Эндоваскулярная терапия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

ВВЕДЕНИЕ

Перитонит остается одним из самых тяжелых и значимых в клинической практике осложнений заболеваний и травм органов брюшной полости и смежных областей [1][2]. Лечение распространенных форм гнойного перитонита (РГП) остается актуальной проблемой в связи с сохраняющимися неудовлетворительными результатами лечения [3–5]. Методы программируемой санационной релапаротомии (ПСРЛ), управляемой лапаростомии, перитонеального лаважа не привели к значимому улучшению результатов лечения РГП. Летальность при РГП достигает 32,38–70,00 % [2][6][7], и обусловлена прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости [7][8], возникновением несформированных кишечных свищей (НКС) [9] и полиорганной недостаточностью на фоне инфекционно-токсического шока [4][7]. Их возникновение, по мнению ряда авторов, связано в значительной степени с развитием ишемии и гипоксии воспаленных стенок кишечника и брюшины [6][9][10].

При анализе причин неудовлетворительных результатов лечения перитонитов в последние десятилетия был выявлен еще один фактор, сопровождающий и имеющий существенное значение для дальнейшего развития воспалительных процессов в брюшной полости — повышение внутрибрюшного давления. Степень повышения внутрибрюшного давления коррелирует со степенью нарушения питания и дисфункции органов брюшной полости на макроскопическом и микроскопическом уровнях во многих органах и тканях с нарушением гомеостаза и развитием патологических изменений [11]. За последние годы появилось много работ, посвященных изучению этой проблемы и направленных на нормализацию внутрибрюшного давления при перитоните [11][12].

В этой связи нам представилось перспективным включение в комплекс лечения РГП метода эндоваскулярного введения препаратов, уже апробированного при мезентериальном тромбозе [13–15], с целью гемостаза при кровотечениях различной локализации и генеза [16–18], при экспериментальном перитоните [2]. На сегодня мезентерикография при острых заболеваниях брюшной полости хорошо отработана и признана достаточно безопасным методом [13]. Сочетанному применению вакуум-ассистированной лапаростомии и эндоваскулярной терапии и посвящена наша работа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами на базе отделений гнойной хирургии и гнойной реанимации ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (РКБ) за 2023 год пролечено 25 пациентов с РГП различной этиологии (табл. 1). Пациентов мужского пола было 13 человек, женского — 11 человек. Возраст пациентов составил у мужчин 56,1 ± 11,7 года, у женщин — 49,9 ± 11,4 года.

Трем пациентам в комплекс лечения РГП включена предложенная нами методика (патент на изобретение № 2785496) [19]. Способ осуществляется следующим образом: при выявлении во время операции РГП и сомнительном/неблагоприятном прогнозе развития гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости ее санируют и дренируют в соответствии с канонами гнойной хирургии. Лапаротомную рану при этом не ушивают (формируют лапаростому), а изолируют от внешней среды с помощью вакуум-ассистированной повязки (аппарат VivanoTec® S 042 NPWT и набор VivanoMed Foam Abdominal, Paul Hartmann, Германия), которую подключают к источнику отрицательного давления с уровнем отрицательного давления в 60–75 мм рт. ст. После завершения операции в тот же день или в течение последующих 24 часов выполняют мезентерикографию с суперселективной катетеризацией верхней брыжеечной артерии. По катетеру осуществляют инфузию этилметилгидроксипиридинасукцината (Мексикор^R) в дозе 250 мг на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия со скоростью 40–60 капель в 1 мин 3 раза в сутки. После введения Мексикора^R в этот же катетер вводят антибактериальный препарат — цефалоспорин третьего или четвертого поколения в дозе 1/3 от максимальной суточной дозы и метронидазол 500 мг в течение 20 мин.

