Осколочное ранение бедра с разрывом подколенной вены и развитием острой ишемии конечности: аутовенозное протезирование участком малой подкожной вены в условиях военно-полевого госпиталя

ВВЕДЕНИЕ

В результате ведения современных боевых действий повреждения конечностей составляют 60–70 % санпотерь [1][2]. В ходе специальной военной операции (СВО) растет доля сочетанных ранений, риск инвалидизации высок, что определяет медико-социальную значимость проблемы [3][4].

Повреждения магистральных сосудов при ранениях конечностей встречаются в 2–12 % случаев [5][6]. Кровотечение — ведущая причина смерти на поле боя [1][7][8]. Благодаря Damage Control и гемостатикам летальность значительно снизилась [6][9][10], но вопросы спасения конечности остаются актуальными [11–14].

Опыт войн (Корея, Вьетнам, Ирак, Афганистан) привел к смене тактики: от перевязки сосуда к восстановлению кровотока [8][10]. Ключевое достижение — временное внутрисосудистое шунтирование на этапе 2 [15–17]. «Золотой стандарт» окончательного восстановления — аутовенозная пластика [2][9][17].

В зоне СВО преобладают сочетанные осколочные ранения с повреждением сосудов, костей, нервов [2][5][18]. Восстановление вен (ранее спорное) признано необходимым — их перевязка ведет к застою, отеку, компартмент-синдрому [11][13][19].

Целью настоящей статьи стала демонстрация случая ранения бедра с разрывом подколенной вены, гематомой и вторичной артериальной недостаточностью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Военнослужащий, 22 года. При выполнении боевого задания в зоне специальной военной операции получил множественные осколочные слепые ранения мягких тканей правого бедра. Через 4 часа был эвакуирован в ближайший военно-полевой госпиталь (уровень 2).

Жалобы при поступлении: боль в области ран, онемение правой стопы. Сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго).

Общий анализ крови: лейкоциты 25,34×10⁹/л; эритроциты 2,79×10¹²/л; гемоглобин 108 г/л; гематокрит 22,37 %.

Выполнена рентгенография правой нижней конечности, выявлены множественные инородные тела (металлические осколки) мягких тканей (рис. 1).

Локальный статус: правая голень и стопы бледные, синюшные, холодные. На задней поверхности правого бедра и правой голени множественные раны диаметром до 1 см, без геморрагического отделяемого. Активные и пассивные движения в правом коленном суставе и в правой стопе отсутствуют. Конечность полусогнута в правом коленном суставе. Чувствительность в стопе и нижней трети голени отсутствует. Пальпация безболезненная. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) справа удовлетворительная, на подколенной артерии (ПКА), задней большеберцовой артерии (ЗББА) и передней большеберцовой артерии (ПББА) — отсутствует.

Затем пациенту выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов правой нижней конечности. На ПББА и ЗББА магистральный кровоток отсутствует, определяется коллатеральный венозный кровоток в стопе. При попытке приложить датчик в проекцию подколенных сосудов из раны на задней поверхности бедра развилось массивное венозное кровотечение. УЗАС прекращено, наложена давящая повязка, пациент транспортирован в операционную для экстренного хирургического лечения с диагнозом: Множественные осколочные слепые ранения правого бедра и правой голени с повреждением подколенной вены?, с развитием острой ишемии правой нижней конечности III ст.

Ход операции: под эпидуральной анестезией, в положении больного на спине, выполнен разрез тканей в правой паховой области, выделены ОБА, общая бедренная вена (ОБВ). Введено 5 тыс. Ед. нефракционированного гепарина в/в струйно. Выполнено пережатие ОБА и ОБВ. Затем рана в паховой области была затампонирована и сведена несколькими швами (рис. 2).

После этого пациента перевернули на живот. Выполнен продольный разрез в правой подколенной области, выделена подколенная вена (ПКВ) и ПКА дистальнее гематомы. ПКА не пульсирует, при ее ревизии дефекта стенки не выявлено. Выполнено пережатие ПКА и ПКВ. Выполнено вскрытие гематомы, удалено около 50 мл сгустков крови. Визуализированы проксимальная и дистальная культи ПКВ. Выполнено их пережатие. Диастаз между культями составляет 4 см, натяжение для выполнения анастомоза «конец-в-конец» невозможно (рис. 3).

