Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск
Том 12, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

5-12 93
Аннотация

Введение. Метастатическое поражение печени является отдельной проблемой онкологии независимо от первичного злокачественного заболевания. Резекционная хирургия не всегда осуществима у таких пациентов. При множественном мелкоочаговом метастатическом поражении органа многообещающим является лечение методом изолированной химиоперфузии печени. Эта методика технически сложна, что ограничивает её изучение и внедрение в широкую клиническую практику. Разнообразие способов проведения изолированной химиоперфузии печени не позволяет однозначно оценивать накопленный мировой опыт и требует дальнейшего изучения. В процессе внедрения изолированной химиоперфузии печени важными вопросами являются: оптимальная хирургическая техника, способ контроля изоляции печени, поддержание физиологичного артериального и портального кровотока.

Материалы и методы. В исследовании принял участие 21 пациент в период с июня 2020 по декабрь 2021 г. Пациенты разделены на 3 проспективные группы: A) артерио-кавальная химиоперфузия печени, доступ через срединную лапаротомию, технический контроль полноты изоляции печени, B) артерио-кавальная химиоперфузия печени, доступ через J-лапаротомию, ICG-контроль полноты изоляции печени, C) артерио-порто-кавальная химиоперфузия печени, доступ через J-лапаротомию, ICG-контроль полноты изоляции печени. С целью оценки переносимости процедуры оценивались: длительность операции. послеоперационный койко-день в  отделении интенсивной терапии, общий послеоперационный койко-день, показатели печеночного цитолиза, выраженность побочных эффектов химиопрепарата.

Результаты и обсуждение. Длительность операции сократилась с применением J-лапаротомии. Выраженность гематологической токсичности не различалась между группами A и B, однако значительно ниже в группе С. Длительность цитолитического синдрома статистически значимо снизилась в группе C при сравнении с группами A и B.

Заключение. Все примененные нами способы изолированной химиоперфузии печени безопасны для пациента. При контроле изоляции печени с применением ICG снижается вероятность утечки химиопрепарата в системный кровоток, что показывает меньшую гематологическую токсичность. Проведение артерио-портальной изолированной химиоперфузии физиологичнее других примененных способов и способствует снижению гепатотоксичности. Применение J-лапаротомии значительно сокращает время мобилизации печени и канюляции сосудов. 

13-20 53
Аннотация

Введение. Проблема диагностики и  лечения злокачественных новообразований легких является крайне актуальной. Верификация злокачественного процесса в случае периферической локализации новообразования в легком при использовании ультразвуковой бронхоскопии колеблется от 30 до 85 %.

Цель: улучшение эффективности ультразвуковой бронхоскопии. Для этого в ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ» была разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная методика биопсии при ультразвуковой бронхоскопии. Суть модифицированной методики заключается в том, что становится возможным ультразвуковой визуальный контроль за проведением и раскрытием биопсийных щипцов в реальном времени. Методика была запатентована, выдан патент на изобретение № RU 2719666 C1.

Материалы и методы. На базе эндоскопического отделения ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и  ядерной медицины» (ГБУЗ «ЧОКЦОиЯМ») с  2019  по 2021  год ультразвуковая бронхоскопия по данной методике была проведена 66 пациентам с подозрением на периферическое злокачественное новообразование легких. После выполнения биопсии морфологический материал направлялся на гистологическое и, при необходимости, на иммуногистохимическое исследование.

Результаты. Диагноз злокачественного новообразования был верифицирован в 78,8 % случаев. Модифицированная методика является относительно безопасной, осложнения при проведении процедуры выявлены у 2 пациентов (в 3,8 % случаев) и были успешно купированы консервативно. Обсуждение. При использовании стандартной методики биопсии верификация злокачественных новообразований легких за 2019–2021 годы составила 57,7 %. Таким образом, модифицированная методика биопсии позволила повысить вероятность верификации на 21,1 %. Модифицированная методика является относительно безопасной, осложнения при проведении процедуры выявлены у 2 пациентов (в 3,8 % случаев) и были успешно купированы консервативно. Проведение ультразвуковой бронхоскопии по модифицированной методике было удовлетворительно перенесено пациентами. Сроки обследования пациентов при использовании данной методики не увеличиваются. Методика позволяет заменить более инвазивные диагностические процедуры.

