Особенности хирургического лечения синдрома эпидуральной компрессии у пациентов со злокачественными опухолями позвонков

Введение

Синдром эпидуральной компрессии спинного мозга (epidural spinal cord compression или ESCC) — это наиболее частое осложнение с неврологическими проявлениями при метастатических опухолях позвонков [1]. M. Н. Bilsky и соавт. [2] разработали и внедрили в клиническую практику шкалу эпидуральной компрессии, имеющую 5 градаций: стадия 0 — поражение только кости, стадия 1а — распространение в эпидуральное пространство без деформации дурального мешка, стадия 1b — деформация дурального мешка без признаков воздействия на спинной мозг, стадия 1c — деформация дурального мешка с признаками воздействия на спинной мозг, стадия 2 — компрессия спинного мозга с сохранением резервных ликворных пространств, стадия 3 — компрессия спинного мозга без сохранения ликворных пространств.

A. Younsi и соавт. [3] проанализировали результаты лечения 101 пациента с симптомной метастатической эпидуральной компрессией и пришли к выводу о пользе декомпрессивной ламинэктомии как экстренного мероприятия в лечении данной категории пациентов. R. A. Patchell и соавт. [4] показали в ходе многоцентрового рандомизированного исследования преимущества комбинации циркулярной хирургической декомпрессии и последующей лучевой терапии над лучевой терапией как единственным методом лечения у больных с метастатической эпидуральной компрессией спинного мозга. A. Al-Omair и соавт. [5] сообщали о достоверно лучших показателях локального контроля опухоли после хирургического лечения и стереотаксической лучевой терапии в группе пациентов с низкими степенями эпидуральной компрессии после операции по сравнению с больными, у которых в послеоперационном периоде сохранялась высокая степень эпидуральной компрессии. Таким образом, полная хирургическая декомпрессия мешка твердой мозговой оболочки и последующая лучевая терапия являются оптимальным терапевтическим сочетанием при выраженной эпидуральной компрессии спинного мозга.

H. Uei и cоавт. [6] не выявили наличия корреляции между степенью эпидуральной компрессии и выраженностью двигательных расстройств. Авторы пришли к выводу, что при выраженной компрессии (2–3-я степень) лишь повышается риск быстрого прогрессирования парезов. M. Maseda и cоавт. [7] подчеркивают отсутствие статистически значимой разницы в риске прогрессирования пареза в группах больных, которым выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие и стабилизирующие (без декомпрессии) вмешательства и даже лучевая терапия без операции. Некоторые авторы сообщают о преимуществах стабилизации без декомпрессии над декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством у больных с метастатическим поражением позвонков даже со 2–3-й степенью эпидуральной компрессии без неврологического дефицита [8][9]. Полученные данные свидетельствуют о возможной избыточности классической ламинэктомии как объема декомпрессивного вмешательства.

В современной литературе отчетливо прослеживается тенденция отказа от радикальных вмешательств в пользу так называемой separative surgery (операции по локальному отделению спинного мозга от опухоли с последующей стереотаксической лучевой терапией) [10][11][12]. Большинство авторов приходят к выводу о статистически достоверно меньшей интраоперационной кровопотере и длительности госпитализации (послеоперационного койко-дня) у больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, при отсутствии статически значимых различий по продолжительности операции и ближайшим результатам лечения по сравнению с группой пациентов, которым выполнено стандартное декомпрессивно-стабилизируюшее вмешательство. Очевидным недостатком всех проведенных исследований является отсутствие сравнения групп оперированных больных по степени выраженности эпидуральной компрессии в дооперационном периоде.

Таким образом, в доступной литературе отсутствует единая точка зрения на показания для выбора объема декомпрессии позвоночного канала и объема резекции метастатической опухоли у пациентов с синдромом эпидуральной компрессии различной степени.

Целью исследования была оценка эффективности различных вариантов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с метастатической эпидуральной компрессией спинного мозга различной степени выраженности.

