Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Опухоли червеобразного отростка в экстренной абдоминальной хирургии

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-16-21

Полный текст:

Аннотация

Введение. Опухолевые новообразования червеобразного отростка являются редкой патологией с частотой до 0,1 % ко всем выполненным аппендэктомиям и в 0,5 % ко всем формам злокачественных опухолей толстой кишки. Ввиду отсутствия специфической диагностики и бессимптомного развития заболевания новообразования диагностируются случайно во время экстренной операции по поводу острого аппендицита или по результатам морфологического исследования послеоперационного материала.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни с новообразованиями червеобразного отростка у пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ ГКБ № 8 с 2006 по 2016 г. Всего за данный период проведено 3298 оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, возраст пациентов от 18 до 86 лет.

Результаты. При поступлении у всех пациентов имелась клиническая картина аппендицита. В 3 случаях предоперационное УЗИ выявило расширение петель кишечника, пневматоз, локальное скопление жидкости. При мукоцеле на сонограмме выявлено жидкостное тонкостенное образование овоидной формы размерами 70x48 мм с ровными контурами и периферическим кровотоком. У остальных пациентов ультразвуковое исследование не выявило патологических изменений.

Обсуждение. По результатам гистологического исследования диагностированы 6 карциноидных опухолей у 5 мужчин и 1 женщины в возрасте 38-62 лет (0,18 %). У 2 женщин и 1 мужчины в возрасте 76-81 год выявлены аденокарцинома аппендикса (0,09 %). Один случай муцинозной опухоли червеобразного отростка у женщины 67 лет установлен интраоперационно (0,03 %). Частота новообразований червеобразного отростка составила 0,3 % от всех проведенных аппендэктомий.

Заключение. Проведенный анализ случаев показал, что даже при наличии возможности полноценного обследования пациентов сохраняются трудности диагностики опухолевых заболеваний червеобразных отростков при оказании экстренной хирургической помощи.

Для цитирования:


Мельникова А.В., Сендик А.И., Хасанов А.Г. Опухоли червеобразного отростка в экстренной абдоминальной хирургии. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):16-21. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-16-21

For citation:


Melnikova A.V., Sendik A.I., Hasanov A.G. Appendix Tumours in Emergency Abdominal Surgery. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):16-21. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-16-21

Введение

Опухолевые новообразования червеобразного отрост­ка являются редкой патологией с частотой до 0,1 % ко всем выполненным аппендэктомиям и в 0,5 % ко всем формам злокачественных опухолей толстой кишки [1-4]. Однако истинная частота данной пато­логии неизвестна, так как диагноз устанавливается только после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита и рассчитывается по отношению к количеству выполненных аппендэктомий [4-7]. Чер­веобразный отросток не принимает активного участия в пищеварительных процессах и выполняет преимуще­ственно иммуногенную функцию, пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки аппендикса по сравнению с другими отделами желудочно-кишеч­ного тракта имеет более низкую активность [7-10]. Этим обусловлено редкое развитие неопластических процессов в данной области и отсутствие характерной клинической картины. По данным разных авторов, в числе новообразований аппендикса чаще встречают­ся нейроэндокринные опухоли (в 65-90 %), реже аде­нокарциномы (до 20 %), муцинозные (псевдомиксомы) (до 1-8 %), крайне редко скиррозный и плоскоклеточ­ный рак [1, 3, 6, 7, 10-12]. Клиническая манифестация заболевания, как правило, происходит при прогресси­ровании опухолевого процесса, развитии некроза опу­холевой ткани и присоединении гнойно-септических осложнений в виде периаппендикулярных абсцессов, кишечных свищей и др. [1, 4, 5, 10, 14]. Ввиду отсут­ствия специфической диагностики и бессимптомного развития заболевания новообразования червеобраз­ного отростка диагностируются случайно, во время экстренной операции по поводу острого аппендици­та или по результатам морфологического исследова­ния послеоперационного материала [12-16]. Целью данного исследования является описание результатов лечения пациентов со злокачественными новообра­зованиями червеобразного отростка на основании ретроспективного анализа историй болезни и резуль­татов патоморфологического исследования операци­онного материала.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни с новообразова­ниями червеобразного отростка у пациентов, нахо­дившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ ГКБ № 8 с 2006 по 2016 г. Всего за данный период в стационаре проведено 3298 опера­тивных вмешательств по поводу острого аппендици­та, возраст пациентов от 18 до 86 лет. Во всех случаях проведено гистологическое исследование удаленного операционного материала с окраской микропрепара­тов гематоксилин-эозином. Диагноз злокачественного новообразования установлен путем оценки микроско­пической картины с последующим подтверждением в патоморфологической лаборатории республикан­ского онкологического диспансера РБ. Исследования проведены с соблюдением принципов Хельсинкской декларации ВМА.

