Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Наш опыт трансаортального доступа при двухклапанном протезировании

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-281-286

Полный текст:

Аннотация

Введение. К сочетанным клапанным поражениям относятся поражения более чем одного клапана, что, в свою очередь, может затруднить правильную оценку степени тяжести состояния каждого клапана. Целью исследования стала оценка  непосредственных результатов трансаортального протезирования митрального клапана (ТАПМК) при двухклапанном протезировании.

Материал и методы. На ретроспективное исследование были отобраны 19 пациентов, которым было выполнено ТАПМК при двухклапанном протезировании. Средний возраст больных составил 58,0 ± 8,6 года. Мужчин было 10. Сахарный диабет в анамнезе диагностирован у 3 пациентов, фибрилляция предсердий зарегистрирована у 14, ишемическая болезнь сердца — у 2, хроническая обструктивная болезнь легких — у 2, инсульт в анамнезе — у 1 пациента, хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA — у 19 больных. Инфекционный эндокардит в качестве этиологии порока  обнаружен у 4 больных. Двое больных ранее оперированы на сердце. Эхокардиографические параметры: средняя фракция выброса левого желудочка  составила 55,0 ± 7,3 %, среднее давление в легочной артерии — 47,0 ± 13,7 мм рт. ст., медиана диаметра фиброзного кольца аортального клапана — 23 (21–25) мм.

Результаты и обсуждение. В 12 случаях были имплантированы механические  протезы. Медиана времени операции составила 160 (150–185) мин, среднее время  ишемии миокарда (ИМ) — 67,0 ± 9,7 мин, время искусственного кровообращения (ИК) — 87,0 ± 12,5 мин. Рестернотомия по поводу кровотечения выполнялась двум больным, медиана послеоперационной кровопотери составила 300 (212–587) мл. Делирий в раннем послеоперационном периоде развился у 4, острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа, отмечалась у 1 больного. Инсульт, периоперационное повреждение миокарда и нарушение проводимости, потребовавшее имплантации электрокардиостимулятора, не отмечены в послеоперационном периоде. Медиана времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 9,5 (6–15) часа, ИВЛ ≥24 часов — у 2. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент.

Заключение. ТАПМК при двухклапанном протезировании — безопасная методика с коротким временем ИК, ИМ и длительности операции, которая может быть рекомендована к применению у пациентов с широким фиброзным кольцом АК. 

Для цитирования:


Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Зеньков А.А., Тарасов Д.Г. Наш опыт трансаортального доступа при двухклапанном протезировании. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):281-286. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-281-286

For citation:


Chernov I.I., Enginoev S.T., Kondratiev D.A., Ziankou A.A., Tarasov D.G. Original Experience of Transaortic Approach in Bivalve Replacement. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):281-286. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-281-286

Введение

К сочетанным клапанным поражениям относятся по­ражения более чем одного клапана, что, в свою очередь, может затруднить правильную оценку степени тяже­сти состояния каждого клапана. Показания к операции при сочетанных поражениях аортального и митрально­го клапанов сердца более подробно расписаны в соот­ветствующих рекомендациях [1][2]. Чаще всего доступ к митральному клапану (МК) осуществляется через ле­вое предсердие (ЛП) в области межпредсердной бороз­ды [3]. Классический биатриальный доступ, описанный Dubost [4], позволяет хорошо визуализировать как МК, так и трикуспидальный клапаны. Еще реже применяет­ся доступ к МК через крышу ЛП, описанный Guiraudon [5]. Трансаортальное протезирование митрального клапана (ТАПМК) впервые было описано Carmichael и его коллегами в 1983 году [6]. Несмотря на теорети­ческие преимущества этого подхода, с тех пор в лите­ратуре было зарегистрировано лишь небольшое ко­личество случаев ТАПМК, а конкретные технические аспекты имплантации не детализированы [7][8][9], также была описана упрощенная методика пластики митраль­ного клапана (МК) «край-в-край» через аорту [10], тем не менее ТАПМК остается недостаточно используемым и редко описываемым методом.

