Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Сравнительная оценка результатов применения оригинальной хирургической методики и классических методик в лечении больных гнойным пиелонефритом

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-288-292

Полный текст:

Аннотация

Введение. Современные хирургические малоинвазивные методики снижают травматичность оперативных вмешательств и агрессивность анестезиологического пособия, что, в свою очередь, сокращает длительность пребывания пациента в стационаре и период реабилитации.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом путем внедрения лапароскопических методик.

Материалы и методы. В исследование вошли 80 больных гнойным пиелонефритом, прооперированных в Краевой клинической больнице в период с 2006 по 2018 г. Пациенты были разделены на две контрольные группы. 1-ю группу 40 (50 %) составили больные, прооперированные классическими методами (КМ). 2-я группа — 40 (50 %) больных, которым была применена оригинальная малоинвазивная методика (ОМ). Выявлено, что декапсуляция почки приводит к декомпрессии паренхимы и восстановлению кровообращения ее коркового слоя. Внутриартериальная инфузия алпростадила предотвращает дальнейшее распространение гнойно-деструктивных процессов в почке.

Результаты и обсуждение. Послеоперационный период у пациентов с применением малоинвазивной методики протекал без осложнений. В первые сутки пациенты отмечали снижение болевого синдрома в области операции. При анализе данных МСКТ почек с контрастированием до и после хирургического лечения определяется восстановление кровотока почки и значимое уменьшение очагов деструкции в ней в ранние сроки. Удаления почек не проводилось за отсутствием показаний.

Заключение. Результаты лечения 40 пациентов, которым проводилась данная методика, показали ее эффективность и возможность ее применения в клинической практике.

Для цитирования:


Ананьев В.А., Павлов В.Н., Пушкарев А.М. Сравнительная оценка результатов применения оригинальной хирургической методики и классических методик в лечении больных гнойным пиелонефритом. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):288-292. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-288-292

For citation:


Ananev V.A., Pavlov V.N., Pushkarev A.M. Comparative Assessment of Original vs. Standard Surgery Techniques in Treatment for Purulent Pyelonephritis. Creative surgery and oncology. 2021;11(4):288-292. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-288-292

Введение

Характер лечения больных острым пиелонефритом определяется патогенезом и особенностями клинического течения заболевания. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение, при вторичном серозном и гнойном пиелонефрите помимо антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии необходимо хирургическое лечение [1][2]. В последние годы отмечается рост числа больных с деструктивными формами гнойного пиелонефрита [3]. У 33 % больных развиваются гнойно-деструктивные формы, требующие срочного оперативного лечения [4]. Количество пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым выполнение открытых операций нежелательно из-за возможности развития осложнений по сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде, постоянно увеличивается [5]. В основе пиелонефрита лежит инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в чашечно-лоханочной системе почки и ее интерстициальной ткани [6–9].

В современных отечественных клинических рекомендациях за 2019 г. при хирургическом лечении гнойного пиелонефрита предполагается открытый доступ к почке. Объем данной операции включает люмботомию справа или слева, декапсуляцию почки, вскрытие и дренирование карбункулов и абсцессов и наложение нефростомы. Проведение удаления почки рекомендуется при объеме деструкции более 2/3 паренхимы, при наличии тромбоза почечных сосудов, множественных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита у пациента, гнойной интоксикации, токсического шока, эмфизематозном пиелонефрите [10–13].

Однако проведение нефрэктомии при наличии заболевания контралатеральной почки, как правило, приводит к развитию хронической почечной недостаточности и развитию стойкой нетрудоспособности. Недостатком открытых методик является высокая травматичность, так как:

  • производится пересечение массивных мышечных слоев поясничной области на стороне поражения;
  • неизбежна адинамия в раннем послеоперационном периоде, вызванная открытой операцией;
  • определяется большая тяжесть послеоперационного периода и длительность заживления раны;
  • в ряде случаев при обширном поражении почки гнойным процессом возникает необходимость в ее удалении [14].

Современные малоинвазивные хирургические методы снижают травматичность оперативных вмешательств и агрессивность анестезиологического пособия и сокращают длительность пребывания больного в стационаре [15].

Поводом для написания данной работы послужила неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом.

Цель исследования: улучшение показателей оперативного лечения пациентов с гнойным пиелонефритом путем внедрения видеолапароскопических технологий.