Материалы и методы

В исследование включены 87 больных со злокачественными опухолями позвонков из числа оперированных в период с 01.01.2014 по 30.09.2021 г. в отделении нейроонкологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии и отделении нейрохирургии Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова. Критериями включения в исследование были: локализация опухоли в теле позвонка с передней и переднебоковой компрессией невральных структур позвоночного канала, отсутствие данных за первичный характер новообразования. Из исследования исключены больные, которым выполнялись только перкутанные вмешательства; пациенты, не имевшие данных за опухолевую компрессию невральных структур позвоночного канала; а также больные с первичными доброкачественными и злокачественными опухолями позвонков. Всем пациентам при поступлении выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также магнитно-резонансную томографию пораженного отдела позвоночного столба, по показаниям и больным пожилого и старческого возраста — эхокардиографию, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и проводили консультации профильных специалистов (кардиолога, сосудистого хирурга и т.д.).

Средний возраст больных составил 57,0 ± 1,1 года, минимальный — 26 лет, максимальный — 80 лет. В шейном отделе позвоночника опухоль располагалась у 4 (6 %), в грудном — у 37 (42 %), в поясничном — у 44 (49 %), в области крестца — у 2 (3 %) пациентов.

Для оценки неврологического статуса и состояния пациентов использовали шкалы Френкеля и Карновского. Клиническая картина заболевания у пациентов была представлена двигательными нарушениями у 41 (47 %) больных. Среди них к группе D по Френкелю отнесены 18 (44 %) больных, к группе C — 16 (39 %), к группам А и В — 7 (17 %).

Для оценки нестабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте пользовались шкалой SINS, средний балл среди всех пациентов по данной шкале составил 7,6 ± 0,3.

Всем пациентам выполнено паллиативное хирургическое лечение, представленное одним из трех типов вмешательств: стандартным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством из заднего доступа, малоинвазивным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством из заднего доступа или резекционно-стабилизирующим вмешательством из переднего доступа. Выбор метода лечения во всех случаях оставался за хирургом.

Стандартное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство (СДСВ) включало двустороннюю транспедикулярную фиксацию позвоночника на 2 уровня выше и 2 уровня ниже пораженного позвонка и декомпрессию в объеме ламинэктомии с циторедуктивным удалением опухоли (рис. 1а).

Малоинвазивное декомпрессивно-стабилизирующее вме-
шательство (МДСВ) включало двустороннюю транспедикулярную фиксацию позвоночника на один уровень выше и один уровень ниже пораженного позвонка (в отдельных случаях при выраженной нестабильности применялась фиксация на 2 уровня выше и 2 уровня ниже пораженного позвонка) и декомпрессию в объеме либо односторонней интерламинэктомии, либо гемиламинэктомии, либо транспедикулярной частичной корпорэктомии с циторедуктивным удалением опухоли (рис. 1 б).

Резекционно-стабилизирующее вмешательство из переднего доступа (ПРСВ) включало внутриопухолевую резекцию новообразования из переднего доступа с последующим межтеловым спондилодезом (у нескольких пациентов предварительно проводилась транспедикулярная фиксация из заднего доступа) (рис. 1в).

Все необходимые данные пациентов фиксировались в электронной базе Microsoft Excel, после чего проводили анализ данных в программе Statistica 7.0. Для каждой группы показателей определяли тип распределения данных (построение гистограмм по критерию согласия Колмогорова — Смирнова). Если применение критерия показывало нормальное распределение данных, для описания использовалось среднее, ошибка среднего (М ± m). При отличии распределения от нормального закона для описания использовались значения медианы, 1-го и 3-го квартилей (Me [Q1; Q3]), а при дальнейшем сравнении групп — методы непараметрической статистики. При сравнении двух независимых групп использовался критерий Манна — Уитни, трех независимых групп — медианный тест и метод Краскела — Уоллиса, при сравнении связанных переменных — тест Уилкоксона. Общую выживаемость оценивали методом Каплана — Майера. Пороговый уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

В группу пациентов, которым было выполнено СДСВ, вошли 55 человек, в группу больных, которым было выполнено МДСВ, — 22, а в группу пациентов после ПРСВ — 10. Проведено сопоставление групп по таким признакам, как: пол, возраст, уровень и степень компрессии спинного мозга, степень нестабильности по шкале SINS, выраженность неврологических расстройств по шкале Френкеля, функциональный статус по шкале Карновского (данные приведены в таблице 1). По большинству признаков все три группы при множественном сравнении были однородны, кроме уровня поражения и степени эпидуральной компрессии, а также выраженности неврологического дефицита. В парном тесте Манна — Уитни выявлено достоверное отличие группы пациентов после СДСВ от двух других по тяжести неврологического дефицита и выраженности эпидуральной компрессии спинного мозга. Также выявлено достоверное отличие группы больных после ПРСВ от двух других по уровню поражения позвоночного столба.