Цель исследования: оценить непосредственные ре­зультаты трансаортального протезирования митраль­ного клапана (ТАПМК) при двухклапанном протези­ровании.

Материалы и методы

С апреля 2009 по сентябрь 2019 г. в нашей клинике вы­полнено 53 ТАПМК. В ретроспективное исследование были отобраны 19 пациентов, которым было выполне­но двухклапанное протезирование аортального и ми­трального клапанов сердца трансаортальным доступом. Средний возраст больных составил 58,0 ± 8,6 года. Мужчин было 10. Сахарный диабет (СД) в анамнезе диагностирован у 3 пациентов, фибрилляция предсер­дий (ФП) зарегистрирована у 14, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 2, хроническая обструктивная болезнь легких — у 2, инсульт в анамнезе — у 1 пациента, у всех больных хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA. Инфекционный эндокардит в качестве этиологии порока обнаружен у 4. Двое больных ранее оперированы на сердце. Эхокардиографические параме­тры: средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 55,0 ± 7,3 %, медиана конечно-диастоли­ческого объема левого желудочка (КДО ЛЖ) — 150 (92­193) мл, медиана конечно-систолического объема ЛЖ (КСО ЛЖ) — 63 (39-91) мл, среднее давление в легочной артерии — 47,0 ± 13,7 мм рт. ст., медиана диаметра фи­брозного кольца аортального клапана (АК) — 23 (21­25) мм (данные представлены в таблицах 1 и 2).

Таблица 1. Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов
Table 1. Demographic and preoperative clinical patient profiles


Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИЭ — инфекционный эндокардит, ППТ — площадь поверхности тела, СД — сахарный диабет, ФП — фибрилляция предсердий, ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Note: ИБС — ischemic heart disease, ИЭ — infective endocarditis, ППТ — body surface area, СД — diabetes mellitus, ФП — atrial fibrillation, ХРБС — chronic rheumatic heart disease, ХОБЛ — chronic obstructive pulmonary disease, ХСН — chronic heart failure

Таблица 2. Основные дооперационные эхокардиографические показатели
Table 2. Main preoperative echocardiography values


Примечание: АС — аортальный стеноз, АН — аортальная недостаточность, МС — митральный стеноз, МН — митральная недостаточность, ФК АК — фиброзное кольцо аортального клапана, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка.
Note: АС — aortic stenosis, АН — aortic regurgitation, МС — mitral stenosis, МН — mitral regurgitation, ФК АК — annulus of the aortic valve, ФВ ЛЖ — left ventricular ejection fraction, СДЛА — systolic pressure in the pulmonary artery, КДО ЛЖ — end-diastolic volume of the left ventricle, КСО ЛЖ — end-systolic volume of the left ventricle.

Критерии включения:

  • ТАПМК при двухклапанном протезировании АК и МК,
  • пациенты старше 18 лет.

Критерии исключения:

  • гемодинамически значимое поражение коронарных артерий,
  • поражение других клапанов (кроме АК и МК) и аор­ты, требующее вмешательств,
  • процедура «Maze».

Хирургическая техника

Вводный наркоз и поддержание анестезии не отлича­лись от стандартных операций на сердце. Всем паци­ентам до начала разреза и после завершения операции выполнялась интраоперационная чреспищеводная эхо­кардиография (ЧПЭ). Операции выполнялись в услови­ях ИК с нормотермической перфузией и фармакохоло­довой кардиоплегией раствором «Кустодиол». Аппарат ИК в основном подключался по схеме «аорта — полые вены», при повторных вмешательствах по схеме — «аорта — правое предсердие». После аортотомии створ­ки АК иссекались и при необходимости выполнялась декальцинация. Через фиброзное кольцо АК осущест­влялась ревизия МК, как правило, створки были изме­нены, что требовало иссечения створок. После резекции

МК определяли размер протеза стандартным способом при помощи «сайзеров». В отличие от стандартного ме­тода имплантации протеза отдельными П-образными швами, при ТАПМК применяли методику импланта­ции протеза непрерывным швом. После имплантации протеза в митральную позицию выполняли имплан­тацию протеза в аортальную позицию отдельными П-образными или непрерывными швами.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип рас­пределения с помощью критерия Шапиро — Уилка, гра­фически — с помощью квантильных диаграмм, а так­же показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения (стандартного отклонения); в случае отличного от нормального рас­пределения — в виде медианы (интерквартильный раз­мах 25-й и 75-й процентили).

