Микрохирургические технологии при травматическом дефекте первого пальца кисти

Введение

Начало эры реконструкции первого пальца кисти связа­но с именем Nikoladoni, который в 1900 году в течение не­скольких недель впервые переместил второй палец сто­пы у 5-летнего ребенка в позицию первого пальца кисти. В 1960-е гг. Buncke путем экспериментов над приматами, применяя микрохирургическую технику, выполнял ре­конструкции первого пальца. Первую успешную свобод­ную аутотрансплантацию второго пальца стопы на кисть с использованием микрохирургической техники провел Dongyue в 1966 г. В 1980-х гг. Morrison et al. разработали мягкотканый лоскут из первого пальца стопы, в качестве костного остова использовав фрагмент подвздошной кости. За последние 20 лет были разработаны разные технологии: «скрученные два пальца ноги», «отрезанный палец стопы», «перемещение соответствующего пальца стопы». Все новейшие разработки на основе достиже­ний реконструктивно-пластической микрохирургии на­правлены на реализацию концепции — реконструкцию первого пальца кисти настолько хорошо, насколько это возможно [1-5].

Травматические ампутации пальцев кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичной отслойкой и разрушением тканей, а также после глубо­ких ожогов, отморожений, ишемии. Основной причи­ной инвалидизации и утраты профессиональной при­годности в 70-80 % случаев являются ампутационные дефекты пальцев и кисти. Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены многочисленные исследо­вания зарубежных и отечественных авторов, и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец ки­сти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполнении практически всех видов захвата. Его де­фект снижает трудоспособность на 50 %. В связи с этим проблема реконструкции I пальца кисти является од­ной из наиболее важных в хирургии кисти. Основными требованиями к созданию I пальца кисти считаются:

• обеспечение правильной позиции I пальца и его ста­бильность;
• рабочая поверхность вновь созданного пальца долж­на иметь хорошую чувствительность;
• весь первый луч должен иметь достаточную длину;
• палец должен иметь необходимую эстетическую при­влекательность [6-11].

Необходимо подчеркнуть, что успех операций по восста­новлению первого пальца кисти определяется исходной патологией первого луча и кисти в целом, выбор метода реконструкции определяется двумя основными факто­рами: длиной сохранившейся части I пальца и функцио­нальным состоянием мышц, образующих возвышение большого пальца. При обширных анатомических раз­рушениях кисти с утратой I пальца первоочередной за­дачей является возвращение кисти элементарных функ­ций. При изолированном дефекте следует стремиться восполнить косметику и тонкие функции [12-16]. Основными требованиями к любому способу рекон­струкции пальца является восстановление подвиж­ности, а для I пальца — оппоненции, создание до­статочной силы захвата, восстановление всех видов чувствительности. Также немаловажным считается тот факт, что способность большого пальца противопо­ставляться остальным пальцам является определяю­щим фактором для проявления силы захвата кисти. Таким образом, положение I пальца, а именно оппози­ция его к длинным пальцам, стабильность, необходи­мая для сопротивления действию остальных пальцев; сила, зависящая от сгибателей и от специфических мышц кисти и, наконец, длина, достаточная для осу­ществления контактов с другими пальцами, определя­ют целостность восстановленного пальца. Учитывая то, что основной контингент подобных больных — это люди молодого, трудоспособного возраста, вынужден­ные отказаться от прежней специальности, проблема реконструкции кисти с дефектом I пальца продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость по­иска ее разрешения [17-19].

Целью настоящего исследования явилось улучшение функциональных возможностей кисти с травматиче­ским дефектом первого пальца на основе микрохирур­гических технологий.

