Робот-ассистированная хирургия при лечении послеоперационных стриктур нижней трети мочеточника

ВВЕДЕНИЕ

Стриктуры мочеточника являются редкой патологией мочевыводящей системы. Однако частота встречаемости послеоперационных стриктур мочеточника имеет тенденцию к увеличению от 0,23 до 2,97 % [1]. Послеоперационные стриктуры верхних мочевыводящих путей возникают вследствие несвоевременно выявленных ятрогенных повреждений мочеточника. По статистике причинами интраоперационных уретеротравм в 64–82 % случаев являются гинекологические операции, в 15–26 % — колоректальные и в 11–30 % — урологические оперативные вмешательства [2]. Стриктуры мочеточника приводят к обструкции верхних мочевыводящих путей и являются причиной развития ряда осложнений: гидронефроза, пиелонефрита, формирования свищей. Все эти осложнения в дальнейшем приводят к прогрессирующему снижению функции почек [3][4]. В большинстве случаев посттравматические стриктуры мочеточника наблюдаются в нижней трети [2][5][6]. Радикальное лечение стриктур мочеточника требует проведения реконструктивных операций. На сегодняшний день существуют два вида хирургических вмешательств при лечении стриктур нижней трети мочеточника: операция Боари или уретероцистонео­анастомоз. Оба вида реконструктивных операций могут быть выполнены с использованием Hitch-psoas пластики [7–9]. Впервые А. Боари, итальянский хирург, описал технику формирования анастомоза мочеточника с лоскутом мочевого пузыря на собаке в 1896 году [10]. В эпоху, когда не были развиты эндоскопические методы лечения, применялись открытые реконструктивные операции мочеточника, в том числе и операция Боари. Впоследствии благодаря развитию эндовидеохирургии были разработаны и внедрены уретероцистонеоанастомоз и операция Боари лапароскопическим способом. Главными преимуществами эндовидеохирургического способа являются снижение продолжительности и интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков госпитализации, а также улучшение косметических исходов [11]. Однако, несмотря на малоинвазивность лапароскопических реконструктивных операций при послеоперационных стриктурах нижней трети мочеточника, их выполнение остается технически сложным вследствие развития рубцового процесса, а также низкой степени свободы инструментов, что ограничивает их применение [12]. Появление роботической хирургии позволило преодолеть недостатки лапароскопической техники, сделав выполнение оперативных вмешательств при лечении стриктур нижней трети мочеточника более совершенным и эффективным [13].

Целью нашего исследования является определение исходов робот-ассистированных реконструктивных операций при лечении послеоперационных стриктур нижней трети мочеточника.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

Ретроспективно оценивались результаты реконструктивных робот-ассистированных операций при лечении послеоперационных стриктур мочеточника. В ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» за период с октября 2018 по сентябрь 2022 года были госпитализированы 5 пациенток с послеоперационными стриктураминижней трети мочеточника, полученными в различных медицинских учреждениях страны. По механизму развития посттравматические стриктуры у 2-х пациенток возникли после гинекологических оперативных вмешательств и ещё у 3-х — после эндоскопических урологических операций. Среди них у одной пациентки помимо стриктуры мочеточника имелся посттравматический мочеточнико-влагалищный свищ. У 3-х пациенток до госпитализации в НМИЦ им. В. А. Алмазова были установлены нефростомические дренажи вследствие перенесенного ранее обструктивного пиелонефрита. У одной пациентки, перенесшей гинекологическую операцию, нефростомы имелись с обеих сторон. Еще у одной пациентки из-за интраоперационной стриктуры мочеточника проводилось дренирование мочеточниковым стентом.

Предоперационная диагностика включала физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Из инструментальных методов диагностики выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мультиспиральная компьютерная томография — урография (МСКТ-урография) и диагностическая цистоуретероскопия.

Всем пациенткам для устранения стриктуры нижней трети мочеточника выполнялись реконструктивные робот-ассистированные операции. В двух случаях проводились симультанные операции: робот-ассистированный уретероцистонеоанастомоз справа и операция Боари слева, робот-ассистированная операция Боари и разобщение посттравматического мочеточниково-влагалищного свища. В оставшихся трех случаях двум пациенткам выполнена робот-ассистированная операция Боари, а третьей — робот-ассистированный уретероцистонеоанастомоз с Psoas-hitch. Дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось установкой мочеточникового JJ-стента во время операции. В ходе пластики применялась рассасывающаяся лигатура (викрил 4/0).

Во всех случаях оперативные вмешательства проводились на хирургической системе Da Vinci Si. Операции осуществлялись трансперитонеальным доступом в положении пациенток на спине. После индукции эндотрахеального наркоза выполнялся лапароцентез в верхней параумбиликальной точке и накладывался карбоксиперитонеум. Троакары Da Vinci устанавливались в типичных местах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анамнезе у 5 пациенток наблюдался обструктивный пиелонефрит, потребовавший дренирования верхних мочевыводящих путей до госпитализации в НМИЦ им. В. А. Алмазова. У пациентки с мочеточниково-влагалищным свищом отмечалось выделение мочи из влагалища. В ходе обследования по результатам МСКТ-урографии стриктуры нижней трети мочеточника были правосторонними у 2-х пациенток, левосторонними у 2-х (рис. 1) и двухсторонними у одной.