Заключение. Считаем, что применение модифицированной методики позволит улучшить информативность ультразвуковой бронхоскопии, сократить время обследования пациентов и ускорить назначение специальных методов лечения. 

21-27 42
Аннотация

Введение. Синдром эпидуральной компрессия спинного мозга (ESCC) — это наиболее частое осложнение с неврологическими проявлениями при метастатических опухолях позвонков.

Материалы и  методы. В  исследование включены 87  пациентов со злокачественными опухолями позвонков из числа оперированных в период с 01.01.2014 по 30.09.2021 г. Всем пациентам выполнено паллиативное хирургическое лечение, представленное одним из трех типов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств: стандартное из заднего доступа (СДСВ, 55 больных), минимально-инвазивное из заднего доступа (МДСВ, 22 больных), из переднего доступа (ПДСВ, 10 больных).

Результаты. По объему продолжительности оперативного вмешательства, продолжительности госпитализации, частоте и  видам послеоперационных осложнений группы пациентов статистически значимо не отличались. Выявлено достоверное отличие группы пациентов после ПРСВ от двух других по объему интраоперационной кровопотери. При сравнении показателей по шкалам Френкеля и Карновского до и после операции в каждой из групп отмечалось статистически значимое улучшение функционального статуса по шкале Карновского (p < 0,05) при отсутствии статистически значимого изменения неврологического статуса по шкале Френкеля (р > 0,05). Анализ кривых Каплана — Майера показал отсутствие значимых отличий в выживаемости больных при различных методах хирургического лечения.

Обсуждение. Анализ результатов исследования показывает, что оптимальными следует считать вмешательства из заднего доступа. В данном исследовании отмечено отсутствие статистически значимых различий в динамике неврологического и функционального статуса в послеоперационном периоде у больных обеих групп, что позволяет рекомендовать МДСВ всем пациентам с минимальной степенью эпидуральной компрессии. Заключение. Задний подход с циторедуктивным удалением опухолевой ткани при переднем сдавлении спинного мозга обладает преимуществами перед передней хирургией. Оперативные вмешательства из заднего доступа с минимальной декомпрессией позвоночного канала рекомендуется всем пациентам с 1-й степенью эпидуральной опухолевой компрессии. 

28-34 40
Аннотация

Введение. В  структуре онкологической смертности среди женщин рак яичников занимает 5-е место в  РФ, при этом летальность на первом году после верификации диагноза составляет почти 35 %. В 75 % случаев рак яичников диагностируется в III–IV стадии. В большей части заболевание проявляется в виде перитонеального канцероматоза и расценивается как запущенная форма, которая не может остаться без внимания, тем самым делая данную тему весьма актуальной. Проведен обзор литературы, а также проанализированы результаты комбинированного лечения пациентов с раком яичников, находившихся на госпитализации в ГБУЗ РКБ им. Г. Г. Куватова с 2020 по 2021 г.

Материал и  методы. В  статье представлены материалы зарубежных и  отечественных научных публикаций, а также данные о лечении 18 пациенток с диагнозом рак яичников, проходивших лечение на базе онкологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г. Г. Куватова с 2020 по 2021 г.

Результаты и обсуждение. Полное циторедуктивное вмешательство выполнено в 100 % случаев. Среднее время оперативного вмешательства в группе I составило 256 мин против 364 мин, средний объем интраоперационной кровопотери в группе I составил 1200 мл против 1050 мл, среднее время госпитализации в группе I составило 14,6 койко-дня против 18,7 в группе II. Послеоперационные осложнения в группе I — 16,7 %, в группе II — 50 %. 30-дневная летальность — в группе I — 0 %, в группе II — 16,6 %. В настоящий момент мониторинг и набор в группы пациентов продолжается.

