Промонтофиксация с применением титанового сетчатого протеза у пациентки с пролапсом гениталий: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно растет число оперированных женщин по поводу тазового пролапса, на сегодня в мире в год более 300 000 женщин подвергаются хирургической коррекции данного заболевания. Наиболее распространенной методикой является бессетчатая хирургия, а именно передняя кольпоррафия [1]. Для данной методики характерно использование собственных тканей пациентки, которые уже потеряли свою функциональную полноценность, а следовательно, частота рецидивов заболевания значительна и приближается к 40 %.

В поисках лучшего решения по оперативному лечению женщин с данной нозологией начали применять различные трансплантаты [2–4]. На заре своего применения сетчатые импланты пользовались широкой популярностью у хирургов, так как частота рецидивов заметно снизилась, пациентки стали более удовлетворены хирургическим лечением. Но использование сетчатых полипропиленовых трансплантатов привело к так называемым имплант-ассоциированным осложнениям, к которым относятся боль, эрозия стенки влагалища (ЭСВ), деформация в области установки сетчатого протеза; данные осложнения стали составлять до 10 % от всех операций [5–7]. Все это заставило серьезно пересмотреть тактику лечения таких пациенток и частично вернуться к бессетчатой хирургии малого таза.

Следуя действующим на территории РФ клиническим рекомендациям «Выпадение женских половых органов» (2021 г.) при апикальном пролапсе рекомендована хирургическая коррекция в объеме лапароскопической сакрокольпопексии с применением полипропиленового сетчатого протеза. А также для пациенток с наличием семейных форм тазового пролапса и полным выпадением половых органов выбор сетчатой хирургии является первоочередным с целью профилактики рецидивов.

В последние годы появляется все больше публикаций об использовании титановых сетчатых протезов в хирургии, гинекологии. Отечественными учеными был разработан так называемый «титановый шелк», который представляет из себя эластичную сетку из монофиламентной или полифиламентной титановой нити. Структура и форма такой сетки удерживается даже при подрезании краев, в работе он очень удобен, может подвергаться повторной стерилизации. Этот материал абсолютно инертен к тканям организма, что подтверждено многими исследователями, в этом он имеет преимущество перед полипропиленовым сетчатым протезом [8][9]. Увеличенные промежутки между нитями «титанового шелка» создают дополнительные пути оттока жидкости, а шероховатость и тонкий диаметр нитей (10 мкм) обеспечивают лучшее прорастание тканей пациента сквозь материал. Отечественные исследователи из Сеченовского университета доказали [10], что клеточный иммунитет реагирует на имплантацию титана менее активно, чем на полипропилен, а именно с иммунологическим фактором связывают наличие таких имплант-ассоциированных осложнений, как ЭСВ [11–13]. Методика коррекции цистоцеле с использованием «титанового шелка» утверждена Министерством здравоохранения РФ в качестве клинической апробации в 2019 году.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Описание клинического случая

На плановое оперативное лечение пролапса тазовых органов в Клинику ФГБОУ ВО БГМУ направлена пациентка М. 57 лет, проживает в с. Кушнаренково Республики Башкортостан, является учителем младших классов.

Соматический анамнез: 3 года назад диагностирована гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3, стадия II. А также 10 лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит, состояние субкомпенсации.

Наследственность: опущение половых органов было у матери, также родная сестра 3 года назад была прооперирована в Клинике БГМУ с неполным опущением матки.

Акушерский анамнез: в возрасте 37 лет произошли срочные вагинальные роды в сроке беременности 40 недель живым доношенным плодом женского пола весом 3260 г, роды осложнились разрывом промежности 3 степени, разрывом шейки матки.

Гинекологический анамнез: находится в состоянии менопаузы 8 лет. Первые симптомы опущения тазовых органов стала ощущать 3 года назад, появилось чувство инородного тела на промежности, диспареуния.

Данные гинекологического осмотра: диагностирован апикальный пролапс III стадии по международной классификации POP-Q.

Данные общего анализа крови: количество эритроцитов — 4,2×10 ¹²/л, лейкоцитов — 7,0×10 ⁹/л, тромбоцитов — 240,0 (218,0–269,0)×10 ⁹/л, гемоглобин — 120 г/л, СОЭ — 5 мм/ч.

Данные биохимического анализа крови: общий белок — 68,0 г/л, АЛТ — 26 Ед/л, АСТ — 21 Ед/л, креатинин — 82,0 мкмоль/л, общий билирубин — 8,6 мкмоль/л, общий холестерин — 5,2 ммоль/л, триглицериды — 2,0 ммоль/л, ЛПНП — 2,4 ммоль/л, глюкоза — 5,9 ммоль/л.

Диагноз: Основной: Неполное выпадение матки и влагалища.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 3, стадия II. Хронический аутоиммунный тиреоидит, субкомпенсация.

Согласно патенту РФ «Способ прогнозирования степени риска эрозии стенки влагалища у женщин в пери- и постменопаузе после оперативного лечения переднеапикального пролапса тазовых органов с применением полипропиленового сетчатого протеза» [14] был рассчитан риск возникновения эрозии стенки влагалища при использовании у данной пациентки полипропиленового сетчатого протеза. Индивидуальный риск для пациентки М. составил 12 баллов, что соответствует высокому риску имплант-ассоциированных осложнений (эрозии стенки влагалища). Хирургическая тактика у данной пациентки была определена в соответствии с высоким риском ЭСВ и рецидива тазового пролапса, было решено провести «упрощенную» промонтофиксацию с использованием титанового сетчатого протеза «титановый шелк», выполнена трансвагинальная экстирпация матки.

