Интраперитонеальные гнойно-септические осложнения в хирургии органов гепатопанкреатобилиарной зоны: возможности современных методов коррекции

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в структуре хирургических вмешательств на органах брюшной полости и брюшной стенки операции на печени, желчных протоках, поджелудочной железе стали одними из превалирующих [1][2]. При этом значительно изменились диапазон и объем оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) [2–4]. Улучшение технического обеспечения операций, периоперационного ведения пациентов привело к расширению показаний к выполнению объемных оперативных вмешательств на органах ГПБЗ. Так, рентген-эндоваскулярная эмболизация правой воротной вены приводила к увеличению объема левой доли печени, что позволяло выполнять расширенные гемигепатэктомии. Внедрение методик сосудистой реконструкции при выполнении панкреатодуоденальных резекций позволило повысить резектабельность и радикальность операции.

Повышение хирургической активности при заболеваниях ГПБЗ сопровождается и увеличением послеоперационных осложнений [5], среди которых наиболее значимыми являются гнойно-септические [5–7]. Развитие интраперитонеальных гнойно-септических осложнений (ИПГСО) зачастую требует проведения повторных вмешательств: релапаротомии, лапароскопической санации, чрескожно-пункционных малоинвазивных вмешательств [5][8]. ИПГСО являются одной из основных причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде [9]. Поиск путей профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений и связанной с ними летальности остается актуальной проблемой.

Цель исследования: на основании анализа большого клинического материала изучить частоту развития и структуру внутрибрюшных гнойно-септических осложнений после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работу вошли данные ретроспективного когортного исследования. На проведение исследования было получено положительное заключение этического комитета. Нами проанализированы результаты оперативных вмешательств на органах ГПБЗ в отделениях хирургическом № 1 и гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова за 5 последних лет (2019–2023 гг.). За указанный период выполнено 4292 операции на органах ГПБЗ (табл. 1).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoftInc., USA).

Как видно из таблицы 1, подавляющее количество операций (2768 из 4292, или 64,5 %) на органах ГПБЗ выполняется при неосложненной и осложненной желчнокаменной болезни, а также при последствиях перенесенных оперативных вмешательствах по поводу ЖКБ.

Строки 5 и 7 таблицы свидетельствуют об относительно небольшом количестве операций (n = 211) при раке печени, желчных протоков и желчного пузыря, поджелудочной железы. Однако эти операции, особенно гемигепатэктомии и панкреатодуоденальные резекции, нередко сопряжены с вмешательствами на сосудах портопеченочного бассейна. При этом требуется выполнение не только реконструктивно-пластических вмешательств на сосудах, но и вдумчивого подхода к интра- и послеоперационным периодам в плане профилактики осложнений.

Из строки 4 таблицы необходимо выделить операции (n = 147) при паразитарных заболеваниях печени: эхинококкозе и альвеококкозе, так как Республика Башкортостан считается эндемичным регионом по этим заболеваниям. Обширные операции при них (резекции печени при альвеококкозе, эхинококкэктомия при гигантских паразитарных кистах) нередко сопровождаются развитием послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических.

По данным ретроспективного анализа клинического материала оценивали частоту ранних послеоперационных осложнений по всем нозологиям и в отдельности, выделив среди них гнойно-септические.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Частота всех осложнений после оперативных вмешательств на органах ГПБЗ составила 4,7 % (у 202 из 4292). Неинфекционные послеоперационные осложнения (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, внутрибрюшное кровотечение и др.) развились у 89 (2,07 %) больных, или у 44,1 % от общего числа осложнений. Гнойно-септические осложнения составили 55,9 %, или 2,63 % от общего числа операций (для сравнения, по данным годовых отчетов клиники за 2014–2018 годы доля таких осложнений варьировала от 5,1 до 6,0 %). По данным других авторов, анализировавших результаты операций именно на печени, билиарном дереве, поджелудочной железе, частота инфекционных осложнений составила от 2,0 до 25,1 % [5][10–12]. Структура осложнений приведена в таблице 2.

Анализ развития гнойных холангитов [6] показал, что чаще всего они являлись следствием прогрессирования имеющейся инфекции в желчных протоках (ЖП) на фоне холедохолитиаза (у 18 из 26 больных). У 8 пациентов с высоким блоком ЖП (высокие стриктуры холедоха, стриктуры ранее наложенных гепатоеюноанастомозов) холангит развился после чрескожного чреспеченочного рентген-эндобилиарного дренирования (ЧЧРЭБД). О возможности развития холангита после антеградной декомпрессии желчных протоков свидетельствуют и данные других авторов [13][14]. В то же время и ретроградные способы декомпрессии (эндоскопические папиллосфинктеротомия и/или стентирование желчных протоков, назобилиарное дренирование) также могут осложниться восходящей инфекцией [14][15]. При этом регургитационный холангит более резистентен к лечению, чем дренаж-ассоциированный холангит при ЧЧРБД [16].

