты провели в среднем 1 ± 0,5 койко-дня. Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, заживление ран проходило первичным натяжением со снятием швов через 10–14 суток после операции. Послеоперационного пареза кишечника не наблюдалось. При анализе результатов оперативного лечения пациенты в раннем послеоперационном периоде оценивали болевой синдром по 10-балльной шкале в среднем на 2,3 ± 0,9 балла. Послеоперационная гипотония не наблюдалась. Вертикализация пациентов и прием ими пищи проходили в первые 24 часа после операции (в среднем через 6,5 часа после операции) с учетом самочувствия.

Для обезболивания использовались нестероидные противовоспалительные средства, которые вводили внутримышечно. Срок госпитализации пациентов не превышал 4 койко-дней. При индивидуальном опросе путем анкетирования 17 пациентов готовы были покинуть стационар и вернуться к привычному образу жизни через 24 часа после операции. Все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии без развития осложнений.

Сформированы принципы, позволяющие выполнить лапароскопическую адреналэктомию безопасно:

• положение пациента на боку с валиком под талией;
• фиксация верхней конечности с целью профилактики плекситов в физиологичном согнутом состоянии к дуге операционного стола;
• установка троакаров ad oculus, возможна установка первого троакара с использованием устройства Visiport;
• широкая мобилизация с открытием забрюшинного пространства, отведением селезеночного изгиба толстой кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки, желудка при левосторонней адреналэктомии;
• при правосторонней адреналэктомии широкая мобилизация со вскрытием забрюшинного пространства, визуализацией капсулы правой почки, широкая мобилизация нижней полой вены до впадения правой почечной вены с целью возможного damage control при профузном кровотечении;
• диссекция забрюшинного пространства с визуализацией поясничных мышц;
• достаточная мобилизация надпочечниковой вены для безопасного клипирования или перевязки;
• работа в безопасной бессосудистой зоне;
• медикаментозная подготовка к операции пациентов с гормональноактивными опухолями надпочечника;
• поиск и клипирование надпочечниковой вены до полной мобилизации надпочечника как превенция выброса избыточной дозы гормонов в кровь и сопутствующих этому осложнений;
• соблюдение принципов damage control на всех этапах;
• удаление надпочечника с окружающей клетчаткой единым блоком;
• эвакуация надпочечника из брюшной полости в контейнере;
• послойное ушивание дефекта мышц передней брюшной стенки узловыми швами плетеным нерассасывающимся шовным материалом;
• использование инфильтрационной анестезии раствором ропивакаина в области послеоперационных ран.

Применение принципов Fast Track в дооперационном и раннем послеоперационном периоде:

• прием пациентом за два часа до операции сладкой жидкости;
• отказ от клизмления пациентов;
• объяснение пациенту всех этапов лечения;
• отказ от использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в пользу мультимодального обезболивания;
• ранняя активация пациента через 2 часа после завершения операции;
• прием жидкостей через 2 часа после операции, пищи через 4–6 часов;
• отказ от рутинной антибиотикотерапии;
• отказ от рутинного дренирования брюшной полости.

Обсуждение

Лапароскопический доступ при выполнении адреналэктомий позволит снизить болевой синдром в послеоперационном периоде, ускорить медико-социальную реабилитацию пациентов, снизить риск развития ряда осложнений или полностью их избежать [15]. Относительным противопоказанием к лапароскопической адреналэктомии является размер опухоли более 5 см [3]. Представленные данные показывают возможность расширения критериев использования лапароскопического доступа для выполнения адреналэктомий. Мнения относительно выбора доступа для адреналэктомии расходятся. Ряд авторов отдает предпочтение ретроперитонеальным доступам [5][6], другие считают этот вопрос обсуждаемым [1][13][14]. Неоспоримое преимущество лапароскопических адреналэктомий заключается в сокращении времени выздоровления, уменьшении операционной травмы, частоты осложнений, сроков пребывания в стационаре, снижении затрат на лечение, улучшении общего самочувствия после операции и качества жизни пациентов. Сформированные принципы оказались эффективными в профилактике интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов при лапароскопической адреналэктомии и привели к модернизации техники операции при левосторонней адреналэктомии. Ведется дальнейшее изучение отдаленных результатов применяемой новой техники операции.

Заключение

Сравнительный анализ показал преимущества использования сформированных принципов для выполнения лапароскопических адреналэктомий. Разработанные принципы выполнения лапароскопической адреналэктомии позволяют повысить эффективность и безопасность лапароскопических адреналэктомий по сравнению со стандартным лапароскопическим вмешательством.

Разработанные принципы требуют дальнейшего внедрения, оценки отдаленных результатов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.