Под эндотрахеальным наркозом на первом этапе производили трансвагинально влагалищную экстирпацию матки (рис. 1).

Был выкроен титановый сетчатый протез размерами 5×10 см (рис. 2).

Далее дистальный отдел титанового сетчатого протеза был фиксирован к культе влагалища и крестцово-маточным связкам (рис. 3), а проксимальный конец укладывался в брюшную полость и ушивался, после этого осуществляли переднюю кольпоррафию и заднюю кольпоперинеоррафию с леваторопластикой.

Следующий этап был проведен лапароскопически, троакары располагали в параумбиликальной области и на 5 см выше spina iliaca anterior superior, фиксировали проксимальный отдел титанового протеза. Идентифицировали мыс, рассекали брюшину от мыса и I, II крестцового позвонков до купола влагалища. После этого фиксировали сетчатый титановый протез на уровне I, II крестцового позвонков узловым швом нерассасывающейся нитью (рис. 4).

Пальпаторно контролировали степень натяжения влагалища, в последующем проводили ушивание брюшины, титановый сетчатый протез располагался экстраперитонеально (рис. 5). Кровопотеря составила 300,0 мл, продолжительность операции составила 142,0 минуты.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, от обезболивания пациентка отказалась на 3-е сутки послеоперационного периода. Выписана на 5-е сутки послеоперационного периода с выздоровлением.

Пациентка М. была приглашена через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения, гинекологический осмотр показал отсутствие постгистерэктомического пролапса (по POP-Q стадия 0), имплант-ассоциированных осложнений, жалоб нет, половую жизнь ведет, женщина полностью удовлетворена хирургическим лечением. Согласно валидному опроснику EQ-5D о текущем качестве жизни набрано 12 баллов из 15 возможных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор оперативного доступа при хирургическом лечении генитального пролапса в нашем случае обусловлен научными данными о лучших хирургических исходах при лапароскопическом доступе, чем при лапаротомном, в сочетании с имеющимися возможностями для проведения такого доступа [15]. Симультанное удаление матки во время операции по коррекции генитального пролапса является дискутабельным вопросом на сегодня. Но учитывая, что опущение матки является следствием генитального пролапса, а не его причиной — удаление матки многие исследователи считают необходимой процедурой, тем более при выраженном опущении матки. Также было доказано, что у пациенток, перенесших одновременную гистерэктомию, не наблюдалось значительного увеличения риска mesh-ассоциированных осложнений по сравнению с пациентками, имеющими гистерэктомию в анамнезе [16]. Выбор методики хирургического лечения пациентки в данном случае был определен в соответствии с имеющейся стадией заболевания и ее клинической формой (апикальный пролапс, III стадия по международной классификации POP-Q). А также данные современных исследователей говорят о том, что выбор промонтофиксации у таких женщин является эффективной процедурой при апикальном пролапсе, укрепление собственных тканей полипропиленовым сетчатым протезом только способствует улучшению хирургических исходов [17].

Отечественными авторами [18] был представлен клинический случай робот-ассистированной сакрокольпопексии с использованием полипропиленового сетчатого протеза. Отличиями от представленного клинического опыта являются выбор робот-ассистированного доступа и выбор полипропиленового сетчатого протеза, что также может привести к имплант-ассоциированным осложнениям.

Авторами из г. Санкт-Петербурга [19] продемонстрирован клинический случай беспротезной сакрокольпопексии комбинированным доступом с применением вагинального васкуляризированного лоскута. Это схоже с представленным в данной статье клиническим случаем по выбору доступа вмешательства (трансвагинальный и лапароскопический). Но в данном случае исследователи предпочли аллотрансплантату (чем является полипропиленовый или титановый эндопротез) собственную ткань пациента. Это, безусловно, снизит имплант-ассоциированные специфические осложнения, но прочность данного имплантата авторам статьи еще предстоит оценить, а также применимость в зависимости от наличия системных соматических заболеваний, существенно влияющих на васкуляризацию тканей. В этой связи интересен опыт А.И. Ищенко и соавторов [20], описавших сакрокольпопексию и крестцово-маточную фиксацию с использованием лентовидных титановых сетчатых имплантатов. Отличием от представленного клинического случая является использование титанового сетчатого протеза в нашем случае и использование его у женщин высокого риска имплант-ассоциированных осложнений. Но стоит отметить, что исследователи из Сеченовского университета отмечают такие свойства титана, как наибольшая интеграция с соединительной тканью пациента, невозможность прикрепления микробных клеток, отсутствие асептического воспаления, в сравнении с полипропиленовыми имплантатами.

Использование титановых сетчатых протезов в хирургии ассоциировано с наименьшим количеством осложнений, что обусловлено в первую очередь большим диаметром пор и шероховатостью нитей, что обеспечивает максимальную интеграцию тканей в имплант, формирование наиболее полноценного кровоснабжения и иннервации. Во вторую очередь — с отсутствием иммуновоспалительной реакции на имплант, так как именно такая реакция приводит к эрозии стенки, фиброзированию тканей вокруг импланта, появлению грубой рубцовой соединительной ткани, возникновению ретракции, деформации протеза, а следовательно, и рецидиву заболевания, снижению качества жизни пациенток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предпочтение использования титанового сетчатого протеза полипропиленовому у пациентки, представленной в клиническом случае, привело к отсутствию послеоперационных осложнений, несмотря на имеющийся высокий риск эрозии слизистой оболочки влагалища после реконструктивных операций с применением имплантов. Расширение возможностей применения титановых протезов в хирургии тазового дна у пациенток с относительными противопоказаниями к использованию полипропиленовых сетчатых протезов приведет к улучшению хирургических исходов у пациенток с пролапсом гениталий.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.