Результаты

При морфологическом исследовании удаленных черве­образных отростков выявлено 6 случаев карциноидной опухоли (0,18 %), 3 случая аденокарциномы (0,09 %). В 1 случае (0,03 %) диагноз муцинозной опухоли ап­пендикса установлен женщине 67 лет интраоперационно и подтвержден гистологически. Возраст пациентов с карциноидной опухолью — от 38 до 62 лет (5 из них мужчины), возраст пациентов с аденокарциномой — 76-81 год (двое мужчин).

При поступлении у всех пациентов имелась клини­ческая картина аппендицита: острое начало боле­вого синдрома с локализацией преимущественно в правых отделах живота; диспепсические расстройства в виде сухости слизистых, тошноты и единичной рвоты или жидкого стула; болезненность при пальпации и на­пряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; наличие классических аппенди­кулярных симптомов; положительные перитонеальные симптомы при осложненных формах. В анализах крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия лег­кой степени у 2 пациентов, биохимические показатели в норме. В 3 случаях предоперационное УЗИ выявило расширение петель кишечника, пневматоз, локальное скопление жидкости. При мукоцеле на сонограмме вы­явлено жидкостное тонкостенное образование овоид- ной формы размерами 70x48 мм с ровными контурами и периферическим кровотоком. У остальных пациен­тов ультразвуковое исследование не выявило патологи­ческих изменений.

Пациентам были выставлены показания для экстрен­ного оперативного лечения: трем оперативное вмеша­тельство проведено в течение 2 часов с момента по­ступления, у пяти операция выполнена через 6 часов динамического наблюдения, двум пациентам выпол­нена диагностическая лапароскопия с последующей конверсией. Всем больным выполнена лапаротомия доступом Волковича — Дьяконова в правой подвздош­ной области. Ретроспективный анализ протоколов опе­рации показал, что во всех случаях аденокарциномы имелся инфильтративно-слипчивый процесс в илеоце­кальной области с вовлечением в инфильтрат купола слепой кишки, стенки подвздошной кишки и ее бры­жейки, пряди большого сальника и париетальной брю­шины; при разделении инфильтрата локальный сероз­ный или гнойный выпот с колибациллярным запахом, изменения червеобразного отростка описаны как выра­женные деструктивные с некрозом стенки дистальных отделов, размеры отростка (6-9)x(1-1,5) см. В случаях карциноидной опухоли в брюшной полости не описы­вается слипчивый процесс, выпот серозный скудный, отростки были выделены без существенных техниче­ских трудностей, морфологические изменения аппен­дикса описаны как флегмонозные с утолщением стенок и размерами (8-12)x(1,5-2) см; с единственным случаем полного расплавления дистальных отделов с сохране­нием основания отростка 1x0,5 см и формированием периаппендикулярного абсцесса; явления тифлита (ин­фильтрация основания отростка и прилежащей к нему части купола слепой кишки) описаны в двух случаях. При муцинозном изменении червеобразный отросток имел характерные особенности, позволившие интра- операционно установить клинический диагноз: отро­сток 13x3см, тонкостенный, серозная оболочка бле­стящая, умеренно инъецирована сосудами, основание отростка до 0,5 см не изменено, в просвете густая сли­зистая масса желто-зеленого цвета, выпота в брюшной полости не было. Всем пациентам выполнена стандарт­ная антеградная аппендэктомия, санация и дренирова­ние брюшной полости в 5 случаях локального гнойного экссудата.

Послеоперационное течение характеризовалось раз­личными особенностями в зависимости от характера заболевания. В случае мукоцеле и 4 случаях карциноида без дренирования брюшной полости раны зажили пер­вичным натяжением, средний срок пребывания в ста­ционаре составил 8,8 дня. В одном случае у 80-летнего пациента с периаппендикулярным абсцессом в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления па­реза кишечника, серозно-гнойное отделяемое по дре­нажам, имелся эпизод задержки мочеиспускания (со­путствующая урологическая патология — гиперплазия предстательной железы), что купировалось медикамен­тозной симптоматической терапией и удлинило сроки лечения до 25 дней. В одном случае послеоперационный период сопровождался гнойным отделяемым по дрена­жам, что привело к задержке сроков лечения до 20 дней. В остальных случаях дренирования брюшной полости послеоперационный период протекал без особенно­стей, дренажи поэтапно удалены к 8 суткам, средние сроки лечения составили 12,4 дня.