Оперативное лечение посттравматических стриктур во всех случаях начиналось с мобилизации нижней трети мочеточника. Рубцово измененная часть мочеточника иссекалась (рис. 2). Дистальный отдел мочеточника перевязывался рассасывающейся лигатурой (Викрил 4/0).

Дальнейший ход операции определялся протяженностью посттравматической стриктуры мочеточника. Так, двум пациенткам с непротяженными стриктурами нижней трети мочеточника выполнялся уретероцистонеоанастомоз. Для устранения возможного натяжения мочеточника дополнительно производилась мобилизация и тракция в краниальном направлении мочевого пузыря с последующей его фиксацией к поясничной мышце по методу Рsoas-hitch. Одной пациентке, у которой имелись стриктуры с двух сторон, выполнены уретероцистонеоанастомоз справа и операция Боари слева.

Еще трем пациенткам, которые имели протяженные стриктуры, проводилась операция по Боари. Для этого при помощи робота-ассистента осуществлялась мобилизация переднебоковой стенки мочевого пузыря с соответствующей стриктуре мочеточника стороны. Из мочевого пузыря выкраивался лоскутнеобходимых размеров (рис. 3).

Культя мочеточника подводилась к лоскуту мочевого пузыря, и формировался анастомоз (рис. 4).

Во всех случаях перед формированием анастомоза мочеточника с мочевым пузырем интраоперационно устанавливался мочеточниковый стент. После создания анастомоза герметичность мочевого пузыря определялась введением по уретральному катетеру 150 мл 0,9 % раствора NaCl. Операция заканчивалась установкой дренажа в малый таз. Ранее установленные нефростомические дренажи удалялись по окончании операции. Одной пациентке после этапа пластики по Боари выполнялась симультанная реконструктивная операция — разобщение мочеточниково-влагалищного свища.

Время операций зависело от объема оперативного вмешательства. Так, выполнение одностороннего уретероцистонеоанастомоза заняло 80 мин. Время выполнения операции Боари составило 90 минут. Время проведения симультанной операции Боари, с одной стороны, и уретероцистонеоанастомоза, с другой — 150 минут. На проведение симультанной операции Боари с разобщением мочеточниково-влагалищного свища потребовалось 185 минут. Объем кровопотери в 4 операциях не превышал 150 мл, а в одном случае составил 250 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости удалялся на 2–3-и сутки. Удаление уретрального катетера производилось на 7-е сутки, после проведения цистографии с использованием контрастного вещества (рис. 5).

Сроки госпитализации составили от 8 до 12 суток. Спустя 1,5–2 месяца всем пациенткам производилось удаление мочеточникового стента, после чего клинических проявлений обструкции верхних мочевыводящих путей не наблюдалось. Через 3 месяца после оперативного вмешательства проводилась МСКТ-урография, по результатам которой во всех 5 случаях наблюдения данных за стриктуру мочеточника получено не было (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение посттравматических стриктур мочеточника до последнего времени осуществлялось открытыми и лапароскопическими методами. Несмотря на эффективность открытых оперативных вмешательств, данная методика имеет ряд недостатков [14]. При проведении открытых реконструктивных операций в послеоперационном периоде требуется длительное применение обезболивающих препаратов, увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре. Большинство пациентов, особенно женского пола, испытывают психологический дискомфорт из-за протяженных послеоперационных рубцов. Лапароскопический метод, несмотря на преобладание над открытыми хирургическими вмешательствами, имеет ряд ограничений: сложность доступа к стриктуре мочеточника из-за рубцового процесса, ограниченность амплитуды эндоскопических инструментов, что затрудняет создание герметичного анастомоза [12].

Появление робот-ассистированной хирургии позволило объединить преимущества открытых и лапароскопических методик [15][16], благодаря чему появилась возможность проводить сложные и симультанные реконструктивные оперативные вмешательства при стриктурах мочеточника. В нашей статье предоставлен опыт проведения робот-ассистированных реконструктивных оперативных вмешательств при стриктурах нижней трети мочеточника, где 2 пациенткам выполнялись симультанные операции.

Подводя итог, следует отметить, что робот-ассистированные операции имеют для пациентов хороший косметический эффект и незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде вследствие малоинвазивного доступа. Для оперирующего хирурга неоспоримыми преимуществами робот-ассистированных реконструктивных операций при лечении стриктур мочеточника являются возможность 3D-визуализации, высокая степень свободы инструментов, возможность комфортно накладывать интракорпоральные швы и устанавливать мочеточниковые стенты. Дальнейшие исследования могут полностью раскрыть бесспорные преимущества выполнения робот-ассистированных реконструктивных операций. Требуется длительный период наблюдения отдаленных результатов и большая выборка пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Робот-ассистированные реконструктивные хирургические вмешательства являются безопасным и эффективным способом лечения посттравматических стриктур нижней трети мочеточника, позволяющим проведение симультанных реконструктивных операций. Единственным недостатком робот-ассистированных операций являются дороговизна и дефицит роботических хирургических систем.

Информация о конфликте интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship Data. This work is not funded.

Статья написана к II Евразийскому конгрессу урологов 16–18 марта 2023 г., Уфа, Россия.

This article was prepared for the 2nd Eurasian Congress of Urologists, March 16–18, 2023, Ufa, Russia.