Мини-инвазивные способы лечения доброкачественных узлов щитовидной железы

Введение

Самой распространенной патологией щитовидной железы (ЩЖ) является узловой зоб (УЗ). Встречаемость йододефицита в эндемических регионах варьирует от 19 до 76 % населения по литературным данным [1–3]. Высокая распространенность, бессимптомное течение с прогрессирующим ростом узлов диктуют необходимость выработки эффективных органосохраняющих методов лечения. Имея визуализирующие способы локального прецизионного воздействия на отдельные патологически измененные структуры, можно выполнять вмешательства с максимальным сохранением неизмененной ткани щитовидной железы [4].

На сегодняшний день в мире уже накоплен достаточный опыт применения чрескожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ) и радиочастотной абляции (РЧА). Однако не разработаны четкие показания к применению склеротерапии и радиочастотной абляции и не оценена возможность последовательного их применения.

Цель исследования. Определить показания к этаноловой склеротерапии и радиочастотной абляции, возможности комбинированного применения и разработать критерии для выбора тактики лечения пациентов с выявленными доброкачественными образованиями щитовидной железы в зависимости от их структуры.

Материалы и методы

Радиочастотную абляцию и этаноловую склеротерапию узлов щитовидной железы проводили пациентам с наличием доброкачественного узлового образования щитовидной железы, учитывая данные ультразвукового (УЗИ) и стандартизованного и жидкостного цитологического исследования, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в Клинике БГМУ г. и МЦ «МЕГИ» г. Уфы, РБ.

Анализ лечения доброкачественных узлов щитовидной железы малоинвазивными методами провели 63 пациентам в период с февраля 2019 до декабря 2020 г., этаноловая склеротерапия была выполнена 30,2 % (19) пациентов, метод РЧА был применен у 44,4 % (28) пациентов. Комбинированное лечение путем последовательного использования склеротерапии этанолом и РЧА провели у 25,4 % (16) исследуемых. Между этими группами пациентов была проведена сравнительная оценка результатов. У 79,2 % пациентов было проведено лечение одиночного образования щитовидной железы, многоузловые образования щитовидной железы подвергались деструкции у 20,8 % пациентов в случае тенденции к росту единичных узлов в структуре и с четкой визуализацией контуров. Крупные узлы щитовидной железы (>25 мм в диаметре, объемом > 5 см³) визуализировались у 29,2 % исследуемых, симптомы компрессии органов шеи были у 2,1 % исследуемых. Этаноловую склеротерапию проводили 95 % этанолом под контролем УЗИ (ультразвуковой аппарат GE Logic 9E Expert) [5][6]. Склеротерапия проводилась под местной инфильтрационной анестезией 1 % раствором лидокаина. После обработки операционного поля 3-кратно спиртом производилась пункция узла. Жидкую часть коллоида эвакуировали полностью, затем инстиллировали этанол 95 % в объеме, не превышающем 20–30 % объема образования. Инстилляция происходила в один или два этапа [7]. Для проведения РЧА применяли УЗ-навигацию на аппарате GE Logic 9E Expert, радиочастотный генератор последнего поколения RF Ablation System M-3004 (RF Medical Co.). РЧА выполняли под местной анестезией раствором 1 % лидокаина. Использовали мощность 35–65 Вт, целевую температуру 105 градусов, время воздействия с экспозицией в 3–6 мин. Для выбора тактики лечения оценивали следующее: данные ультразвуковой картины в В-режиме с использованием цветового и импульсного допплера и режима B-Flow, также, результаты стандартизованного и жидкостного цитологического исследования пунктата [7–13].

Ультразвуковые параметры узлового образования, используемые для выбора метода лечения и динамической оценки эффективности/неэффективности лечения: характер структуры узла, процентное соотношение солидного и жидкостного компонентов, размеры и объем узла, его контуры, наличие капсулы или ободка Hallo и их толщина, наличие признаков организации коллоида в виде визуализации микрокальцинатов с «хвостом кометы», наличие соединительнотканных перетяжек, васкуляризация узла. Также во время манипуляции необходим анализ ультразвуковой картины, позволяющий выявить изменения параметров узлового образования, по которым можно судить об эффективности процедуры (повышение эхогенности, снижение васкуляризации, изменение структуры в сторону ее неоднородности, усиление четкости контуров).

Результаты

По ультразвуковым характеристикам 49,2 % всех узлов имели кистозно-трансформированную структуру (жидкостной компонент в узле занимал 50–90 % объема), 50,8 % имели гетерогенную структуру с преобладанием солидного компонента (50–90 % объема занимал солидный компонент).

Ободок Hallo четко прослеживался у 80 % изоэхогенных узлов с преобладанием в структуре солидного компонента. Сравнивали эффективность клинического применения методов внутритканевой деструкции.