Гистологические исследования червеобразных отрост­ков проведены у всех пациентов: аденокарциномы в 2 случаях умеренно-дифференцированные и один слу­чай высокодифференцированная (рис. 1); мукоцеле — атрофия слизистой, склероз подслизистой оболочки и межмышечной стромы, просвет расширен и заполнен слизью (рис. 2); карциноиды отростка — в 4 случаях карциноид на фоне острого аппендицита с прорастанием всей толщины стенки с изъязвлением и мультицентрическим ростом (рис. 3), в двух случаях на фоне флегмо­нозного аппендицита в лимфоузле брыжейки метастазы злокачественной карциноидной опухоли.

 

Рисунок 1. Микропрепарат умеренно дифференцированной аденокарциномы червеобразного от­ростка у пациента 64 лет (окраска гематоксилин-эозин, ув. х100)

Figure 1. Microslide of the appendix moderately differentiated adenocarcinoma in a 64-year-old patient (hematoxylin-eosin stain, magn. х100)

 

 

Рисунок 2. Микропрепарат муцинозной опухоли червеобразного отростка у пациентки 67 лет, (окраска гематоксилин-эозин, ув. х100)

Figure 2. Microslide of the appendix mucinous tumour in a 67-year-old patient (hematoxylin-eosin stain, magn. х100)

 

 

Рисунок 3. Микропрепарат карциноидной опухоли червеобразного отростка у пациента 38 лет, (окраска гематоксилин-эозин, ув. х100)

Figure 3. Microslide of the appendix carcinoid tumour in a 38-year-old patient (hematoxylin-eosin stain, magn. х100)

 

Все пациенты выписаны с рекомендациями консульта­ции онколога РОД, оформлены извещения о первично выявленном онкологическом заболевании.

Обсуждение

В результате проведенного ретроспективного анализа случаев опухолевых заболеваний червеобразного от­ростка выявлено, что карциноидные опухоли при низ­кой активности нейроэндокринной секреции не имеют специфической клинической картины и проявляются при прогрессирующем росте опухоли у молодых па­циентов средней возрастной группы [2, 3]. Макроско­пически данный вид опухоли может быть представ­лен плотными образованиями белесовато-серого или желтоватого цвета без четких границ, утолщением и не типичным увеличением в размерах отростка, ха­рактерна дистальная локализация опухоли [13, 14]. У пациентов старшей возрастной группы на фоне сни­жения общего количества случаев острого аппендицита возрастает вероятность аденокарциномы аппендикса, клиническая картина проявляется при некрозе опухо­ли и развитии гнойных осложнений [4, 5]. Как правило, пациенты поступают в общехирургический стационар с клиникой острого аппендицита, во время операции выявляются выраженные воспалительные и деструктив­ные изменения червеобразного отростка даже при на­личии опухоли или метастаза опухоли в лимфатических узлах брыжейки, что подтверждается многочисленными сообщениями в отечественных и иностранных науч­ных источниках [1, 4, 7, 9, 11, 12]. Это связано в первую очередь с отсутствием специфической клинической картины и низкой эффективностью рутинных лабора­торно-инструментальных методов исследования в дан­ной группе заболеваний. Редкость данной патологии не позволяет разработать четкие критерии и алгоритмы диагностики, что приводит к диагностическим ошибкам, верификация диагноза становится возможной только после морфологического исследования удаленного ор­гана. Необходимо обязательное направление пациентов с данной патологией в специализированное онкологиче­ское учреждение с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Заключение

Таким образом, проведенный анализ случаев показал, что даже в условиях полноценного обследования паци­ентов сохраняются трудности диагностики опухолевых заболеваний червеобразных отростков при оказании экстренной хирургической помощи.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Asare E.A., Compton C.C., Hanna N.N., Kosinski L.A., Washington M.K., Kakar S., et al. The impact of stage, grade, and mucinous histology on the efficacy of systemic chemotherapy in adenocarcinomas of the appendix: analysis of the National Cancer Data Base. Cancer. 2016;15;122(2):213-21. DOI: 10.1002/cncr.29744

2. Shaib WL., Assi R., Shamseddine A., Alese O.B., Staley C., Memis B., et al. Appendiceal mucinous neoplasms: diagnosis and management. Oncologist. 2017;22(9):1107-16. DOI: 10.1634/theoncologist.2017-0081

3. §enol K., Ferhatoglu M.F., Tihan D. Clinicopathologic and prognostic features in appendiceal malignancies: tumor invasiveness matters. Turk J Surg. 2019;35(4):245-51. DOI: 10.5152/turkjsurg.2018.4104