Заключение. Процедура HIPEC не является радикальным лечением. Максимальная эффективность данной процедуры может быть достигнута только за счет выполнения полной циторедукции. Лечение пациентов с диагнозом «рак яичников» III–IV стадии путем выполнения одномоментного комбинированного подхода является перспективным методом, который требует более углубленного изучения и дальнейшего набора материала. 

35-42 45
Аннотация

Введение. Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одной из частых причин в экстренной хирургии, требующих выполнения неотложных оперативных вмешательств. ОСКН — наиболее частое показание как для резекции тонкой кишки, так и для адгезиолизиса. В 60 % причиной обструкции тонкой кишки являются послеоперационные спайки.

Материалы и методы. Представлен анализ результатов лечения 197 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, из которых 63 пациентам была выполнена экстренная лапаротомия, 134 — планировали лапароскопические операции. В обследовании применяли физикальные, лабораторные, лучевые методы исследования (обзорная рентгенография живота, УЗИ, КТ), лапароскопию, мониторинг внутрибрюшного давления.

Результаты и  обсуждение. Из 134  пациентов, запланированных на лапароскопический адгезиолизис, только у 46,2 % операция завершена лапароскопически, в 53,8 % потребовалась конверсия на лапаротомию. Основными причинами конверсии были массивный спаечный процесс, интраоперационная нестабильность гемодинамики, потребность в декомпрессии кишечника, редко — осложнения. При лапароскопических операциях отметили снижение частоты хирургических осложнений по сравнению с лапаротомией (6,4 и 12,69 %), летальности (6 и 6,3 %), сроков госпитализации (6,5 и 12 дней), сокращение продолжительности операций (75 и 118 минут соответственно).

Заключение. Хирургическое лечение лапароскопическим методом больных с острой спаечной кишечной непроходимостью возможно у 31,47 % к их общему числу, в 46,2 % — после диагностической лапароскопии, но требуется тщательный отбор больных на лапароскопический адгезиолизис. Прежде всего необходимо оценить тяжесть состояния больных, стабильность гемодинамики, выраженность спаечного процесса и коморбидной кардиореспираторной патологии. Показанием к лапароскопическим операциям является спаечный процесс I– II степени. 

43-47 63
Аннотация

Введение. Самой распространенной патологией щитовидной железы является узловой зоб. Встречаемость йододефицита в  эндемических регионах варьирует, по литературным данным, от 19  до 76  % населения. Высокая распространенность, бессимптомное течение с прогрессирующим ростом узлов диктуют необходимость выработки эффективных органосохраняющих методов лечения. Имея визуализирующие способы локального прецизионного воздействия на отдельные патологически измененные структуры, можно выполнять вмешательства с максимальным сохранением неизмененной ткани щитовидной железы. На сегодня в мире уже накоплен достаточный опыт применения чрескожной склеротерапии этанолом и радиочастотной абляции (РЧА). Однако не разработаны четкие показания к применению склеротерапии и радиочастотной абляции и не оценена возможность последовательного их применения.

Материалы и методы. В работе представлен анализ лечения доброкачественных узлов щитовидной железы мини-инвазивными органосохраняющими методами (этаноловая склеротерапия, РЧА) у 63 пациентов, проведенными на базе амбулаторного отделения и отделения общей хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского института и медицинского центра «МЕГИ», г. Уфа, в период с февраля 2019 до декабря 2020 г.