Периоперационные характеристики групп пациентов представлены в таблице 2. По объему продолжительности оперативного вмешательства, числу проведенных в стационаре койко-дней, частоте и видам послеоперационных осложнений группы пациентов статистически значимо не отличались. В парном тесте Манна — Уитни выявлено достоверное отличие группы пациентов после ПРСВ от двух других по объему интраоперационной кровопотери.

Сравнение групп пациентов по ближайшим исходам хирургического лечения представлено в таблице 3. Выявлено достоверное отличие между группами по неврологическому статусу в послеоперационном периоде. В парном тесте Манна — Уитни выявлено достоверное отличие группы пациентов после СДСВ от двух других в виде преобладания больных с более выраженным неврологическим дефицитом (как и в дооперационном периоде).

При сравнении показателей по шкалам Френкеля и Карновского до и после операции в каждой из групп с использованием критерия Уилкоксона отмечалось статистически значимое улучшение функционального статуса по шкале Карновского (p < 0,05) при отсутствии статистически значимого изменения неврологического статуса по шкале Френкеля (р > 0,05).

Среди 87 больных катамнез на момент написания статьи прослежен у 56 (64 %) пациентов в период от 20,8 до 162 месяцев. Все больные проходили комбинированное или комплексное лечение. По продолжительности наблюдения за пациентами и медиане общей выживаемости все три группы при множественном сравнении были однородны (р > 0,05). Выполнено также построение кривых общей выживаемости по методу Каплана — Майера, представленных на рисунке 2. Анализ кривых показывает отсутствие значимых отличий в выживаемости больных при различных методах хирургического лечения.

Обсуждение

Анализ результатов исследования показывает, что использование более радикальных вмешательств из переднего доступа не оказывает влияния на ближайшие исходы хирургического лечения и выживаемость больных, но сопровождается большей интраоперационной кровопотерей. Поэтому оптимальными следует считать декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа с циторедуктивным удалением опухоли и последующим адъювантным лечением.

Использование малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих задних вмешательств вместо стандартных существенно не влияет на продолжительность операции, что согласуется с данными литературы. Вопреки результатам некоторых авторов, в данном исследовании не отмечено уменьшения интраоперационной кровопотери и продолжительности госпитализации несмотря на ожидаемую меньшую травматичность малоинвазивных вмешательств по сравнению со стандартными. Меньшая травматичность малоинвазивного вмешательства косвенно подтверждается меньшей частотой периоперационных осложнений в группе больных после МДСВ.

Анализ демографических и клинических характеристик групп больных после МДСВ и СДСВ показал, что при определении объема вмешательства при выраженной эпидуральной компрессии и неврологическом дефиците хирурги отдавали предпочтение СДСВ. Данный факт не позволяет судить об эффективности использования малоинвазивной декомпрессии позвоночного канала при 2–3-й степенях эпидуральной компрессии невральных структур. Однако отсутствие статистически значимых различий в динамике неврологического и функционального статуса в послеоперационном периоде у больных обеих групп позволяет рекомендовать МДСВ всем пациентам с 1-й степенью эпидуральной компрессии.

Заключение

Задний подход с циторедуктивным удалением опухолевой ткани при переднем сдавлении спинного мозга обладает преимуществами перед передней хирургией с внутриопухолевой резекцией новообразования при сопоставимых ранних результатах хирургического лечения и выживаемости больных после проведения адъювантной терапии. Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из заднего доступа с минимальной декомпрессией позвоночного канала позволяют достигнуть схожих с ламинэктомией результатов в раннем послеоперационном периоде у больных с 1-й степенью метастатической эпидуральной компрессией невральных структур.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.