Выполнена резекция малой подкожной вены (МПВ) длиной 4 см в проекции раны (рис. 4).

Ее диаметр 1 см, диаметр ПКВ 1,5 см. Полипропиленовой нитью 6/0 выполнено аутовенозное протезирование ПКВ резецированным участком МПВ с формированием двух анастомозов «конец-в-конец» (рис. 5).

Зажимы с ОБА и ОБВ, ПКА и ПКВ удалены. ПКВ набухла, кровоток по ней удовлетворительный. Спустя 30 секунд появилась пульсация на ПКА. По результатам УЗАС артерий правой нижней конечности кровоток на ОБА, ПКА, задней большеберцовой артерии и передней большеберцовой артерии, а также по ПКВ и ОБВ — удовлетворительный (рис. 6).

Таким образом, отсутствие достаточных путей оттока из конечности стало причиной стаза крови и нарушения дистального кровообращения в стопе и голени, что привело к острой ишемии и могло сопровождаться риском необратимой ишемии/синей флегмозии.

Затем выполнена фасциотомия правой голени и ПХО ран. Швы на раны с установкой дренажа в подколенную область. Кровопотеря составила 200 мл (с учетом удаленной гематомы). Интраоперационно выполнена гемотрансфузия эритроцитарной массы объемом 500 мл.

Общий анализ крови: лейкоциты 16,5×10⁹/л; эритроциты 2,85×10¹²/л; гемоглобин 109 г/л; гематокрит 22,4 %.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Симптомы острой ишемии правой нижней конечности регрессировали. Дренаж был удален через сутки после операции. Реализовывалась следующая терапия: нефракционированный гепарин 5 тыс. Ед. 4 раза в день п/к; цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день; кеторолак 1,0 мл 2 раза в день. Спустя двое суток после операции военнослужащий был эвакуирован на последующие этапы лечения и реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение ранения военнослужащего с множественными осколочными слепыми ранениями правого бедра и развившейся острой ишемией конечности III степени представляет несомненный интерес для анализа и обсуждения в контексте современной доктрины лечения боевой сосудистой травмы. Данный случай выходит за рамки классического представления об ишемии, вызванной исключительно артериальным повреждением, и демонстрирует сложный патофизиологический каскад, запущенный изолированной травмой магистральной вены. Ключевым выводом из представленного наблюдения является то, что массивное повреждение подколенной вены с формированием напряженной гематомы привело к грубому нарушению венозного оттока, что, в свою очередь, вызвало критическое повышение внутритканевого давления, венозный стаз и, как следствие, вторичную артериальную недостаточность, клинически проявившуюся как острая ишемия. Этот механизм подтверждается интраоперационной находкой: восстановление проходимости ПКВ путем аутовенозного протезирования привело к быстрому появлению пульсации на подколенной артерии ПКА и восстановлению магистрального кровотока по берцовым артериям без выполнения какой-либо прямой реконструкции артериального русла.

Традиционно в фокусе внимания хирурга при боевой травме конечности находится артериальное кровотечение и восстановление артериального притока. Роль венозной системы часто недооценивается, а перевязка магистральных вен в условиях военного времени долгое время считалась допустимой и безопасной процедурой [6][10]. Однако исследования последних лет, в том числе основанные на опыте войн в Ираке, Афганистане и современных конфликтов, демонстрируют ошибочность такого подхода [1][13][20]. Как отмечают Е. К. Гаврилов с соавт., частота сосудистой травмы в структуре боевых ранений остается значительной, при этом сочетанные артериовенозные повреждения отличаются особой тяжестью [5].

Перевязка магистральной вены, особенно на нижней конечности, где скорость венозного оттока ниже, чем на верхней, приводит к ряду серьезных последствий. Острая венозная гипертензия в дистальном русле вызывает массивный отек мягких тканей, который в замкнутых фасциальных футлярах голени быстро приводит к развитию субфасциального гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) [18][19]. Венозный стаз, в свою очередь, замедляет артериальный кровоток на микроциркуляторном уровне, что может клинически проявляться симптомами ишемии («синяя флегмазия») и усугублять ишемическое повреждение тканей, вызванное артериальной недостаточностью [12]. В представленном случае именно этот механизм сыграл ключевую роль. Отсутствие пульса на берцовых артериях при сохранной, как выяснилось в ходе ревизии, ПКА является ярким подтверждением того, что причиной ишемии был не разрыв артерии, а окклюзия венозного оттока.