Результаты

В 12 случаях были имплантированы механические протезы. Медиана времени операции составила 160 (150-185) мин, среднее время ишемии миокарда (ИМ) — 67,0 ± 9,7 мин, время искусственного кровоо­бращения — 87,0 ± 12,5 мин. Рестернотомия по пово­ду кровотечения выполнялась двум больным, медиана послеоперационной кровопотери составила 300 (212­587) мл. Делирий в раннем послеоперационном периоде развился у 4, острая почечная недостаточность (ОПН), потребовавшая гемодиализа, отмечалась у 1 пациента. Такие осложнения, как инсульт, периоперационное по­вреждение миокарда и нарушение проводимости, по­требовавшее имплантации ЭКС, не отмечены в периоперационном периоде. Медиана времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 9,5 (6-15) часа, ИВЛ >24 часов — у 2 (10,5 %) больных. В раннем послео­перационном периоде умер один пациент. Данные пред­ставлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Интраоперационные показатели
Table 3. Intraoperative values


Примечание: ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда.
Note: ИК — artificial blood circulation, ИМ — myocardial ischemia.

Таблица 4. Ранние послеоперационные показатели и осложнения
Table 4. Early postoperative values and complications


Примечание: ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ОПН — острая почечная недостаточность, ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Note: ВАБК — intra-aortic balloon counterpulsation, ИВЛ — artificial ventilation of the lungs, ОПН — acute renal failure, ЭКС — pacemaker, ЭКМО — extracorporeal membrane oxygenation.

Обсуждение

На сегодня медиана госпитальной летальности после двухклапанного протезирования АК и МК составля­ет 9 % [11]. H. Okuyama и соавт. сравнили обычный доступ с расширением корня аорты по Manouguian при двухклапанном протезировании АК и МК: автора­ми было показано, что процедура Manouguian не уве­личивала госпитальную и среднесрочную летальность, поскольку выживаемость через 8 лет составила 83 % в группе Manouguian и 84 % в контрольной группе (р = 0,82), а частота отсутствия событий через 8 лет составила 79 % в группе Manouguian и 84 % в кон­трольной группе (р = 0,6) [12]. ТАПМК во время про­тезирования АК впервые описано Carmichael и его кол­легами в 1983 году [6]. Этот доступ был первоначально применен для больных с ИЭ аортального и митраль­ного клапанов. В нашем исследовании в качестве эти­ологии ИЭ диагностирован у 4 больных. Имеются ра­боты применения такого доступа при пластических операциях на МК [13][14][15][16], при декальцификации МК во время протезирования АК через мини-доступ [17], при миоэктомии и пластике МК по Альфиери у боль­ных с ГКМП и SAM-синдроме [18]. Несмотря на теоре­тические преимущества такого доступа, в литературе имеется очень ограниченное количество случаев при­менения этого доступа при ТАПМК [7][8][9][19]. Wen-Jian Jiang и соавт. [20] сравнили трансаортальный и транс­септальный доступы при хирургии МК у больных с митральной регургитацией и аневризмой восходящей аорты, в результате сравнения выяснено, что время ИК и ИМ были статистически значимо меньше в группе с трансаортальным доступом.