Нами в ходе этапного лечения механической желтухи разработаны и внедрены рентген-эндобилиарные методы лечения холангита (при наличии предсуществующей инфекции в ЖП) или его профилактики (для предупреждения дренаж-ассоциированной инфекции. Так, при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и холангитом, проводили ЧЧРЭБД с непрерывным проточным промыванием растворами антисептиков (в том числе с учетом антибиотикочувствительности микрофлоры желчи) дренажного катетера [17]. Для предупреждения восходящего холангита при чрескожном наружно-внутреннем дренировании ЖП нами был разработан и внедрен в клинику способ дренирования протоков без низведения дренажа в двенадцатиперстную кишку [18]. Это позволяет сохранить структуру и функцию сфинктера Одди, препятствует регургитации содержимого кишки в ЖП и позволяет исключить развитие восходящего холангита.

Инфицированные желчные затеки, подпеченочные и/или поддиафрагмальные абсцессы, биломы и абсцессы печени развивались как следствие прогрессирования гнойных холангитов, недостаточного гемо- или холестаза при холецистэктомиях или резекциях печени, несостоятельности швов БДА. Купирование таких осложнений выполнялось малоинвазивным чрескожным под УЗИ-контролем дренированием полостей, оказавшемся эффективным в большинстве случаев (у 50 из 56 пациентов). Лишь в 6 случаях потребовалась релапаротомия. Малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства при формировании послеоперационных инфицированных полостных образований предпочитают большинство авторов [19–22].

Перитониты в большинстве случаев (у 10 из 12 пациентов) развились как осложнение гнойного панкреатита, и в единичных случаях — как результат несостоятельности швов БДА (n = 1) или панкреатоеюноанастомоза после ПДР (n = 1). В лечении послеоперационных перитонитов, кроме санационных релапаротомий, в ряде случаев выполняли селективную эндоваскулярную инфузию антимикробных и антиоксидантных препаратов, что улучшало результаты лечения этой тяжелой категории больных [23]. О тяжелом течении вторичного и третичного перитонитов после операций по поводу панкреонекроза, нередко требующих неоднократных санационных релапаротомий, свидетельствуют сообщения и других авторов [24][25].

Абсцессы сальниковой сумки и несформированные кишечные свищи были следствием прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинной клетчатке у больных деструктивным панкреатитом, зачастую неоднократно оперированных в ЦРБ. У части пациентов (n = 10) в случаях отграниченных гнойников удалось их купировать чрескожными пункционно-дренирующими вмешательствами. В 9 случаях тяжелых деструктивных форм панкреонекроза выявлены несформированные свищи 12-перстной (n = 3), тощей (n = 1) и поперечно-ободочной (n = 5) кишок. При несформированных свищах толстой кишки выполняли илеостомию (умер 1 пациент), при дуоденальных и тощекишечном свищах их ушивали и отключали (дуоденизация с гастроэнтероанастомозом, умерли 2 больных). О высокой частоте летальности при несформированных дуоденальных свищах сообщают и другие авторы [26][27].

Всего после операций на органах ГПБЗ умерли 52 (1,2 %) пациента. Из них 24 пациента умерли вследствие развития тяжелых послеоперационных гнойно-септических осложнений. Таким образом, при развитии послеоперационных инфекционных осложнений летальность была высокой (24 из 113 больных или 21,2 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов операций на органах ГПБЗ показал, что прогресс уровня их технического сопровождения, анестезиологического и реанимационного обеспечения, техники выполнения первичных и повторных хирургических вмешательств привел к существенному снижению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (до 2,63 от 5–6 % по данным годовых отчетов за предыдущие 5 лет). Своевременное выявление и лечение развившихся инфекционных очагов преимущественно малоинвазивными методиками позволяет избежать или уменьшить вероятность развития вторичных осложнений, таких как абдоминальный сепсис, несформированные кишечные свищи и т. д. В то же время достигнутые успехи в этом направлении не должны отвлекать хирургов от поиска путей как профилактики, так и лечения различных послеоперационных осложнений, что согласуется с мнением многих авторов [28–30].