Анализ клинических исходов при использовании разработанного способа органосохраняющего лечения рака молочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Проблема рака молочной железы по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди приоритетных направлений современной медицины, что обусловлено высокой распространенностью данной патологии в женской популяции во всем мире. По данным ВОЗ, в 2022 году было зарегистрировано около 2,3 млн новых случаев заболевания, при этом число летальных исходов составило порядка 670 тыс. [1]. За последнее десятилетие накоплен значительный объем клинических и научных данных, позволивший существенно расширить представления о биологии опухолевого процесса и оптимизировать подходы к лечению рака молочной железы на различных стадиях его течения [2]. Расширение программ скрининга, в том числе за счет повышения доступности маммографических исследований, а также внедрение современных терапевтических и хирургических технологий способствовали снижению показателей смертности [3]. В настоящее время все чаще заболевание выявляется на ранних этапах, что создает предпосылки для применения органосохраняющих хирургических вмешательств [4].

При оценке эффективности лечения рака молочной железы в современной клинической практике все большее значение придается не только показателям выживаемости, но и параметрам качества жизни пациенток. Отмечается устойчивая тенденция к расширенному анализу данного показателя [5]. Совершенствование хирургических технологий позволяет минимизировать функциональные и эстетические потери, обеспечивая сохранение высокого уровня качества жизни после оперативного лечения [6].

Цель исследования — дать оценку ближайшим и отдаленным результатам применения авторского варианта органосохраняющей операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование имело сравнительный характер и было направлено на оценку результатов лечения пациенток, оперированных с применением новой хирургической методики, по сравнению с группой наблюдения, в которой данный подход не использовался. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера — СОКОД (протокол № 14 от 02.08.2010). Все участники исследования подписали форму информированного добровольного согласия до включения в исследование (в день госпитализации).

Согласно действующим методическим рекомендациям МЗ РФ при раке молочной железы приоритет отдается органосохраняющим оперативным вмешательствам, предполагающим иссечение опухолевого очага с минимальным объемом окружающих здоровых тканей (уровень убедительности рекомендаций — A, уровень доказательности — Ia).

Контрольную группу составили 194 пациентки, которым органосохраняющие операции выполнялись в составе комбинированного лечения. Тактика хирургического вмешательства определялась индивидуально с учетом основных клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса, включая стадию заболевания, гистологическую форму и молекулярно-биологический подтип новообразования. В первую группу (n = 96), представленную историческим контролем, вошли пациентки, прооперированные в период с 2011 по 2015 г. с применением стандартных органосохраняющих методик. Вторую группу составили 98 женщин, хирургическое лечение которых проводилось в 2016–2020 гг. с использованием новой методики [7].

Пациенткам группы сравнения на предоперационном этапе выполнялась разметка операционного поля в положении стоя с обозначением границ опухолевого образования с отступом не менее 2 мм от визуально определяемого края.

Описание метода. После двукратной антисептической обработки операционного поля кожные разрезы выполнялись в соответствии с ранее нанесенной разметкой. Резекция ткани молочной железы осуществлялась единым блоком с опухолевым образованием, после чего проводилось срочное морфологическое исследование краев резекции. Для последующего проведения адъювантной лучевой терапии ложе удаленной опухоли маркировалось рентген-контрастными клипсами в количестве не менее пяти [8].

На следующем этапе осуществлялось выделение жировой клетчатки в медиальном отделе области подмышечной вены с последующим выполнением биопсии сигнального лимфатического узла либо регионарной лимфодиссекции. С целью адекватного отведения раневого отделяемого дренирование подмышечной области и зоны резекции выполнялось с использованием трубчатых полихлорвиниловых дренажей [9].

Далее проводилось моделирование положения латерального кожно-жирового лоскута в подмышечной области за счет дозированного натяжения его свободного края с целью предотвращения деформации тканей [10]. Лоскут фиксировался швами максимально близко к ходу длинного грудного нерва, с выполнением дополнительной шовной фиксации на расстоянии 15–20 мм медиальнее первичной точки вкола. Завершающим этапом операции являлись контроль гемостаза, удаление возможных инородных тел, послойное закрытие операционной раны и наложение асептической повязки.

Объем хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах определялся степенью их вовлеченности в опухолевый процесс. При наличии признаков метастатического поражения лимфоузлов подмышечной области по данным ультразвукового исследования и цитологического анализа выполнялось их удаление [11]. В отсутствие указанных изменений ограничивались проведением биопсии сторожевых лимфатических узлов [12].