Результаты и обсуждение. Применение этаноловой склеротерапии было высокоэффективным у  46,5  % пациентов, оценку проводили по нарушению питания узла в виде исчезновения кровотока при УЗД исследовании в режиме ЦДК и B-flow, которое отмечалось в 10,5 % случаев — стабильное и в 25 % отмечено восстановление кровотока спустя 3–4 недели. При склеротерапии узлов с признаками организации коллоида эффективность отмечена только у 37,5 % пациентов. У 25,4 % исследуемых после этаноловой склеротерапии была проведена последующая РЧА. Решение в пользу РЧА было принято при малоэффективном курсе склеротерапии в виде слабой положительной динамики размеров узла, сохранения пристеночных локусов кровотока и реканализации внутринодулярных сосудов при повторном осмотре.

Заключение. Высокая эффективность склерозирующей терапии отмечалась при кистозном характере узла. В лечении узлов, имеющих солидный характер, лучшим методом следует признать радиочастотную деструкцию. При лечении кистозно-трансформированных узлов больших размеров (более 5 см3 ) рационально проведение сеансов склеротерапии перед РЧА. 

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

48-55 100
Аннотация

Аденокарцинома поджелудочной железы имеет 5-летнюю общую выживаемость 9 %, а к 2030 году, по прогнозам, эта опухоль станет второй ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний в США. Семейный рак поджелудочной железы и синдромы генетической предрасположенности стали областью повышенного интереса из-за потенциальных возможностей таргетной терапии. По оценкам различных авторов, примерно от 10  до 15 % случаев рака поджелудочной железы объясняется генетической причиной. Из этих синдромов наследственной предрасположенности наиболее актуальны на сегодня BRCA-мутации. Частота герминальных мутаций в  генах BRCA1/2  и  PALB2  у  пациентов с  аденокарциномой поджелудочной железы составляет около 5–9 %. В  последние годы ингибиторы PARP (PARPi) появились как новый класс таргетной терапии со значительной активностью при раке молочной железы, яичников. Учитывая, что механизм действия PARPингибиторов и препаратов платины различен, они оказывают свое действие на разные пути репарации ДНК, было высказано предположение, что комбинированная терапия может представлять интерес. Авторы сообщили о результатах исследования комбинации велипариба, гемцитабина и цисплатина у пациентов с герминальной мутацией BRCA1/2 и распространенной аденокарциномой поджелудочной железы дикого типа (WT). Последние достижения позволили выявить пациентов с герминальными и соматическими мутациями в генах BRCA1/2 и других. Терапия, направленная на HRD, включая препараты платины и PARP-ингибиторы, может значительно улучшить выживаемость. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

56-60 40
Аннотация

Введение. Колоректальная хирургия прошла долгий путь развития от традиционной хирургии до лапароскопических техник, таких как наложение внеполостных анастомозов ex vivo и робот-ассистированной хирургии, которые и используют сегодня большинство крупных клиник. Тем не менее ограничением для большинства данных методов остается то, что они не являются «полностью» лапароскопическими, мануальная ассистенция требуется на разных этапах от мобилизации, наложения швов и анастомозов до извлечения кишечника через специальные разрезы брюшной полости или в  точках расширения портов. Такие дополнительные доступы в брюшную полость нивелируют преимущества операции с минимальным доступом и приводят к таким осложнениям, как расхождение раны, инфекции и послеоперационные грыжи. Как решение данной проблемы возникли техника NOTES (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) и довольно новая концепция NOSE (экстракция образцов через естественные отверстия).

Цель. Продемонстрировать наш опыт применения новой методики лапароскопической колоректальной хирургии для уменьшения больших оперативных доступов, проводящих к осложнениям.

Материалы и методы. Приведен клинический случай лапароскопической резекции кишечника при проведении ректопексии и  трансректального извлечения резецированного участка с  применением модифицированной техники введения головки циркулярного сшивающего аппарата для создания анастомоза большого размера с меньшими затратами времени и, вероятно, меньшими осложнениями.

Результаты и обсуждение. Пациенту была проведена целостная лапароскопическая резекционная ректопексия, и восстановление началось сразу после операции и прошло без осложнений. Не отмечались отсроченные послеоперационные осложнения или рецидив ректального пролапса, а также запоры, в течение периода наблюдения длительностью 6 месяцев.

