Клинические случаи успешного эндоскопического стентирования бронхов

ВВЕДЕНИЕ

Лечение стриктур трахеи и бронхов как врожденного, так и приобретенного генеза является сложной задачей, которая на сегодняшний день может быть решена несколькими способами, в зависимости от патологического процесса и его распространения, технического оснащения, квалификации хирурга и других возможностей [1][2]. Значительную долю среди причин возникновения непроходимости дыхательных путей занимают злокачественные новообразования легких [3]. Наиболее травматичными и большими по объему являются резекционные и реконструктивные оперативные вмешательства при различной патологии, но они оправданы в случаях радикального хирургического лечения [4–7]. Другим способом удаления новообразований из трахеи и бронхов с целью восстановления проходимости является эндоскопическая (внутрипросветная) абляция, в том числе лазерная [8–10]. Однако эти операции не во всех случаях способны справиться с поставленной задачей — восстановление проходимости дыхательных путей. Одним из последних достижений современной медицины является эндоскопическое стентирование трахеобронхиального дерева на различных уровнях, позволяющее минимально инвазивным способом справиться с дыхательной недостаточностью механического характера различного генеза [11][12]. Описаны случаи эндоскопического стентирования различных отделов трахеи и бронхов, как доброкачественной, так и злокачественной этиологии, с достижением стойкого эффекта, позволяющего расправить спавшееся легкое [13–16]. Однако апробированная и внедренная методика не является еще до конца совершенной и поэтому требует теоретических доработок, создания алгоритмов, определения четких показаний и противопоказаний с научным обоснованием накопленного опыта [17][18]. Целью написания данной статьи явилась демонстрация технических возможностей эндоскопического стентирования стриктур долевых бронхов доброкачественной и злокачественной этиологии, в особенности первого редкого случая, с представлением клинических результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Приводим случаи впервые успешно выполненных в Республиканской клинической больнице им. Г. Г. Куватова двух эндоскопических стентирований бронхов доброкачественной и злокачественной этиологии.

Первый случай: Пациент З., 30 лет. Из анамнеза выяснено, что три месяца назад попал в дорожно-транспортное происшествие (ДТП) с травмой грудной клетки и последующим появлением одышки. Через 3 месяца после ДТП отмечает ухудшение состояния в виде усиления одышки и появления болей в межлопаточной области, в связи с чем прошел обследование. Компьютерная томография с ангиографией выявили мешотчатую аневризму нисходящего отдела грудной аорты размерами 81×68×56 мм с признаками разрыва — 30 мм и формированием гематомы переднего средостения, сдавливающей левый нижнедолевой бронх со щелевидным его сужением, а также уменьшением левого легкого в размерах. В связи с выявленными находками в условиях специализированной медицинской организации пациенту с интервалом в двое суток выполнено двухэтапное стентирование. Первый этап — стентирование грудного отдела аорты стент-графтом, что позволило предотвратить нарастание гематомы. Второй этап — стентирование левого нижнедолевого бронха саморасправляющимся стентом с целью восстановления проходимости по нему и расправления легкого. Оба оперативных пособия прошли по плану, без технических особенностей, а больной после стабилизации состояния и соответствующего лечения был выписан на амбулаторное лечение и наблюдение. Через 3 месяца после стентирования пациент обратился со специфичной жалобой на то, что при кашле во время курения у него произошло отхождение наружу инородного тела (стент), однако возобновления одышки после этого он не отмечает. Проведена компьютерная томография, при которой выявляется значительное уменьшение в размерах гематомы средостения, а оба легких полностью расправлены.

Второй случай: Пациент А., 69 лет. Из анамнеза выяснено, что ранее перенес брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу рака. В последующем была лучевая стереотаксическая терапия области конгломерата паратрахеальных лимфоузлов. Больной начал предъявлять жалобы на одышку, в связи с чем была выполнена компьютерная томография, при которой выявлено прогрессирование заболевания, выражающееся в метастатическом поражении правого легкого с его ателектазом и обтурацией просвета нижнего долевого бронха. Проведена бронхоскопия, при которой выявлен полный стеноз опухолевого генеза правого нижнего долевого бронха, в связи с чем выполнена эндоскопическая биопсия (рис. 1). Гистологическая верификация биоптата путем проведения иммуногистохимии (ИГХ) показала, что имеется иммунофенотип метастаза аденокарциномы толстой кишки в легкое.

В связи с выявленной опухолевой обтурацией бронха и дыхательной недостаточностью пациенту в срочном порядке выполнено эндоскопическое стентирование бронха саморасправляющимся стентом (рис. 2). Во время проведения пособия отмечалась контактная кровоточивость, которая прекратилась после полного раскрытия стента и расправления просвета бронха (рис. 3). В обоих случаях использовался нитиноловый стент с максимально возможным раскрытием до 12 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В первом случае произошло сдавление бронха гематомой больших размеров извне, что привело к ателектазу легкого и дыхательной недостаточности. Установленный в данном случае саморасправляющийся стент позволил надежно и достаточное время выполнять каркасную функцию в просвете бронха и тем самым обеспечивать функционирование подвергшейся ателектазу доли легкого. Отмечаем, что у этого пациента стент раскрылся полностью — 12 мм в диаметре. За 3 месяца произошла редукция гематомы средостения и поэтому прекратилось механическое давление на бронх, а, следовательно, и на стент, что и привело к ожидаемой его миграции, поскольку он уже не мог удерживаться в просвете, так как диаметр расправившегося бронха стал больше размеров самого стента. Положительный результат временного, но вполне достаточного функционирования стента был достигнут. Данный случай уникален тем, что пациенту выполнено двухэтапное минимально инвазивное стентирование вначале разорвавшейся аневризмы аорты с целью остановки кровотечения и последующей установки стента в просвет сдавленного бронха для полноценного функционирования легкого. Подобных клинических случаев, описанных в информационных источниках, нами найдено не было. Во втором случае стентирование, в отличие от первого, имело несколько другое предназначение и характеризовалось не только восстановлением просвета бронха, но и устойчивой имплантацией стента с максимально возможным длительным нахождением и функционированием его в области опухолевого стеноза бронха в связи с последней стадией злокачественного заболевания. Стент в данном случае расправился после установки не полностью, но вполне достаточно для обеспечения проходимости бронха — до 9 мм. Наблюдение за больным в течение 5 месяцев после стентирования не выявило отрицательной динамики в виде усиления дыхательной недостаточности. В данном случае стентирование было паллиативным и единственно возможным способом для восстановления жизненной емкости легких, что позволило надежно и длительно обеспечить облегчение состояния, улучшение качества и продление жизни пациента, о чем также авторы отмечают в своих работах [1][11–16][18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные случаи стентирования стенозов бронхов различной этиологии показали высокую эффективность примененной методики, позволяющей минимально инвазивным способом эффективно справиться с механическим блоком бронхов и купировать таким образом ателектаз легкого. Установка стента при сдавлении бронха извне оказалась более сложной по выполнению в связи с большим риском миграции стента дистальнее блока при его раскрытии, что потребовало применения прецизионной техники с использованием рентгенологического контроля. Благодаря этому манипуляцию удалось выполнить надежно, что и позволило стенту при полном его раскрытии функционировать необходимое время до редукции гематомы и полного расправления бронха. Во втором случае установка стента проходила несколько проще, поскольку имеющаяся стенозирующая злокачественная опухоль при выполнении стентирования сама не позволила мигрировать стенту дистальнее блока за счет высокой плотности опухолевой ткани, что подтверждается хотя и не полным, но вполне достаточным раскрытием стента.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.