Материал и методы

В исследовании участвовали 80 пациентов с выставленным диагнозом гнойного пиелонефрита в период с 2006 по 2018 г. Оперативное лечение проводилось по экстренным показаниям после получения результатов обследования.

Больные были разделены на две группы. 1-ю группу 40 (50 %) составили больные, прооперированные классическими методами. 2-я группа — 40 (50 %) больных, которым были применены малоинвазивные технологии.

Методика включает в себя создание ретроперитонеоскопического доступа под эндотрахеальным наркозом на стороне поражения посредством установки трех троакаров в боковом положении пациента. Далее инструментально производится выделение почки из паранефральной клетчатки до собственной капсулы и дальнейшее ее вскрытие и иссечение (декапсуляция) большей ее части. Обработка паранефрального пространства проводится раствором хлоргексидина с последующей установкой дренажа через оптический порт. Далее производится катетеризация бедренной артерии под Rg-контролем. По проводнику вводится сосудистый катетер размером 4 Fr в основной ствол почечной артерии на стороне поражения. Проводится внутриартериальная инфузия алпростадила (синтетический аналог простагландина Е1) в течение 3 суток в дозе 60 мкг (3 ампулы), растворенного в 50,0 мл 0,9 % раствора NaCl, с помощью инфузомата. Внутриартериальная инфузия применялась согласно инструкции данного препарата.

Снижение кровотока в почке является основным механизмом острого повреждения при пиелонефрите. Рост периферического сосудистого сопротивления обусловлен спазмом артериол коркового слоя почки, что является причиной снижения кровоснабжения паренхимы и повреждения клеток проксимального отдела канальцев. Истечение ультрафильтрата сдавливает сосуды и нарушает функции почек.

По результатам полученных данных можно сказать, что факторы, связанные с ишемией почечной ткани, являются значимыми наряду с инфекцией и нарушением оттока мочи.

Применение данной методики включает воздействие на все уровни сосудистого русла почки. Декапсуляция приводит к эффекту декомпрессии и восстановлению венозного оттока в корковом слое почки, а локальное применение алпростадила открывает микроциркуляторное русло, предотвращая ишемический некроз клеток канальцев.

Данное исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ. Протокол № 6 от 03.05.2016. Пациенты подписывали разработанное информированное согласие. Методика имеет патент № 2620756 «Способ хирургического лечения больных гнойным пиелонефритом».

Сравнивались периоперационные параметры, включая время операции, применяемое обезболивание, длительность госпитализации, объем вводимых антибактериальных препаратов, сроки активизации больных в раннем послеоперационном периоде, а также частота осложнений и успешных случаев.

Результаты и обсуждение

При сравнении исходных показателей двух исследуемых групп статистически значимых различий по возрасту, полу и степени деструкции почки не отмечено. В основном это были женщины молодого возраста с поражением левой почки (табл. 1). Что касается степени деструкции, то в большинстве своем это была апостематозная стадия в обеих группах.

Из таблицы видно, что больные, перенесшие эндовидеохирургическую методику, находились в стационаре в среднем на 6 койко-дней меньше. При этом длительность проведения обеих методик практически сопоставима по времени за исключением 20 минут на постановку эндоваскулярного катетера. Объем кровопотери при люмботомии и декапсуляции был в 2 раза выше, чем при эндоскопической методике. Подробнее в таблицах 2 и 3.

В послеоперационном периоде у больных, прооперированных собственной методикой, дренажи удалялись раньше более чем в два раза, а уровень болевого синдрома был в 2 раза меньше и практически не требовал назначения обезболивающих препаратов, что, естественно, сказывалось на ранней активизации последних.

При проведении видеоэндохирургической методики были сохранены все прооперированные почки, даже с тяжелыми степенями деструкции, чего нельзя сказать о представителях первой, контрольной группы. Конверсии во второй группе были проведены по причине развития забрюшинных гематом. В 1-й, контрольной, группе после операции умерло 2 пациента от осложнений сепсиса и полиорганной недостаточности.

Достаточно показательными были данные лабораторной динамики у оперированных больных в обеих группах. Сравнивались показатели до операции и на 10-й день послеоперационного периода.

При проведении открытых операций на 10-й день отмечается не восстановление, а даже снижение уровня исходного гемоглобина, увеличение показателей СОЭ, достаточно слабая динамика снижения лейкоцитоза и уровня фибриногена. В группе пациентов с применением малоинвазивной методики определяется увеличение гемоглобина практически до нормы, снижение СОЭ, значительное снижение уровня фибриногена, ЦРБ и полная нормализация уровня лейкоцитов в крови. Подробнее эти результаты представлены в таблицах 4 и 5.