Трансаортальный доступ при протезировании МК имеет ряд потенциальных преимуществ по сравнению с традиционными межпредсердными доступами. Во-первых, использование одного только трансаортально­го доступа при ТАПМК устраняет необходимость в до­полнительных доступах, что, в свою очередь, сокращает время ИК и ИМ. Время ИК и ИМ является факторами, увеличивающими госпитальную летальность [21][22] риск развития ОПН [23][24]. Длительность ИК > 180 мин была статистическим значимым фактором для про­гнозирования летальности, послеоперационных ос­ложнений, длительности пребывания в реанимации и искусственной вентиляции легких [25]. Среднее время ИК и ИМ в нашем исследовании составило 87,0 ± 12,5 и 67,0 ± 9,7 мин соответственно. При ревизии МК через трансаортальный доступ отсутствует избыточная ретракция ЛП, что уменьшает риск повреждения стенок предсердия. Кроме того, отсутствуют дополнительные линии шва, что также снижает риск послеоперацион­ного кровотечения. В нашем исследовании медиана послеоперационной кровопотери составила 300 (213­587) мл. Доступ имеет определенную привлекательность для пациентов, которым хирургическое вмешательство выполняется через мини-доступ [10][26], и при повтор­ных вмешательствах, поскольку устраняется необходи­мость полного кардиолиза правого предсердия.

Заключение

Трансаортальное протезирование митрального клапа­на при двухклапанном протезировании — безопасная методика с коротким временем ИК, ИМ и длительности операции, которая может быть рекомендована к приме­нению у пациентов с широким фиброзным кольцом АК.

Список литературы

1. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., Hamm C., Holm P.J., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739–91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391

2. Writing Committee Members, Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Gentile F., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020:S0735-1097(20)37902-X. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.11.035

3. Sondergaard T., Gotzsche H., Ottosen P., Schultz J. Surgical closure of interatrial septal defects by circumclusion. Acta Chir Scand. 1955;109:188–96. PMID: 13248393

4. Dubost C., Guilmet D., de Parades B., Pedeferri G. New technic of opening of the left auricle in open-heart surgery: the transseptal biauricular approach. Presse Med. 1966;74:1607–8. PMID: 5932446

5. Guiraudon G.M., Ofiesh J.G., Kaushik R. Extended vertical transatrial septal approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1991;52:1058–62. DOI: 10.1016/0003-4975(91)91281-y

6. Carmichael M.J., Cooley D.A., Favor A.S. Aortic and mitral valve replacement through a single transverse aortotomy: a useful approach in difficult mitral valve exposure. Tex Heart Inst J. 1983;10:415–9. PMID: 15226977

7. Crawford E.S., Coselli J.S. Marfan’s syndrome: combined composite valve graft replacement of the aortic root and transaortic mitral valve replacement. Ann Thorac Surg. 1988;45:296–302. DOI: 10.1016/s0003-4975 (10) 62466-6

8. Najafi H., Hemp J.R. Mitral valve replacement through the aortic root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:1334–6. DOI: 10.1016/S0022-5223(94)70055-9

9. Abraham S., Joshi R., Kumar A.S. Transaortic double valve replacement with total chordal preservation. Tex Heart Inst J. 2002;29:133–5. PMID: 12075872

10. Santana O., Lamelas J. Minimally invasive transaortic mitral valve repair during aortic valve replacement. Tex Heart Inst J. 2011;38:298–300. PMID: 21720478

11. Writing Committee Members, Otto C.M., Nishimura R.A.,

12. Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Gentile F., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020;S0735-1097(20)37796-2. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.11.018.

13. Okuyama H., Hashimoto K., Kurosawa H., Tanaka K., Sakamoto Y., Shiratori K. Midterm results of Manouguian double valve replacement: Comparison with standard double valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:869–74. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2004.10.026

14. Mihos C.G., Larrauri-Reyes M., Hung J., Santana O. Transaortic edge-to-edge repair for functional mitral regurgitation during aortic valve replacement: A 13-year experience. Innovations (Phila). 2016;11(6):425–9. DOI: 10.1097/IMI.0000000000000306

15. Çiloğlu U., Aldağ M., Albeyoğlu Ş., Kutlu H., Karakaya C. Transaortic repair of concomitant mitral insufficiency in patients with critical aortic stenosis undergoing aortic valvular replacement. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2019;27:9–14. DOI: 10.5606/tgkdc.dergisi.2019.16105