Работы О. Ю. Харченко с соавт. и В. Н. Холматова с соавт., описывающие хирургическое лечение ложных аневризм и артериовенозных фистул в условиях СВО, также подчеркивают важность восстановления нормальной гемодинамики, как артериальной, так и венозной [11][18]. Отсроченные последствия неправильного лечения венозной травмы могут проявляться годами в виде хронической венозной недостаточности, трофических язв и посттромбофлебитического синдрома, что значительно ухудшает качество жизни пациента и может привести к инвалидизации [8][13]. R. Nagra и соавт. приводят уникальное наблюдение выявления артериовенозной фистулы через 58 лет после боевой травмы, что подчеркивает необходимость тщательной диагностики и адекватного первичного лечения таких повреждений [8].

Диагностика боевой сосудистой травмы на этапе квалифицированной помощи сопряжена с объективными трудностями. Как указывают Д. В. Тришкин с соавт. и Е. В. Ивченко, Д. В. Овчинников, тяжесть состояния раненых, наличие сочетанных повреждений, ограниченные временные ресурсы и возможности инструментальной диагностики требуют от хирурга принятия решения на основании клинической картины и минимального набора диагностических методов [1][3][4]. «Золотым стандартом» диагностики сосудистых повреждений остается ангиография, но в условиях военно-полевого госпиталя уровня 2 она недоступна. УЗАС является ценным неинвазивным методом, однако, как показал данный случай, его применение может быть опасным. Попытка визуализации подколенных сосудов привела к массивному кровотечению из раны, что потребовало немедленной остановки исследования и экстренной транспортировки раненого в операционную. Это подчеркивает, что при подозрении на повреждение магистрального сосуда и наличии раневого канала в непосредственной близости от него любое внешнее воздействие (пальпация, сдавление датчиком) должно быть максимально осторожным или вовсе исключено в пользу прямого хирургического вмешательства [5][11].

Анализ локального статуса и данных УЗАС позволил заподозрить именно венозную патологию: бледность конечности в сочетании с цианозом, отсутствие напряженной гематомы (до момента манипуляции), наличие коллатерального венозного кровотока в стопе при отсутствии артериального. Эти признаки могли быть интерпретированы как эмболия или тромбоз артерии, однако истинная причина крылась в венозном застое. Данный диагностический алгоритм согласуется с выводами М. В. Васильченко с соавт., которые при анализе структуры боевых травм в многопрофильном стационаре отметили рост доли сложных сочетанных повреждений, требующих нестандартного диагностического подхода [2].

Выбранная хирургическая тактика в данном случае полностью соответствует современным принципам лечения тяжелой сосудистой травмы и концепции этапного лечения (Damage Control Surgery) [1][10]. Первым этапом, в соответствии с принципом борьбы с кровотечением, хирурги выделили и взяли на контроль проксимальные сосуды (общую бедренную артерию и вену) в паховой области, что является стандартным приемом для обеспечения контроля над кровотечением из дистальных отделов [2, 17]. Это позволило безопасно ревизовать рану в подколенной области.

Основным интраоперационным решением стало аутовенозное протезирование ПКВ. Диастаз между концами вены составил 4 см, что делало невозможным наложение анастомоза «конец в конец» без натяжения. Использование аутовены (резецированного участка малой подкожной вены) является безусловным «золотым стандартом» в инфицированной ране, так как синтетические протезы в таких условиях практически всегда обречены на нагноение и тромбоз [6][9][17]. Исследования Z. U. Rehman и соавт. и D. Prat и соавт. убедительно доказывают преимущества аутовенозной пластики при ранениях конечностей, особенно в зоне коленного сустава [16][17]. Авторы подчеркивают, что, несмотря на большую длительность операции, частота сохранения конечности и отдаленные функциональные результаты значительно выше, чем при использовании протезов или перевязке сосуда [16].