Cпустя 48–72 ч выполняют ПСРЛ (Damage-control) с удалением вакуум-системы и оценкой состояния брюшной полости. При наличии признаков некупирующегося РГП вновь устанавливают систему вакуумного дренирования лапаротомной раны и повторяют сеанс эндоваскулярного введения предложенного состава инфузионной среды. При получении положительного клинического эффекта лапаротомную рану ушивают, эндоваскулярную терапию прекращают, переходят на лечение по традиционной схеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех трех пациентов, пролеченных по предложенной методике, получен положительный результат. Приводим эти клинические наблюдения.

Пример 1. Пациентка С, 45 лет, доставлена из другой медицинской организации, где за 4 дня до этого была оперирована в связи с послеродовым метроэндометритом, левосторонним гнойным сальпингоофоритом и отграниченным гнойным перитонитом. В связи с отрицательной динамикой в послеоперационном периоде переведена и госпитализирована с жалобами на ноющие боли в животе, слабость, тошноту и рвоту. При физикальном обследовании: температура тела 38,2 °C, живот подвздут, болезненный в левых подвздошной, боковой, околопупочной и лобковой областях, симптомы раздражения брюшины там же положительные, газы не отходят. По страховым дренажам из брюшной полости скудно мутное отделяемое. Общеклинические анализы и ультразвуковое исследование также подтверждали диагноз продолжающегося перитонита. После предоперационной подготовки произведена релапаротомия, выявлена частичная кишечная непроходимость, распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Проведены устранение непроходимости, санация и редренирование брюшной полости, начата терапия по предлагаемой методике, включающей дренирование отлогих мест брюшной полости трубчатыми дренажами, вакуум-ассистированную лапаростомию и внутриартериальное капельное введение этилметилгидроксипиридинасукцината в дозе 250 мг/100 мл 0,9 %-го раствора хлорида натрия со скоростью 40–60 капель в 1 мин 3 раза в сутки, с последовательным введением раствора Цефтриаксона в дозе 1 г и 100 мл раствора, содержащего метронидазолол в дозе 5 мг/мл, каждые 8 часов, общий курс внутриартериального введения составил 3 суток. С 4-х суток введение Цефтриаксона и Метронидазола продолжено внутривенным путем. Через 48 часов проведена программная санационная релапаротомия, на которой отмечена положительная динамика со стороны брюшной полости в виде восстановления перистальтики кишечника, уменьшения экссудации и изменения характера экссудата на серозно-фибринозный. Операция завершена ушиванием лапаротомной раны, пациентка переведена на традиционную схему лечения. На третьи сутки после операции произведено частичное снятие кожных швов в связи с отграниченным нагноением нижнего угла послеоперационной раны. На 10-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Бактериологический посев, взятый из брюшной полости на второй операции, не выявил роста микрофлоры.

Пример 2. Пациент М., 62 лет, доставлен из другой медицинской организации, где был дважды за последние 7 суток оперирован в связи с острым гангренозным аппендицитом и развившимся вслед диффузным гнойным перитонитом. Госпитализирован с жалобами на ноющие боли в животе, вздутие живота. При физикальном обследовании: температура тела 37,9 °C, живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, газы не отходят, по зонду из желудка большое количество застойного содержимого. По дренажам из брюшной полости в умеренном количестве густое мутное отделяемое. Общеклинические анализы и ультразвуковое исследование также подтверждали диагноз продолжающегося перитонита. После предоперационной подготовки произведена релапаротомия, выявлена несостоятельность швов на куполе слепой кишки, гнойный перитонит. Проведены ушивание свища слепой кишки, петлевая илеостомия, санация и редренирование брюшной полости, начата терапия по предлагаемой методике, включающей дренирование отлогих мест брюшной полости трубчатыми дренажами, вакуум-ассистированную лапаростомию и внутриартериальное капельное введение этилметилгидроксипиридинасукцината в дозе 250 мг/100 мл 0,9 %-го раствора хлорида натрия со скоростью 40–60 капель в 1 мин 3 раза в сутки, с последовательным введением раствора Цефепима в дозе 2 г (1/3 максимальной суточной дозы) и 100 мл раствора, содержащего метронидазолол в дозе 5 мг/мл, каждые 8 часов; с 4-х суток к лечению было добавлено введение Флуконазола 2 мг/мл — 100 мл каждые 12 часов, общий курс внутриартериального введения составил 5 суток. С 6-х суток введение Цефепима, Метронидазола и Флуконазола продолжено внутривенным путем. Через 48 и 96 часов проводились программные санационные релапаротомии. На второй программной релапаротомии в связи с положительной динамикой со стороны брюшной полости операция завершена ушиванием лапаротомной раны, пациент переведен на традиционную схему лечения. На 12-е сутки после заключительной операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Бактериологический посев, взятый из брюшной полости на третьей операции, не выявил роста микрофлоры.