Материалы и методы

При выборе способа реконструкции первого пальца кисти немаловажным или даже решающим мы счита­ем, необходимость учитывать следующие критерии: возраст (не более 55 лет), сторона повреждения (доми­нантная рука), уровень ампутации, профессия, общее здоровье пациента, наличие сопутствующих заболева­ний (сахарный диабет, сосудистые заболевания и пси­хические расстройства). Осведомляли пациента о том, что существуют альтернативы пересадке 2-го пальца стопы на кисть — костная пластика плюс неоваскуляр- ный лоскут Littla, поллицизация, костно-кожный лу­чевой лоскут, увеличение Matev’a, которые могут тоже улучшить форму и функцию травмированной кисти. Любая микрохирургическая реконструкция, в том чис­ле и пересадка пальца стопы на кисть, тесно переклика­ется с принципом «или все — или ничего». До операции оценивали и учитывали давность травмы, уровень ам­путации, подвижность суставов, состояние и функцию скользящих структур культи пальца. Кожный покров культи, особенно в области рубца после формирования культи, должен быть эластичным и без признаков изъ­язвления. Обязательным исследованием при планиро­вании операции считаем проведение ультразвукового доплеровского исследования для оценки реципиентных сосудов (лучевая артерия и ее тыльная ветвь) и сосудов стопы, чтобы проверить проходимость, эластичность сосудов и возможные анатомические особенности. Обязательным условием с точки зрения эстетической привлекательности кисти является исследование со­стояния и степень продукции апокриновых желез до­норской стопы.

Аутотрансплантацию второго пальца стопы выполнили 48 пациентам с дефектом I пальца той или иной кисти. Это относительно малочисленная группа наблюдаемых нами больных, но с высокой степенью функциональной недостаточности. У всех пациентов в той или иной сте­пени страдала психоэмоциональная сфера жизни. В ре­зультате потери привычных стереотипных движений поврежденной кистью пациенты были немотивирован­но раздражительны, нелюдимы, имели целый ряд ком­плексов, которые мешали им вести полноценный образ жизни. В результате дефекта I пальца кисти кинематика движений остальных сохранившихся пальцев кисти на­рушалась — движения пальцев напоминали движения «ластой». Все это приводило к снижению интеллекта. Причинами отсутствия пальцев кисти были травма­тическая ампутация в результате бытовой или произ­водственной травмы, некроз пальцев под воздействием запредельных для организма атмосферных температур и электрического тока. Среди пациентов было 44 муж­чины и 4 женщины. Их возраст колебался от 12 до 55 лет. Основная масса пациентов была в возрасте 20-40 лет, 40 % являлись инвалидами из-за дефекта первого паль­ца той или иной кисти.

Операцию выполняли следующим образом. Второй па­лец стопы забирали на противоположной по отноше­нию к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды располагают­ся удобнее для их размещения в ране и в стороне от бо­лее ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем. В зависимости от уровня ампутации первого пальца кисти второй палец стопы вычленяли в плюснефаланговом суставе или забирали с головкой второй плюсневой кости. Кожные лоскуты на тыльной и подошвенной поверхностях трансплан­тата выделяли с тем расчетом, чтобы они перекрывали линию сустава. Перед операцией проводили маркиров­ку намеченных для включения в трансплантат тыльных вен (обычно с внутренней частью тыльной венозной дуги стопы) и тыльной артерии стопы. Затем на обе­скровленном операционном поле выделяли дорсаль­ную артерию стопы до уровня плюсне-предплюсневого сустава. Выделение первой подошвенной артерии, осо­бенно при ее глубоком отхождении, является наиболее сложным этапом вмешательства. После того как место отхождения первой подошвенной артерии выделено, прободающую ветвь пересекали на более дистальном уровне между наложенными зажимами. Перифериче­скую культю сосуда прошивали и перевязывали. Последующее выделение первой подошвенной артерии осуществляли таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигали места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Соб­ственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они рас­положены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении. Необхо­димо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвенных пальцевых нервов. Пересекали сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. После пе­ресечения всех выделенных на подошвенной поверхно­сти образований выполняли экзартикуляцию II пальца в плюснефаланговом суставе или резецировали вторую плюсневую кость. Затем трансплантат выделяли только на питающих артерии и вене. После снятия жгута и ге­мостаза закрывали дефект кожи на донорской стопе. Для уменьшения времени ишемии трансплантата его отсекали только после полной подготовки восприни­мающего ложа на кисти. Из дугообразного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца-донора обнажали суставные поверхности и уда­ляли суставной хрящ. Доступ на торцевой поверхности культи осуществляли с выкраиванием треугольных ло­скутов, после чего разрезы продолжали в проксималь­ном направлении на тыльной и ладонной поверхностях культи. Разрез в области тыльной поверхности I пяст­ной кости продолжали до анатомической табакерки, где выделяли головную вену и лучевую артерию. Остеосин­тез выполняли спицами или накостно мини-пластина­ми. После остеосинтеза сшивали надкостницу и на­кладывали сухожильный шов на сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.