При проведении декапсуляции почки конверсий доступа не было. Во всех случаях удалось сохранить почки. Летальных исходов не было.

 

1-я группа, n = 40 (%)

2-я группа, n = 40 (%)

Возраст

43,1 (±0,71)

42,9 (±0,35)

Сторона поражения

Слева

Справа

25

15

Слева

Справа

24

16

Пол

Муж.

Жен.

15

25

Муж.

Жен.

11

29

Степень деструкции

Апостемы

Карбункулы

Абсцессы

22

9

9

Апостемы

Карбункулы

Абсцессы

25

8

7

Таблица 1. Основные характеристики больных

Table 1. Main patient profile

 

1-я группа, n = 40

2-я группа, n = 40

Сроки госпитализации (дни)

22 (±0,31)

16 (±0,28)

Время операции (мин)

50 (±0,87)

60 (± 20) (эндоваскулярный этап)

Кровопотеря (мл)

300 (±0,10)

150 (±0,74)

Количество баллов в Verbal Rating Scale в первые сутки после операции

4

2

Время стояния дренажей (дни)

5

2

Активизация больного (дни)

4

2

Таблица 2. Результаты лечения больных различными методами

Table 2. Different technique outcomes in patient treatment

 

1-я группа, n = 40

2-я группа, n = 40

Конверсия

2

Нефрэктомия

5

0

Смерть больного

2

0

Таблица 3. Осложнения в исследуемых группах

Table 3. Complications in study cohorts

Лабораторные

показатели

Cроки госпитализации

До операции

10-й день после операции

P1–5 

Лейкоциты

12,50 (+0,92)

10,00 (+0,38)

0,001

Гемоглобин

109,00 (+0,69)

99,00 (+0,30)

0,001

Фибриноген

28,30 (+0,16)

19,30 (+0,19)

0,001

СОЭ

31,00 (+0,53)

38,90 (+0,76)

0,001

ЦРБ

332,50 (+0,23)

190,00 (+0,10)

0,001

Пресепсин

0,001

Таблица 4. Лабораторные показатели у больных после операции в 1-й группе (КМ), n = 40

Table 4. Postoperative laboratory values in cohort 1 (ST), n = 40

Лабораторные показатели

Cроки госпитализации

До операции

10-й день после операции

p1–5 

 

Лейкоциты

14,30 (+0,92)

7,90 (+0,38)

0,001

Гемоглобин

108,00 (+0,71)

115,00 (+0,30)

0,001

Фибриноген

29,90 (+0,16)

9,10 (+0,19)

0,001

СОЭ

42,10 (+0,53)

38,30, (+0,76)

0,001

ЦРБ

302,50 (+0,23)

77,30 (+0,10)

0,001

Пресепсин

328,00 (+0,38)

76,00 (+0,24)

0,001

Таблица 5. Лабораторные показатели у больных после операции во 2-й группе (ОМ), n = 40

Table 5. Postoperative laboratory values in cohort 2 (OT), n = 40

Заключение

Представленная методика обладает сниженной травматичностью достижения зоны почки вследствие проведения видеохирургического доступа к ней и позволяет минимизировать повреждения окружающих тканей при проведении декапсуляции на первом этапе. Учитывая то, что в патогенезе гнойного пиелонефрита лежит деструкция окружающих тканей и возникновение тромбозов в дистальном сосудистом русле с развитием ишемии на фоне выхода протеолитических ферментов из гранул активированных лейкоцитов [16], предложенная технология, проводимая на втором этапе методики, путем установки артериального катетера и проведения инфузии алпростадила в почку приводит к ликвидации внутрисосудистого тромбоза и восстановлению утраченного артериального кровотока.

Применение всего комплекса предлагаемой методики способствует уменьшению тяжести течения послеоперационного периода, снижению этапа реабилитации пациентов и уменьшению количества осложнений, присущих для хирургии открытого доступа.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Борисов В.В. Диагностика и терапия инфекций мочевыводящих путей. О чем следует помнить всегда (клиническая лекция). Часть 2. Урологические ведомости. 2017;7(4):60–6. DOI: 10.17816/ uroved7460-66

2. Строева Д.Е., Кузьменко А.В., Кузьменко В.В. Фототерапия в комплексном лечении острого серозного необструктивного пиелонефрита. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015;14(1):75–8.