16. Santana O., Panchamukhi K.B., Grana R., Traad E.A. Transaortic repair of the mitral valve in patients undergoing aortic valve replacement. Heart Surg Forum. 2009;12:E320–3. DOI: 10.1532/HSF98.20091056

17. Mihos C.G., Xydas S., Nappi F., Santana O. Transaortic alfieri repair for secondary mitral regurgitation: effective and underused. Ann Thorac Surg. 2018;106:1264. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.04.077

18. Totsugawa T., Sakaguchi T., Hiraoka A., Matsushita H., Hirai Y., Yoshitaka H. Minimally invasive transaortic mitral decalcification during aortic valve replacement. Innovations (Phila). 2015;10:288–90. DOI: 10.1097/IMI.0000000000000174

19. Shah A.A., Glower D.D., Gaca J.G. Trans-aortic Alfieri stitch at the time of septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Card Surg. 2016;31:503–6. DOI: 10.1111/jocs.12804

20. Салагаев Г.И., Лысенко А.В., Леднев П.В., Белов Ю.В. Трансаортальное протезирование митрального клапана у больного с сочетанным клапанным поражением. Хирургия. 2018;(5):106–7. DOI: 10.17116/hirurgia20185106-107

21. Jiang W.J., Ma W.G., Wang X.L., Liu Y.Y., Zhu J.M., Sun L.Z., et al. Surgery for mitral regurgitation in patients with aortic root aneurysm: Transaortic or transseptal approach? Int J Cardiol. 2016;223:1059–65. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.08.258

22. Kumar A., Anstey C., Tesar P., Shekar K. Risk factors for mortality in patients undergoing cardiothoracic surgery for infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2019;108:1101–6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.05.029

23. Al-Sarraf N., Thalib L., Hughes A., Houlihan M., Tolan M., Young V., et al. Cross-clamp time is an independent predictor of mortality and morbidity in low- and high-risk cardiac patients. Int J Surg. 2011;9:104–9. DOI: 10.1016/j.ijsu.2010.10.007

24. Taniguchi F.P., De Souza A.R., Martins A.S. Cardiopulmonary bypass time as a risk factor for acute renal failure. Braz J Cardiovasc Surg. 2007;22:201–5. DOI: 10.1590/S0102-76382007000200008

25. Axtell A.L., Fiedler A.G., Melnitchouk S., D’Alessandro D.A., Villavicencio M.A., Jassar A.S., et al. Correlation of cardiopulmonary bypass duration with acute renal failure after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019:S0022-5223(19)30286-7. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.01.072

26. Madhavan S., Chan S.-P., Tan W.-C., Eng J., Li B., Luo H.-D., et al. Cardiopulmonary bypass time: every minute counts. J Cardiovasc Surg (Torino). 2018;59:274–81. DOI: 10.23736/S0021-9509.17.09864-0

27. Чернов И.И., Макеев С.А., Козьмин Д.Ю., Тарасов Д.Г. Коррекция многоклапанных пороков сердца из мини-доступа. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2018;6(1):21–6.


Об авторах

И. И. Чернов
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
Россия

к.м.н., зам. главного врача по хирургии

 Астрахань



С. Т. Энгиноев
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Астраханский государственный медицинский университет
Россия

кардиохирургическое отделение № 3, консультативно-диагностическое отделение, кафедра сердечно-сосудистой хирургии факультета последипломного образования

 Астрахань



Д. А. Кондратьев
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
Россия

кардиохирургическое отделение № 1

 Астрахань



А. А. Зеньков
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
Россия

д.м.н.

 Астрахань



Д. Г. Тарасов
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Россия,
Россия

к.м.н., главный врач

Астрахань



Для цитирования:


Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Зеньков А.А., Тарасов Д.Г. Наш опыт трансаортального доступа при двухклапанном протезировании. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):281-286. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-281-286

For citation:


Chernov I.I., Enginoev S.T., Kondratiev D.A., Ziankou A.A., Tarasov D.G. Original Experience of Transaortic Approach in Bivalve Replacement. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):281-286. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-281-286

Просмотров: 43


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)