Отсроченная бронхопластическая реконструкция после травматического отрыва и атрезии правого главного бронха: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения грудной клетки составляют около 3–4 % последствий тупой травмы, тогда как 25 % посттравматических смертей вызваны травмами груди. По статистике, травмы дыхательных путей чаще всего наблюдаются среди мужчин в возрасте до 40 лет, а соотношение мужчин и женщин составляет 3:1 [1]. Повреждения дыхательных путей составляют всего 0,8 % тупых травм грудной клетки [2]. Наиболее распространенной локализацией является правый главный бронх — 47 %; почти 80 % повреждений расположены менее чем в 2 см от карины [3]. Повреждения бронхов слева составляют 32 % случаев и только 2 % связаны с травмой обоих главных бронхов. Стертые клинические проявления зачастую обусловлены признаками, возникающими в результате травм других органов, что приводит к диагностическим трудностям и задерживает начало лечения. Наиболее частым симптомом является подкожная эмфизема; другие клинические проявления включают одышку, изменение тембра голоса, кровохарканье и кровотечение (при повреждении бронхиальных артерий). Зачастую повреждения дыхательных путей протекают бессимптомно. Инструментальные исследования могут выявлять пневмоторакс, иногда двусторонний. Выраженный сброс воздуха при установке плеврального дренажа является важным симптомом, который предполагает возможность нарушения целостности дыхательных путей. При травмах, локализующихся в грудном отделе дыхательных путей, единственным симптомом может быть эмфизема средостения со скоплением воздуха в подкожной клетчатке [4].

Цель работы: описать опыт реконструктивной бронхопластической операции у пациентки через месяц после полного отрыва правого главного бронха при дорожно-транспортном происшествии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка М., 34 лет. Обстоятельства травмы: получила множественную сочетанную травму в результате дорожно-транспортного происшествия (лобовое столкновение, фронтальный удар грудной клеткой о рулевую колонку при отсутствии пристегнутого ремня безопасности). На месте происшествия оказана неотложная помощь бригадой скорой медицинской помощи: выявлены признаки напряженного правостороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы, проведена пункция плевральной полости с декомпрессией. Доставлена в хирургическое отделение городской клинической больницы.

Первичная диагностика и лечение (острый период)

При поступлении в стационар сделана рентгенография органов грудной клетки. Обнаружены переломы IV–VII ребер справа по передней подмышечной линии, правосторонний пневмоторакс (смещение средостения влево), выраженная подкожная эмфизема шеи и передней грудной стенки.

Экстренно выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау.

Бронхоскопия в остром периоде не выполнялась в связи с купированием пневмоторакса после дренирования, отсутствием выраженной дыхательной недостаточности и приоритетом ведения сочетанных повреждений (подозрение на сотрясение головного мозга).

Проведена консервативная терапия: анальгезия, антибактериальная терапия (цефазолин), дыхательная гимнастика. Дренаж удален на 7-е сутки при отсутствии воздушной утечки и полном расправлении легкого на контрольной рентгенограмме. Выписана на амбулаторное наблюдение на 14-е сутки с рекомендациями повторной рентгенографии через 2 недели.

В течение первой недели после выписки отмечалось субъективное улучшение: уменьшение болевого синдрома, регресс подкожной эмфиземы. Однако с 3-й недели после травмы появился прогрессирующий кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты (до 50 мл/сут), нарастающая одышка при физической нагрузке, общая слабость, субфебрилитет (до 37,8 °C). Повторная рентгенография органов грудной клетки в поликлинике по месту жительства выявила затемнение в правом легочном поле с уровнем жидкости; интерпретировано как посттравматическая пневмония. Назначена амбулаторная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат), без динамики. При нарастании симптомов направлена в областную больницу для диагностики, после установки предположительного диагноза отрыва правого главного бронха консультирована по телемедицине, согласован перевод в отделение торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского».

При обследовании в НМИЦ получены следующие данные.

1. Рентгенография органов грудной клетки: полное затемнение правого легочного поля (рис. 1).
2. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: ателектаз правого легкого, деформация правого главного бронха, признаки бронхиальной обструкции (рис. 2).
3. Бронхоскопия: полное отсутствие просвета правого главного бронха на уровне 1,5 см от карины (рис. 3).

Хирургическое лечение

После дообследования было принято решение о проведении бронхопластической реконструкции.

Ход операции: Положение пациентки на левом боку. Доступ: боковая торакотомия в 5-е межреберье справа. Вскрыта медиастинальная плевра. Мобилизация и подготовка бронха: выполнена медиастинотомия с доступом к правому главному бронху. Визуализирован правый главный бронх с рубцовым сужением (рис. 4).

Произведена резекция рубцово-измененных тканей и восстановление анатомической структуры бронха на уровне 7 мм от карины. С учетом малого расстояния до шпоры верхнедолевого бронха и отсутствия условий для создания качественного анастомоза выполнена верхняя лобэктомия справа: реконструкция бронха выполнена между главным и промежуточным бронхом с использованием непрерывного шва нитью Prolene 4/0. Бронхиальный анастомоз укрыт лоскутом перикардиальной клетчатки.