После того как палец стабилизирован в новой позиции, сшивали сосуды, а после этого — и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомозировали с сосу­дами кисти в области анатомической табакерки по типу «конец в бок» атравматичной нитью 8/0-9/0. При ко­роткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещали аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизовали для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пуч­ка. Ладонные нервы пересаженного пальца сшивали как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из не­рвов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе проводили пластику невраль­ным трансплантатом. Накладывали кожные швы с ре­зиновым дренажом в области сосудистых анастомозов. Клинический пример. Больная М., 18 лет, госпитализи­рована в клинику травматологии и ортопедии Башкир­ского государственного медицинского университета с жалобами на отсутствие первого пальца правой ки­сти, невозможность полноценно пользоваться кистью (рис. 1). Пациентка 1 месяц тому назад получила быто­вую травму правой кисти циркулярной пилой.

Выполнена операция — аутотрансплантация второго пальца левой стопы в позицию первого пальца кисти с наложением микрососудистых анастомозов. После­операционный период протекал без осложнений, ау­тотрансплантат полностью прижился. При осмотре через 1 год все основные виды захвата кисти выполня­ются с участием первого пальца, активные движения в суставах пальца в полном объеме, чувствительность полностью восстановилась (рис. 2).

Результаты и обсуждение

Перед началом лечения пациентов с травматическим дефектом I пальца кисти мы ставили себе цель: улуч­шение качества жизни больных. Доктрина лечения подобных больных заключалась в анатомическом вос­становлении первого луча и кинематики движений в пальцах кисти.

Исходы оперативных вмешательств определяли по сте­пени восстановления полезных свойств, приобретен­ных травмированной кистью после хирургической ре­конструкции. К этим свойствам относятся:

• приживление пересаженного органа с максимальной реконструкцией анатомических структур, т.е. восста­новление полноценного первого пальца кисти;
• обеспечение кинематических движений благодаря максимальному увеличению объема амплитуды движе­ний в суставах пальцев кисти;
• восстановление противопоставления вновь образо­ванного первого пальца к остальным;
• восстановление всех видов захвата кисти, в том числе тонких видов захвата;
• степень мышечной двигательной силы;
• восстановление всех видов чувствительности и сте­пени кровоснабжения кисти.

Из 48 оперированных больных положительный ре­зультат получен у 45. В трех случаях наступил некроз аутотрансплантата. Этим пациентам реконструкция первого пальца кисти осуществлена другими, менее функциональными методами.

Если до операций практически у всех пациентов в той или иной степени отмечались ангидроз или гиперги­дроз, гипотрофия, потеря блеска и сухость кожи, ис- черченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, т.е. присутствовали признаки секреторно-трофиче­ских расстройств травмированной кисти, то в отда­ленном послеоперационном периоде подобные явле­ния купировались.

По данным электромиограмм, проводимых при макси­мальном тоническом напряжении мышц тенара, сги­бателей и разгибателей восстановленного пальца, от­мечено улучшение функционального состояния кисти. Ее сила после реконструктивной операции во всех слу­чаях увеличилась (от 40 до 90 %), что связано с восста­новлением основных видов захвата кисти. По данным доплерографии, после реконструкции I пальца кисти отмечалось увеличение скорости кровотока и степени кровенаполнения наблюдаемой кисти.

Во всех случаях удалось добиться улучшения формы и функциональных возможностей оперированной ки­сти. Полученные отдаленные функциональные и эсте­тические результаты операций позволяют считать при­меняемый по показаниям способ реконструкции первого пальца беспалой кисти путем аутотрансплан­тации второго пальца стопы с наложением микрососудистых анастомозов оптимальным. При этом благодаря щадящей оперативной технике образуются мягкие, эла­стичные, малозаметные рубцы.

Заключение

Реконструкцию функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца необходи­мо проводить с учетом оптимального метода хирур­гической коррекции, оценки психического состояния и желания пациента скорейшего восстановления фор­мы и функции кисти. Свободная аутотрансплантация второго пальца стопы в позицию утраченного перво­го пальца кисти на микрохирургических сосудистых анастомозах позволяет в кратчайшие сроки и наиболее полноценно восстановить эстетические и функцио­нальные возможности кисти.