4. Abramyan S., Almadani M.W, Sirsi S., Xiao P.Q., Asarian A.P. Perforation of appendiceal adenocarcinoma ex goblet cell carcinoid: a rare case. J Surg Case Rep. 2018;19;2018(9):rjy242. DOI: 10.1093/jscr/rjy242

5. Kijima T., Hayashi H., Chijimatsu H., Yoshimoto Y., Morita K., Sakata K., et al. A case report of appendiceal cancer complicated appendicitis treated with single-incision laparoscopic ileocecal resection. Gan To Kagaku Ryoho. 2018;45(4):652-4. PMID: 29650824

6. Герасимов В.Н., Карпова А.М., Абузова Я.С., Скрипина М.С., Слесарева Е.В. Первичный рак червеобразного отростка. Ульяновский медико-биологический журнал. 2019;(2):89-94. DOI: 10.34014/2227-1848-2019-2-89-94

7. Сташук ГА., Дуброва С.Э., Смирнова Д.Я. Рак червеобразного отростка. Дифференциальный диагноз на примере разбора клинического наблюдения. Альманах клинической медицины. 2019;47(8):733-9. DOI: 10.18786/2072-0505-2019-47-070

8. Аминова ГГ. Структура и цитоархитектоника лимфоидной ткани аппендикса у человека в пожилом и старческом возрасте. Успехи геронтологии. 2018;31(2):273-9.

9. Юдин А.Л., Щетинин Р.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А. Мукоцеле червеобразного отростка. Медицинская визуализация. 2015;(4):68-78.

10. Sharma E., Gokani S.A., Neville J., Sinha A., Agarwal T. Mucinous appendiceal adenocarcinomas: a diagnostic challenge. J Surg Case Rep. 2020;2020(1):rjz355. DOI: 10.1093/jscr/rjz355

11. Bartlett D.J., Thacker P.G. Jr, Grotz T.E., Graham R.P., Fletcher J.G., VanBuren W.M., et al. Mucinous appendiceal neoplasms: classification, imaging, and HIPEC. Abdom Radiol (NY). 2019;44(5):1686-702. DOI: 10.1007/s00261-018-01888-y

12. Белобородов В.А., Пинский С.Б., Батороев Ю.К., Дворничен-ко В.В., Маточкин В.В. Редкие наблюдения нейроэндокринной опухоли червеобразного отростка. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015;134(3):126—9.

13. Rymer B., Forsythe R.O., Husada G. Mucocoele and mucinous tumours of the appendix: A review of the literature. Int J Surg. 2015;18:132-5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.04.052

14. Huang Y., Alzahrani N.A., Fisher O.M., Chua T.C., Kozman M.A., Liauw W, et al. Intraoperative macroscopic tumour consistency is associated with overall survival after cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy for appendiceal adenocarcinoma with peritoneal metastases: A retrospective observational study. Am J Surg. 2019;217(4):704-12. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.12.037

15. Жарко С.В., Аль Канани Э.С., Ярош А.А., Карпачев А.В., Ярош А.Л., Климченко А.С. и др. Муцинозная цистаденома червеобразного отростка как причина псевдомиксомы брюшины (клинический случай). Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2019;42(1):126-32. DOI: 10.18413/2075-4728-2019-42-1-126-132

16. Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Петров Л.О., Троицкий А.А., Хороненко В.Э. и др. Циторедуктивные операции при муцинозной аденокарциноме аппендикса. Онкология. Журнал им. П.А Герцена. 2016;5(6):21-5. DOI: 10.17116/onkolog20165621-25


Об авторах

А. В. Мельникова
Городская клиническая больница № 8
Россия

Мельникова Арина Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-хирург.

450038, Уфа, ул. 40 лет Октября, 1



А. И. Сендик
Городская клиническая больница № 8
Россия

Сендик Александр Иванович — заместитель главного врача по лечебной части.

450038, Уфа, ул. 40 лет Октября, 1



А. Г. Хасанов
Городская клиническая больница № 8; Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Хасанов Анвар Гиниятович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней.

450038, Уфа, ул. 40 лет Октября, 1; 450008, Уфа, ул. Ленина, 3, , тел.: 8-917-4312417



Для цитирования:


Мельникова А.В., Сендик А.И., Хасанов А.Г. Опухоли червеобразного отростка в экстренной абдоминальной хирургии. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):16-21. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-16-21

For citation:


Melnikova A.V., Sendik A.I., Hasanov A.G. Appendix Tumours in Emergency Abdominal Surgery. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):16-21. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-16-21

Просмотров: 211


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)