Послеоперационное ведение

Пациентке проводилась комплексная консервативная терапия, включавшая антибиотики широкого спектра действия, мультимодальную аналгезию, функциональную реабилитацию и физиотерапию. Бронхоскопический контроль проводился на 1-й и 7-й день после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки. При контрольной бронхоскопии через 1,5 месяца анастомоз проходим, признаков рестеноза не выявлено. Контрольная МСКТ через 3 месяца показала восстановление объема правого легкого и наличие воздушности. Через 3 месяца после операции пациентка отмечала значительное улучшение качества жизни, исчезновение одышки и кашля (рис. 5).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Травматические повреждения трахеобронхиального дерева — редкие, потенциально жизнеугрожающие состояния, требующие быстрого диагностирования и своевременного хирургического лечения. В острой фазе такие повреждения могут маскироваться под другие повреждения грудной клетки, что нередко приводит к сложностям диагностики.

Наиболее частый механизм разрыва главного бронха реализуется при закрытой травме грудной клетки в условиях внешнего сжатия грудной клетки в переднезаднем или боковом направлении (например, при фронтальном или боковом ударе в ДТП, падении с высоты, сдавлении тяжелым предметом).

Механизмом разрыва главного бронха при закрытой травме грудной клетки является комбинация внешнего сжатия грудной клетки с одновременным резким повышением внутрибронхиального давления при закрытых дыхательных путях. Фиксация трахеи в шейном отделе при сохранении подвижности легких создает зону максимального натяжения в 1–2 см дистальнее карины, где бронхиальная стенка подвергается превышению предела эластичности. Анатомическая уязвимость этой зоны обусловлена переходом от хрящевого каркаса трахеи к менее ригидной структуре главного бронха, что объясняет преобладание разрывов справа и на задней стенке. Данный патофизиологический паттерн требует высокой настороженности при диагностике сочетанных повреждений и обосновывает раннее применение фибробронхоскопии как ключевого диагностического этапа

Полный отрыв и последующая атрезия главного бронха — крайне редкое осложнение закрытой или открытой травмы грудной клетки. Такие случаи требуют многоэтапного подхода, особенно если операция выполняется в отдаленный период после травмы, когда формируется выраженный фиброз, спайки и вторичные изменения легочной ткани [5].

Задержка в установлении диагноза может привести к необратимым изменениям в легочной ткани и необходимости выполнения пульмонэктомии. В данном клиническом случае своевременная бронхопластическая реконструкция позволила сохранить функцию правого легкого и избежать радикальной пневмонэктомии.

Большинство авторов в литературе описывают преимущественно ранние сроки операций, выполненные в первые недели после травмы [6].

Пациентка была оперирована в отдаленный период после травмы, развившееся стенозирование и полная облитерация бронха были успешно восстановлены с помощью бронхопластической операции. Это указывает на возможность эффективного хирургического лечения в отсроченный период, однако указать точные сроки наступления необратимых изменений затруднительно.

По данным литературы, при полных разрывах бронхов в острой фазе предпочтение отдается первичной репарации или резекции с анастомозом, особенно при хорошем общем состоянии пациента и доступности технических возможностей [7]. Однако в случаях, когда лечение отсрочено, выбор метода становится сложнее: необходимо учитывать степень рубцовых изменений, состояние дыхательных путей ниже уровня повреждения и функциональную способность сохранившегося легкого [8][9].

Некоторые авторы описывают использование протезов, аутотрансплантатов или мышечно-кожных лоскутов для восстановления целостности дыхательных путей, но такие методы связаны с высоким риском инфекционных и обструктивных осложнений [10].

В данном наблюдении продемонстрирована возможность одномоментного восстановления просвета бронха без применения протезов, что снижает риск инфекционных осложнений и позволяет сохранить естественную анатомию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай подтверждает, что отсроченная бронхопластика при полном травматическом отрыве главного бронха с формированием атрезии остается жизнеспособной тактикой при условии сохранения перфузии легкого.

Практические выводы:

1. При сочетанной травме грудной клетки с пневмотораксом или подкожной эмфиземой бронхоскопия обязательна в первые 24 часа, даже при «благоприятной» рентгенологической динамике.
2. Отсроченная реконструкция показана при отсутствии необратимого фиброза легкого (подтверждается КТ-перфузией или интраоперационной оценкой).
3. Защита бронхиального анастомоза аутологичной тканью предпочтительна при операциях в условиях инфекции или рубцовых изменений.

Таким образом, запоздалая диагностика не является абсолютным противопоказанием к органосохраняющей реконструкции — при условии применения современных диагностических алгоритмов и стандартизированной хирургической техники.

Современные диагностические и хирургические технологии позволяют достигать хороших функциональных результатов даже при длительной задержке в установлении диагноза и оказании оперативного пособия в отсроченном периоде после травмы.