Заключение. Мы пришли к выводу, что данная модификация хирургической техники сокращает время операции, позволяет использовать более крупные циркулярные степлеры, теоретически снижает частоту возникновения стриктур в области анастомоза и, будучи легко воспроизводимой, может широко применяться для улучшения косметических и функциональных результатов. 

61-66 47
Аннотация

Введение. Инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, является малоизученным заболеванием, несмотря на огромную его распространенность в мире, количество наблюдений у реципиентов с трансплантированными органами единичны.

Целью исследования является оценка динамики и улучшение результатов лечения на примере пациента с трансплантированной трупной почкой и двусторонней вирусной пневмонией со 100 % поражением легочной паренхимы, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2.

Материалы и методы. Представляем клинический случай успешного лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациента с трансплантированной почкой от 03.12.2020 г.. На 7-е сутки в раннем посттрансплантационном периоде была диагностирована COVID-пневмония, а на 14-е сутки в связи с ухудшением состояния пациент был госпитализирован в инфекционный госпиталь, в связи с дальнейшим ухудшением состояния пациент был переведен в реанимацию. По данным КТ от 24.12.2020 г., несмотря на проводимое лечение, поражение легочной паренхимы соответствует 100 %. 11.01.2021 г. в связи с достижением клинического результата, положительной лабораторной динамикой и отрицательными результатами мазков методом ПЦР на SARS-CoV-2 пациент был переведен в хирургическое отделение № 3 для дальнейшего лечения. Пациент был выписан на 10-е сутки на амбулаторный этап долечивания.

Результаты и обсуждение. При проведении контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки через 4 месяца данных за очагово-инфильтративные изменения в легких не выявлено. С момента выписки и в течение 5 месяцев отмечалось улучшение общего самочувствия, сатурация кислорода 98 %, отсутствие отеков, функция трансплантированной почки удовлетворительная.

Заключение. Пациенты после трансплантации почек представляют собой особо уязвимую инфекцией группу из-за хронической иммуносупрессии. Представленный случай клинического наблюдения пациента с  трансплантированной почкой и благоприятным исходом заболевания COVID-19 показывает эффективность своевременно проведенного лечения. 

67-73 104
Аннотация

Введение. Рак шейки матки является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований и четвертой ведущей причиной смерти от онкологии у женщин во всем мире. Пятилетняя выживаемость при местнораспространенном раке шейки матки составляет 91,5 %, в случае с отдаленными метастазами — всего 17,2 %. Метастазы в головной мозг от первичного рака шейки матки очень редки. Освещение и анализ довольно редких клинических примеров могут пролить некоторый свет на решение данной проблемы, помочь сформулировать в дальнейшем тактику лечебно-диагностических мероприятий.

Материалы и методы. В статье описан случай метастазирования рака шейки матки в головной мозг. Лечение пациентки проводилось по современной методике 3D-конформного облучения на высокоэнергетическом линейном ускорителе электронов Elekta Synergy, модулированной по интенсивности (IMRT) и визуально-управляемой (IGRT) лучевой терапии.

Результаты. К моменту завершения лечения достигнут клинический эффект. С момента постановки первичного диагноза «рак шейки матки» временной промежуток составил 13 месяцев, с момента постановки диагноза метастазов в головной мозг — 7 месяцев.

Обсуждение. Показатель выживаемости пациентов с метастазами в головной мозг предельно низкий и зависит от возраста пациента, статуса первичной опухоли, наличия экстракраниальных метастазов, а также объема, количества и места локализации метастазов в паренхиме головного мозга. Комплексный подход, включающий хирургический метод, лучевую и химиотерапию, считается лучшим вариантом для повышения выживаемости и улучшения качества жизни пациентов.