Критерии включения в исследование:

• неинвазивная карцинома DCIS;
• рак молочной железы (РМЖ) I стадии — сТ1N0M0, IIA стадии — сТ2N0M0, cT1N1M0 и IIB стадии — сT2N1M0;
• РМЖ IIA стадии (сТ2N0M0, cT1N1M0) и IIB стадии (сT2N1M0, сT3N0M0) после неоадъювантного лечения с частичной или полной регрессией (PR, CR);
• отсутствие мутаций BRCA1, BRCA2, CHECK и любых злокачественных опухолей у родственников 1–2‑й степеней родства;
• отсутствие внутрипротокового компонента по данным биопсии;
• отсутствие опухоли по краю резекции;
• нормальное функционирование кардиоваскулярной, респираторной, урогенитальной и прочих систем организма, что является обязательным условием для проведения оперативного лечения;
• желание больной сохранить молочную железу;
• техническая возможность выполнения органосохраняющей операции;
• для предотвращения значительной деформации и достижения удовлетворительного эстетического эффекта важно, чтобы размер опухоли не превышал одну восьмую от общего объема молочной железы [13].

Критерии исключения:

• отказ пациента от органосохраняющей операции;
• местнораспространенный первично неоперабельный инвазивный РМЖ (cT1N2–3M0, cT2N2–3M0, cT3N1–3M0 сT4N0–3M0–1);
• опухоль по краю резекции;
• РМЖ IIA стадии (сТ2N0M0, cT1N1M0) и IIB стадии (сT2N1M0, сT3N0M0) после неоадъювантного лечения при отсутствии эффекта (NR);
• признаки распространенного внутрипротокового роста опухоли по данным маммографии и/или МРТ, не позволяющие удалить всю зону роста опухоли с достижением чистоты краев резекции с запасом не менее 2 мм и сформировать удовлетворительный косметический результат [14];
• рак Педжета молочной железы;
• наличие мутаций генов, ассоциированных с РМЖ, или злокачественных опухолей у родственников 1–2‑й степеней родства;
• внутрипротоковый компонент в материале при биопсии;
• первично-множественный синхронный рак;
• отсутствие возможности провести органосохраняющее вмешательство, обеспечивающее как чистоту краев удаленного участка, так и удовлетворительное эстетическое состояние груди [15];
• патологические микрокальцинаты, выходящие за пределы опухолевого узла, либо иные тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации [16].

Анализ различных параметров у пациенток контрольной выборки показал, что средний возраст в первой группе составил 54,83 ± 0,93 года, тогда как во второй группе данный показатель равнялся 55,70 ± 2,00 года. При этом у большинства женщин на момент выполнения хирургического вмешательства возраст не превышал 59 лет: в первой группе — у 70 пациенток (72,62 %), во второй — у 58 пациенток (59,18 %). Указанная возрастная структура является клинически значимой, поскольку именно у данной категории больных возможно достижение оптимальных показателей качества жизни за счет применения органосохраняющих хирургических технологий [17].

Распределение пациенток по стадиям опухолевого процесса свидетельствовало о преобладании II стадии рака молочной железы в обеих группах наблюдения (52,09 % в первой группе и 51,77 % во второй). Несмотря на распространенность данной стадии заболевания, использование онкопластических резекций позволило выполнять вмешательства с сохранением органа [18]. Как следует из данных, представленных в таблице 1, сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по стадии заболевания (χ² = 0,722).

Дополнительно в исследуемых группах проведен анализ гистологической структуры и биологических характеристик опухолей, что позволяло определить необходимость проведения неоадъювантной терапии [19]. Сведения о распределении пациенток в зависимости от гистологического варианта первичной опухоли представлены в таблице 1. Статистическая обработка основывалась на количественных показателях, полученных при сравнении двух независимых выборок.

Анализ морфологической структуры опухолей показал, что доминирующим гистологическим вариантом рака молочной железы являлась инвазивная карцинома без специфических признаков, что соответствует данным общемировой статистики [20]. Второе место по частоте встречаемости занимала инвазивная лобулярная форма заболевания. Сравнительная оценка численности пациенток в первой и второй группах продемонстрировала их сопоставимость по гистологическому строению первичной опухоли, что подтверждалось отсутствием статистически значимых различий (χ² = 0,722).