Пример 3. Пациентка К., 44 лет, поступила в РКБ 22.10.2023 г. с клиникой перитонита неясной этиологии. При лапаротомии выявлена острая язва слепой кишки с перфорацией с распространенным гнойно-фибринозным перитонитом. Произведено ушивание перфорационного отверстия, санация брюшной полости и илеостомия. В последующем выполнялись программированные санационные релапаротомии 23, 25, 27, 29 и 31 октября. Во время выполнения всех ПСРЛ отмечено отсутствие положительной динамики со стороны брюшной полости. В связи с этим 27.10.23 и 1.11.2023 г. выполнялись целиакография, мезентерикография с эндоваскулярным введением предложенной нами инфузионной среды. При ПСРЛ от 2 ноября в брюшной полости отмечен регресс воспалительного процесса, в связи с чем принято решение о прекращении плановых санаций брюшной полости. 14 ноября, после восстановления функции кишечника, выполнено ушивание лапаростомической раны.

ОБСУЖДЕНИЕ

Летальность составила 36 % по отношению ко всей совокупности пациентов, или 40,9 % по отношению к группе пациентов, которым лечение проводилось традиционными методами, структура причин летальных исходов представлена ниже (табл. 2). Среди пациентов, которым проводилась предложенная нами схема лечения, летальных случаев не было.

Как можно видеть из представленных данных, в одном случае летальный исход был у пациента, имеющего в качестве основного заболевания онкологический процесс, остальные неблагоприятные исходы развились у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости неонкологической природы.

Клиническая картина, описанная в вышеописанных примерах, и динамика прововоспалительных маркеров у пациентки № 3 (прокальцитонин (ПКТ), лейкоциты крови, С-реактивный белок (СРБ)) на фоне применения эндоваскулярной терапии (ЭВТ) указывают на снижение явлений воспаления и возможную корреляцию между этими событиями (табл. 3).

Мы далеки от мысли, что эндоваскулярная терапия перитонита является панацеей в купировании тяжелого гнойного процесса в брюшной полости. Однако, учитывая патогенетические аспекты развития гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, нам представляется актуальным включение в комплекс лечения РГП вакуум-ассистированной лапаростомии с эндоваскулярной инфузией лекарственных препаратов. При этом Мексикор^R защищает мембрану клеток, поддерживает развивающуюся при ишемии активацию аэробного гликолиза и в условиях гипоксии способствует восстановлению митохондриальных окислительно-восстановительных процессов, увеличивает синтез АТФ и креатинфосфата. Такое действие Мексикора^R в сочетании с прямым антимикробным действием антибиотиков, а также нормализация внутрибрюшного давления вследствие вакуум-ассистированной лапаростомии позволяют ускорить подавление воспалительного процесса в брюшной полости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш, пока небольшой, опыт сочетанного применения вакуум-ассистированной лапаростомии и селективной эндоваскулярной инфузии антимикробных и антиоксидантных препаратов в комплексном лечении тяжелых случаев разлитого гнойного перитонита свидетельствует об эффективности данной методики и необходимости дальнейшего ее внедрения в клинику и дальнейшего изучения.