Как показано в таблице 1, изолированное применение этаноловой склеротерапии было высокоэффективным у 46,5 % пациентов. Использование склеротерапии этанолом приводило к уменьшению размеров узлов в той или иной степени у всех пациентов, однако отмечается бóльшая эффективность применения этаноловой склеротерапии у пациентов с узлами с кистозной трансформацией. У 53,4 % пациентов после склеротерапии отмечалось изменение структуры узла на фоне уменьшения объема в сторону преобладания солидного компонента, что расценивалось как показатель эффективности. При ЧСТЭ толстостенных узлов толщина стенки достоверно уменьшалась, при ЧСТЭ кистозно-трансформированных тонкостенных образований отмечалось некое утолщение стенки, вероятно, из-за спадения кисты и снижения внутриузлового давления на стенки. При склеротерапии крупных кистозно-трансформированных узлов с утолщенными стенками и перегородками в результате эвакуации большого объема коллоида отмечалось значительное уменьшение размеров кисты в результате спадения полости. В таких случаях оценка динамики размеров после склеротерапии проводилась в сопоставлении с размерами узла после первичной пункции. Исчезновение кровотока после сеансов склеротерапии отмечалось в 10,5 % случаев — стабильное и в 25 % отмечено восстановление кровотока спустя 3–4 недели, что оценивалось как реканализация сосудов, подтверждающая кратковременный характер склеротерапии в узлах с изначальным кровотоком с ЛСК — более 8 см/с.

При склеротерапии узлов с признаками организации коллоида (гиперэхогенные включения) и гиперэхогенными перегородками высокая эффективность отмечена только у 37,5 % пациентов, вероятно, вследствие возможного препятствования действию склерозанта. У 25,4 % исследуемых после ЧСТЭ была проведена последующая РЧА. Было принято решение в пользу РЧА при малоэффективном курсе склеротерапии в виде слабой положительной динамики размеров узла, сохранения пристеночных локусов кровотока и реканализации внутринодулярных сосудов спустя 3 недели после манипуляции, изменения параметров узлового образования в сторону преобладания солидного компонента. Последовательное применение методик показало высокую эффективность: во всех 100 % случаев наблюдалось редуцирование узла более чем на 50 % в течение 3 месяцев, у 31,3 % пациентов отмечался регресс узла на 95 % и более в течение 6 месяцев после проведенной манипуляции.

При лечении крупных кистозно-трансформированных узлов с утолщенными стенками и перегородками, с повышенной васкуляризацией целесообразно назначение курса ЧСТЭ перед РЧА. Установлено, что сочетание этих методов даст больший лечебный эффект, чем использование каждого из них в отдельности.

Доказано, что при узлах с интенсивным интра- или перинодулярным кровотоком ЧСТЭ, значительно снижая васкуляризацию, увеличивает эффективность последующего применения РЧА. Применение ЧСТЭ при узлах с кистозной дегенерацией устраняет полость, а последующее использование РЧА осуществляет редукцию узла, сохранившейся тиреоидной ткани после ЧСТЭ. При выполнении РЧА происходит исчезновение васкуляризации сразу после манипуляции, что свидетельствует о последующем регрессе узла за счет нарушения питания. Также отмечено увеличение толщины ободка Hallo узлов, что может трактоваться как эффект снижения компрессии узла на окружающую ткань железы. Как следует из таблицы 1, изолированное применение РЧА было высокоэффективным у 42.9 % пациентов. Показаниями к первичной РЧА служили ультразвуковые характеристики: достаточно однородное солидное образование с ободком Hallo. После абляции структура узла становилась более неоднородной с пониженной эхогенностью. После РЧА отмечалось достоверное исчезновение васкуляризации.

Обсуждение

Прогностически благоприятными признаками высокой эффективности склерозирующей терапии являются: выявленный при УЗИ кистозный характер узла, небольшая толщина капсулы, отсутствие кальцинатов и перегородок [14]. При лечении узлов, имеющих солидный характер, лучшим методом следует признать радиочастотную деструкцию, позволяющую достичь стойкого результата. В работе показана эффективность комбинированной методики внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы, сочетающей последовательно проведенные этаноловую склеротерапию и радиочастотную абляцию [15]. При лечении кистозно-трансформированных узлов больших размеров (более 5 см³) с утолщенной капсулой и перегородками рационально проведение сеансов склеротерапии перед РЧА. Комбинация методов позволяет повысить эффективность лечения.

Критерии перехода от метода ЧСТЭ к РЧА:

1. Стабильность динамики редукции узла. Сеансы ЧСТЭ позволили значительно уменьшить размеры узла. Дальнейшей качественной динамики не наблюдается.
2. Изменение структуры узла. Узел преимущественно солидного типа достаточно однородной структуры.
3. Сохранение васкуляризации спустя 2 месяца после ЧСТЭ (риск рецидива).

Заключение

Высокая распространенность, бессимптомное течение с прогрессирующим ростом узлов доброкачественного характера диктуют необходимость выработки эффективных органосохраняющих методов лечения. Имея визуализирующие способы локального прецизионного воздействия на отдельные патологически измененные структуры, можно выполнять вмешательства с максимальным сохранением неизмененной ткани щитовидной железы [4]. Выбор метода лечения и исход во многом зависят от структуры узловых образований. Использование методов показало высокую эффективность и возможность применения не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, не теряя трудоспособности пациентов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.