Критически важным является то, что хирурги начали с реконструкции вены. Это решение было продиктовано как отсутствием видимого повреждения артерии, так и пониманием патофизиологии процесса. Восстановление венозного оттока устранило причину венозной гипертензии и отека, что мгновенно улучшило условия для артериального кровотока. Появление пульсации на ПКА уже через 30 секунд после снятия зажимов и восстановления кровотока по вене является прямым доказательством этого феномена. Данный клинический пример служит веским аргументом в пользу активной восстановительной хирургии на магистральных венах нижних конечностей, что поддерживается в работах А. Н. Казанцева с соавт. [13] и рекомендациях по лечению сосудистой травмы [20].

Параллельно с реконструкцией вены была выполнена фасциотомия голени. Эта процедура является обязательной при длительной ишемии (более 4–6 часов) и после восстановления кровотока, особенно венозного, для профилактики реперфузионного синдрома и компартмент-синдрома [10][18]. П. А. Селиверстов и Ю. Г. Шапкин в своем обзоре подчеркивают, что фасциотомия является неотъемлемым элементом тактики контроля повреждений при травмах конечностей [10].

Интраоперационное введение нефракционированного гепарина перед пережатием сосудов является стандартной практикой для профилактики тромбообразования в зоне реконструкции [11][19]. Продолжение подкожного введения гепарина в послеоперационном периоде было направлено на поддержание проходимости аутовенозного трансплантата и профилактику тромбоза глубоких вен. Гемотрансфузия, выполненная интраоперационно, была абсолютно показана, учитывая исходную анемию (гемоглобин 108 г/л, гематокрит 22,37 %) и объем кровопотери с учетом гематомы. Коррекция анемии является важным компонентом лечения, обеспечивающим адекватную доставку кислорода к ишемизированным тканям [1][3].

Анализируемый случай полностью укладывается в современные тенденции, описанные в литературе. Д. В. Тришкин с соавт. в своей статье «Развитие концепции оказания медицинской помощи раненым с повреждениями опорно-двигательного аппарата…» акцентируют внимание на необходимости этапного лечения с максимальным сохранением конечности и применением высокотехнологичных методов реконструкции [1]. Опыт Военно-медицинской академии, обобщенный Е. В. Ивченко и Д. В. Овчинниковым, также свидетельствует об усложнении характера боевой патологии и необходимости постоянного совершенствования хирургических навыков [4]. Анализ зарубежного опыта, в частности работы А. Е. Sharrock и соавт. по лечению ранений артерий нижних конечностей, подтверждает высокую частоту ампутаций при неудачных попытках восстановления кровотока [6]. Израильские коллеги (Prat D. et al., 2025) также отмечают, что взрывные ранения нижних конечностей отличаются большей тяжестью и требуют более сложных реконструктивных вмешательств по сравнению с огнестрельными [16].

Особого внимания заслуживает тот факт, что подобная сложная реконструктивная операция была успешно выполнена в условиях военно-полевого госпиталя уровня 2. Это говорит о высоком уровне подготовки хирургов и о возможности оказания специализированной хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации, что в итоге позволяет сохранить конечность и жизнь раненому до момента его эвакуации в тыловой госпиталь для последующей реабилитации. Данный вывод согласуется с итогами деятельности медицинской службы ВС РФ в 2024 году, озвученными Д. В. Тришкиным, где отмечается повышение эффективности оказания помощи на всех этапах [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение является наглядным примером успешного лечения редкого и тяжелого варианта боевой травмы — изолированного повреждения подколенной вены, спровоцировавшего критическую ишемию конечности. Данный случай убедительно демонстрирует необходимость пересмотра традиционных взглядов на приоритетность восстановления артериального кровотока при всех видах ишемии. В патогенезе острой ишемии конечности венозный фактор может играть ведущую роль, что требует от хирурга соответствующей настороженности и готовности к выполнению венозных реконструкций. Использование аутовенозной пластики, выполнение фасциотомии и адекватная медикаментозная поддержка являются залогом успеха в лечении таких раненых. Опыт, накопленный в ходе СВО, подтверждает высокую эффективность современной этапной системы лечения боевой хирургической травмы и возможность выполнения сложных реконструктивных вмешательств в передовых военно-полевых госпиталях. Дальнейший анализ подобных наблюдений и изучение отдаленных результатов позволят усовершенствовать тактику лечения раненых с повреждениями магистральных сосудов конечностей.