Восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса при геморрое IV стадии

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой является наиболее распространенным колопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1–4].

Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожающим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2][5–8].

Для лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9–13].

Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2][4][14].

Таким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки.

Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запирательного аппарата.

Наиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].

Эти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.

Выделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение.

Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием) [2][15][16].

Мышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные элементы прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пуборектальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2][15][16].

Внутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2][15][16].

По мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.

Вслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки.

Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала.

Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.

Целью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Учитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17].

Следующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).

Проведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.

Критерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.

Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.

Первичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHS_HD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rørvik et al. [18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выписки из стационара) и поздних осложнений.

Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:

HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score):

Ответьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).

1. Как часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?
2. Как часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?
3. Как часто у вас выделялась кровь во время стула?
4. Как часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?
5. Как часто у вас выпадали или отекали узлы?

На каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:

0 — Никогда.

1 — Реже, чем раз в месяц.

2 — Реже, чем раз в неделю.

3 — 1–6 дней в неделю.

4 — Каждый день (постоянно).

и SHS_HD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):

Следующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.

1. Как вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?
2. Как вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?
3. Насколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?
4. Как в общем вы себя чувствуете?

На каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.

Дизайн исследования схематично представлен на рисунке 4.

В проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021–2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.

В первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1–2 недели до полного заживления ран анального канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2).

К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.

На первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.

Средние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, p = 0,617 (критерий Манна — Уитни U, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, W = 0,717, p < 0,01).

Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, p = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами.

На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.

На этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь.

Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (t-критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет).

Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHS_HD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rшrvik et al.

Вначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4).

Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница показателей была статистически недостоверна (p > 0,05).

В следующей таблице (табл. 5) показаны результаты опросов, произведенных через 3 месяца после проведения оперативного лечения.

Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHS_HD и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).

ОБСУЖДЕНИЕ

Прототипами разработанной нами методики геморроидэктомии являются: классическая операция Миллигана — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки [1–3][13][15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1–3][13][15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1–3][13][15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.

Проксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения дезартеризации геморроидальных узлов осуществляется фиксация и подтягивание слизистой оболочки и узлов над уровнем зубчатой линии без непосредственного их удаления.

Разработанное нами вмешательство [17] комбинирует вышеописанные особенности операций в одной и сочетает в себе удаление тканей узла, прошивание и погружение ножки узла в подслизистый слой и фиксацию ножки узла и слизистой оболочки в анальном канале. Производится удаление тканей геморроидальных узлов с одновременной их фиксацией на уровне зубчатой линии, так выполняется пластика связочного аппарата прямой кишки.

Геморроидэктомия — широко известный и досконально изученный способ устранения симптомов геморроя. На современном этапе развития колопроктологии он представляется достаточно безопасным, эффективным, и поэтому значительно улучшить результаты невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток (до 10 суток), не влияет на риск послеоперационных осложнений и способствует более полному устранению симптомов геморроя. Через 3 месяца после традиционной геморроидэктомии во второй группе количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящее к снижению качества жизни по шкале «выпадение» — 0,46 ± 0,5, а в первой группе при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю, шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22.