Распределение пациенток в зависимости от биологического подтипа опухоли представлено в таблице 2. Статистический анализ выполнялся на основе количественных данных, полученных при сравнении двух независимых выборок [21].

В структуре биологических подтипов опухолевого процесса в обеих группах преобладал люминальный А-вариант. В первой группе данный подтип был диагностирован у 47 пациенток (48,96 %), во второй — у 51 женщины (52,04 %). Полученные показатели согласуются с ранее опубликованными данными о распределении биологических подтипов рака молочной железы [22]. Согласно сведениям, приведенным в таблице 2, статистически значимых различий между группами по данному признаку выявлено не было (p > 0,05).

Лечебная тактика для каждой пациентки формировалась индивидуально с учетом стадии опухолевого процесса, гистологического варианта новообразования и его молекулярно-биологических характеристик [23]. При выборе способа органосохраняющего хирургического вмешательства ключевое значение придавалось анатомическим особенностям молочной железы, размерам опухоли и ее топографической локализации, включая пораженный квадрант [24]. Комплексная предоперационная подготовка и обоснованный подбор хирургической техники способствовали достижению благоприятного эстетического результата и высокой степени удовлетворенности пациенток результатами лечения [25].

В рамках исследования все участницы заполняли опросник Breast-Q за сутки до проведения оперативного вмешательства, а также через 6 месяцев после завершения лечебных мероприятий [26].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программного пакета Statistica версии 10.0. Для анализа применялись как параметрические методы (t-критерий Стьюдента), так и непараметрические статистические тесты (критерий Манна — Уитни, χ² и точный критерий Фишера). Критический уровень статистической значимости принимался равным p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью анализа непосредственных результатов лечения пациенток контрольной группы оценивались основные характеристики оперативного вмешательства: объем выполненной лимфодиссекции, длительность хирургического этапа и интраоперационная кровопотеря [27].

Удаление дренажных систем осуществляли при уменьшении объема лимфоотделения до 50 мл в сутки, однако срок их стояния не превышал 7 дней после операции.

Также проанализированы результаты лечения больных контрольной группы, перенесших органосохраняющие вмешательства. Медиана периода наблюдения в основной группе составила 39 месяцев (интерквартильный размах 25–75 перцентилей), в то время как в контрольной группе данный показатель достигал 45 месяцев (интерквартильный размах 25–75 перцентилей).

Показатели безрецидивной выживаемости в подгруппах сравнения на рисунке 1.

В течение пятилетнего периода наблюдения безрецидивная выживаемость в первой группе составила 87,14 %, тогда как во второй группе данный показатель был несколько выше — 89,74 %. Сравнительный анализ кривых безрецидивной выживаемости продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами (лог-ранговый критерий = 0,465; p = 0,642; 95 % доверительный интервал 83,3–95,5 %).

В первой группе наблюдались эпизоды рецидива заболевания и прогрессирования процесса, что обусловило необходимость пересмотра и коррекции проводимой терапии [28]; соответствующие данные представлены в таблице 3. Статистическая обработка включала сопоставление количественных показателей в двух независимых выборках.

Отношение шансов составило 1,257 (95 % доверительный интервал 0,514–3,074).

Следовательно, вероятность прохождения терапии у пациенток из первой группы была на 26 % выше по сравнению с представительницами второй группы. Тем не менее 95 % доверительный интервал охватывает единицу, что означает, что различия между группами не достигают уровня статистической значимости.

В первой группе пациентов пятилетняя общая выживаемость составила 94,71 %, во второй — 96,74 %; 95 % доверительный интервал варьировал от 91,3 до 99,0 %. Согласно данным, представленным на рисунке 2, различия между кривыми выживаемости в сравниваемых группах статистически значимыми не являлись (лог-ранговый критерий = 0,74; p = 0,46).

Повторное анкетирование с применением опросника Breast-Q проводилось через шесть месяцев после окончания лечения, в период планового диспансерного наблюдения. По данным научной литературы, именно этот срок рассматривается как наиболее информативный для анализа результатов эстетической реконструкции [29]. При этом каждый раздел анкеты мог оцениваться автономно, что позволяло проводить детальный разбор отдельных параметров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование разработанного алгоритма «Выбор объема хирургического вмешательства у пациенток с раком молочной железы» (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2017621168 от 09.10.2017) во второй группе способствовало достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений I–II степени в области вмешательства по сравнению с первой группой, где применялась стандартная тактика лечения. При этом показатели отдаленных результатов в обеих группах были сопоставимы.