3. Учваткин Г.В., Кривошлык Д.В., Спиридонов И.С. Малоинвазивные методики в лечении гнойных форм пиелонефрита. Урологические ведомости. 2017;7(1S):115–6.

4. Григорьев Н.А., Зайцев А.В., Харчилава Р.Р. Острый пиелонефрит. Урология. 2017;(1–S1):19–26. DOI: 10.18565/urol.2017.1-supplement.19-26

5. Чубовский А.И. Перспективы развития малоинвазивной хирургии. Colloquium-journal. 2019;(1-1(25):54–5.

6. Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б. Эндотоксин и хроническое воспаление при хронической болезни почек: (обзор). Нефрология. 2016;20(6):26–32.

7. Коган М.И., Набока Ю.Л., Беджанян С.К., Митусова Е.В., Гудима И.А., Моргун П.П. и др. Информативно ли бактериологическое исследование пузырной мочи при остром обструктивном пиелонефрите? Урология. 2017;3:10–5. DOI: 10.18565/urol.2017.3.10-15

8. Vysakh A., Raji N.R., Suma D., Jayesh K., Jyothis M., Latha M.S. Role of antioxidant defence, renal toxicity markers and infl ammatory cascade in disease progression of acute pyelonephritis in experimental rat model. Microb Pathog. 2017;109:189–94. DOI: 10.1016/j. micpath.2017.05.047

9. Yamamoto S., Ishikawa K., Hayami H., Nakamura T. Guidelines for clinical management of infectious disease 2015 — Urinary tract infection/male genital infection. J Infect Chemother. 2017;23(11):733–51. DOI: 10.1016/j.jiac.2017.02.002. JAID/JSC

10. Bonkat G., Pickard R., Bartoletti R., Bruyère F., Geerlings S.E., Wagenlehner F., et al. EAU Guidelines on Urological Infections [Internet]. Arnhem; 2020 [cited 2021 Nov 9]. Available from: https://uroweb.org/ wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2020.pdf

11. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2017.

12. Choe H.S., Lee S.J., Yang S.S., Hamasuna R., Yamamoto S., Cho Y.H., et al. Guidelines for UTI and STI. Summary of the UAA-AAUS guidelines for urinary tract infections. Int J Urol. 2018;25(3):175–85. DOI: 10.1111/iju.13493

13. Nana G.R., Brodie A., Akhter W., Karim O., Motiwala H. Nephroureterectomy for emphysematous pyelonephritis: An aggressive approach is sometimes necessary. A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;10:179–82. DOI: 10.1016/j.ijscr.2015.03.051

14. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. М., 1985.

15. Tsai Y.C., Chen C.H., Hu Y.H., Er L.K., Wu C.H., Chueh S.C., et al. Factors aff ecting operative effi ciency and post-operative convalescence in laparoendoscopic single-site (LESS) adrenalectomy. Surg Endosc. 2018;32(3):1449–55. DOI: 10.1007/s00464-017-5831-3

16. Frick I.M., Shannon O., Neumann A., Karlsson C., Wikström M., Björck L. Streptococcal inhibitor of complement (SIC) modulates fi brinolysis and enhances bacterial survival within fi brin clots. J Biol Chem. 2018;293(35):13578–91. DOI: 10.1074/jbc. RA118.001988


Об авторах

В. А. Ананьев
Краевая клиническая больница
Россия

Ананьев Владимир Александрович,к.м.н., урологическое отделение № 2

Барнаул



В. Н. Павлов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Павлов Валентин Николаевич, д.м.н., профессор, чл.-кор. РАН, кафедра урологии с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа



А. М. Пушкарев
Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия

Пушкарев Алексей Михайлович — д.м.н., профессор, кафедра урологии с курсом ИДПО, урологическое отделение

Республика Башкортостан, Уфа 



Рецензия

Для цитирования:


Ананьев В.А., Павлов В.Н., Пушкарев А.М. Сравнительная оценка результатов применения оригинальной хирургической методики и классических методик в лечении больных гнойным пиелонефритом. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):288-292. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-288-292

For citation:


Ananev V.A., Pavlov V.N., Pushkarev A.M. Comparative Assessment of Original vs. Standard Surgery Techniques in Treatment for Purulent Pyelonephritis. Creative surgery and oncology. 2021;11(4):288-292. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-288-292

Просмотров: 224


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)