Выводы. Несмотря на доступность всех вариантов лечения, средняя продолжительность выживаемости при выявлении интракраниальных метастазов остается короткой. Исходя из этого, целесообразен поиск и идентификация биомаркеров, обеспечивающих предикцию рецидивирования и метастазирования рака шейки матки. 

74-80 48
Аннотация

Введение. Фиброзирующий тиреоидит Риделя с  выраженной клинической картиной  — чрезвычайно редко встречающаяся патология, составляющая всего 0,05 % случаев гистологически верифицированных тиреоидитов, что подтверждается в реальной клинической практике и в доступных нам литературных источниках. Для классического варианта тиреоидита Риделя характерен выраженный компрессионный синдром, но на этапах формирования заболевания компрессионный синдром может отсутствовать. Сложность постановки диагноза часто приводит к диагностическим и особенно лечебным ошибкам, которые продемонстрированы на примере анализа двух клинических случаев патологии.

Материалы и методы. В публикации представлены два клинических случая фиброзирующего тиреоидита, описывающих особенности диагностики и выбора тактики лечения пациентов с этой патологией. Уточнение диагноза и коррекция терапии привели к благоприятному исходу. Результаты и обсуждение. Случаи фиброзирующего тиреоидита Риделя довольно трудно верифицировать из-за отсутствия признаков нарушения функции щитовидной железы, строгих критериев лучевой диагностики и в связи с редкой встречаемостью в клинической практике. Это приводит сначала к диагностическим, а затем и к лечебным ошибкам, коррекция которых привела к благоприятному исходу заболевания.

Заключение. Лечение фиброзирующего тиреоидита Риделя с компрессионным синдромом исключительно хирургическое и до сих пор остается непростой задачей из-за возможности развития тяжелых осложнений. Очень важным оказалось то, что в обоих клинических случаях на первом этапе выбранная тактика лечения оказалась неадекватной. И если в первом случае пациентка при первых проявлениях ухудшения самочувствия уже через 4 дня терапии гормоном щитовидной железы самостоятельно от нее отказалась, что позволило ей избежать серьезных ятрогенных осложнений, то во втором случае многолетний прием препарата привел к патологии сердечно-сосудистой системы. 

81-86 49
Аннотация

Введение. Среди гинекологических злокачественных новообразований распространенность недостаточности питания при раке яичников достигает в некоторых анализах более 70 %, представляя собой важный фактор риска послеоперационной смертности, хирургических осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. Следовательно, поиск эффективных методов коррекции нутритивной недостаточности, в особенности у пациентов, подвергшихся радикальным оперативным вмешательствам, имеет решающее значение для улучшения исходов пациентов с раком яичников. В литературе появляются структурированные данные о влиянии новых методик коррекции нутритивной недостаточности на течение критического состояния разнообразных групп пациентов различного профиля. Однако эти данные несут исключительно рекомендательный характер и отсутствует какой-либо стандарт или протокол коррекции нутритивной недостаточности. В настоящее время этот вопрос остается открытым для обсуждения и требует тщательного изучения и анализа.

Материалы и методы. В данной статье на примере клинического случая продемонстрирована эффективность коррекции нутритивной недостаточности пациентки с опухолью яичников после радикальной операции по индивидуальному протоколу.

Результаты и обсуждение. Установлено, что доставленная энергия на 1-е сутки составила более 42 %, на 3-и сутки обеспечивалось более 83 % целевых показателей, которые были достигнуты уже к 7-м суткам интенсивной терапии. Динамика маркеров нутритивной недостаточности демонстрирует, что прирост трансферрина, триглицеридов и лимфоцитов периферической крови у пациентки регистрировался уже на 3-и сутки оперативного лечения. Позже всех отреагировал уровень альбумина, содержание которого начало увеличиваться только на 7-е сутки.

Заключение. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования, особенно проспективные исследования, с большей однородностью между типами вмешательств и клиническими исходами, включая большое количество женщин с раком яичников, чтобы предложить новые стратегии питания и изучить влияние таких стратегий. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)